1、脑血管痉挛脑血管痉挛的的预防和治疗预防和治疗杨志刚杨志刚长海医院临床神经医学中心长海医院临床神经医学中心全军脑血管病研究所全军脑血管病研究所上海市血管病临床中心上海市血管病临床中心概念：概念：自发性蛛血后影像学可见的血管异常缩窄开始自4-10天，高峰第7天，约3周后缓解概念：概念：迟发性缺血性神经功能缺失迟发性缺血性神经功能缺失/迟迟发性脑缺血发性脑缺血 DIND/DCIDIND/DCI 症状性血管痉挛症状性血管痉挛导致动脉瘤性导致动脉瘤性SAHSAH住院患者死亡和残疾住院患者死亡和残疾 的最主要因素（的最主要因素（15%15%的死亡或卒中）的死亡或卒中）特点：特点：发生率高 造影所见 307
2、0%，症状性2033%机制不明：级联反应，内皮功能 各级别血管 狭窄程度症状 远端循环、侧支 循环、基因 平滑肌细胞的收缩平滑肌细胞的收缩 血小板聚集，血栓形成，远端血管栓塞血小板聚集，血栓形成，远端血管栓塞 炎症细胞浸润，肌纤维坏死断裂，内膜肿炎症细胞浸润，肌纤维坏死断裂，内膜肿胀，长期的有平滑肌细胞和内膜增生胀，长期的有平滑肌细胞和内膜增生 不仅影响不仅影响williswillis环大血管，小血管和微循环环大血管，小血管和微循环障碍引起重视障碍引起重视SAHSAH的出血量：的出血量：FisherFisher分级分级病情：病情：Hunt&HessHunt&Hess分级分级年龄大年龄大?吸烟吸
3、烟既往高血压病史既往高血压病史大血管周围血凝块大血管周围血凝块Hunt-Hess分级分级DIND(%)1222333524535747 7个报道，迟发性神经功能损害个报道，迟发性神经功能损害clipcoilNumber33042359DIND1021 547Percent 30.9 23.2ISAT clipped 1008 DCI 276 coiled 1095DCI 235Clip 27.6%(24.9-30.5)Coil 21.6%(19.2-24.2)钙离子内流学说钙离子通道阻断剂钙离子内流学说钙离子通道阻断剂NONO内皮素内皮素 endothelin-1endothelin-1Cla
4、zosentanClazosentanRhoRho激酶法舒地尔激酶法舒地尔炎症炎症Cortical spreading depressionCortical spreading depression凋亡凋亡Cortical spreading depression中重度血管痉挛预测DIND的阳性准确率只有30-50，未知的原因？PET,SPECT提示微血管痉挛神经元和胶质细胞去极化播散造成皮层软膜微循环障碍，造成缺血监测皮层电极支持以上理论 非定位性表现非定位性表现头痛意识和定向障碍假性脑膜炎发热，呼吸急促 定位性表现定位性表现ACA综合征：握持/吸允，尿失禁，精神障碍MCA综合征 实验室检查
5、异常：实验室检查异常：血象升高、C反应蛋白、迟发性神经功能损害（迟发性神经功能损害（4-214-21天）天）TCD/CTA/MRA/DSA/TCD/CTA/MRA/DSA/脑血流灌注检查有脑血流灌注检查有血管痉挛的直接或间接征象（动态检查）血管痉挛的直接或间接征象（动态检查）排除其他原因：排除其他原因：脑积水、再出血、脑梗、脑水肿水、电解质紊乱 缺氧，循环障碍、贫血颅内感染，脓毒血症癫痫诊断血管痉挛的敏感性诊断血管痉挛的敏感性80-99%80-99%，特，特异性异性93%-100%93%-100%CTPCTP的表现早于梗死的表现早于梗死3 3天左右天左右CTACTA结合结合MTTMTT大于大于
6、6.36.3秒可诊断秒可诊断CVSCVS局部局部CBF 39.3/100ml/minCBF 39.3/100ml/min提示需提示需要介入治疗要介入治疗局限性：金属伪影，全脑覆盖局限性：金属伪影，全脑覆盖 MCAMCA平均流速高于平均流速高于200cm/s200cm/s高度提示严重血管痉高度提示严重血管痉挛，挛，100cm/s6 ratio,6高度怀疑高度怀疑CVSCVS，3140cm/秒or增加50cm/秒/天）CT显示缺血性梗死3H治疗治疗禁忌症禁忌症：心衰、瓣膜病、症状性冠心病、心律失常、主动脉瘤目标值目标值：MAP105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI4l/min/m
7、2,ITBVI900-1000mlm23H治疗治疗CVS症状体征无改善症状体征无改善/恶化恶化加强血管内治疗血管造影血管造影确认CVS血管内治疗血管内治疗（球囊成型术、法舒地尔灌注）血管内治疗后，CVS复发血管内治疗禁忌血管内治疗禁忌动脉瘤出血处理不彻底、脑水肿、脑梗死血管内治疗无效低温和/或巴比妥 球囊扩张血管成形：近端大血管球囊扩张血管成形：近端大血管 动脉灌注药物：远端血管动脉灌注药物：远端血管动脉灌注法舒地尔（60-90mg/一侧，30-45min）动脉灌注钙离子拮抗剂 尼卡地平:(0.5-1mg/min,3-5mg后造影)异搏定:(8mg/血管)尼莫地平：3mg/血管，1mg/10-
8、15min动脉灌注罂粟碱(基本弃用)SAHSAH患者常规使用的患者常规使用的“标准标准”药物药物 Ia Ia 早期、足量、全程早期、足量、全程 未见痉挛血管的扩张，作用来源于未见痉挛血管的扩张，作用来源于“神经保护神经保护”8 8项随机对照研究显示有效，减少残疾率，死亡率项随机对照研究显示有效，减少残疾率，死亡率 以上的研究多数为口服，可能存在途径和剂量因以上的研究多数为口服，可能存在途径和剂量因素素 大剂量使用后的低血压副作用有待研究大剂量使用后的低血压副作用有待研究(所有血管扩张剂均面临的难题所有血管扩张剂均面临的难题)SAH,M35,2 episode of SAH,day 5,SAH,
9、M35,2 episode of SAH,day 5,FasudilFasudil 60 mg 60 mg in 30 minin 30 min SAH,F53,SAH,day 15,Fasudil 60 mg in 30 minSAH,F53,SAH,day 15,Fasudil 60 mg in 30 minDay 15 after SAHDay 32M FUDay 0 ZubkovZubkov等采用球囊导管扩张，扩张后血管痉等采用球囊导管扩张，扩张后血管痉挛不复发，挛不复发，19841984年年 没有临床随机对照研究的支持没有临床随机对照研究的支持 平均平均62%62%（31-80%31
10、-80%）的患者改善）的患者改善 预防性使用？预防性使用？副作用是血管破裂或夹层，约副作用是血管破裂或夹层，约5%5%HyperglideHyperglide,HyperformHyperform,Gateway,Gateway50y-female,recurrent SAH within 2 weeks 21y-male 2007-1-42007-1-102007-1-172007-1-102007-1-177m FU 影响影响SAHSAH患者预后的重要因素患者预后的重要因素 治疗上花费巨大人力物力，多数效果不佳治疗上花费巨大人力物力，多数效果不佳 临床研究困难，特别是诊断不精确临床研究困难
11、，特别是诊断不精确 动物试验花费大，模型不理想，动物试验花费大，模型不理想，“科学性科学性”较差较差 迟发性损害的微循环或其他机制是目前研究热点迟发性损害的微循环或其他机制是目前研究热点 颅内压及初始缺血扮演的角色不明颅内压及初始缺血扮演的角色不明 国内对血管痉挛介入治疗重视不够国内对血管痉挛介入治疗重视不够 所有aSAH的病人都应给予口服尼莫地平治疗。（;A）建议维持血容量和正常的循环血量以预防DCI的发生。（;B）【修定的推荐】无DSA显示CVS前，不建议预防性高血容量治疗和球囊成形术。（;B）【新推荐】应用经颅多普勒检测脑血管痉挛的进展是有效的。（a;B）【新推荐】CT灌注成像或磁共振是非常有用的，提示可能出现脑缺血部位。（a;B）【新推荐】对于出现DCI的病人，除非其血压高于基线或伴有心脏方面的禁忌，建议升血压治疗。（;B）【修定的推荐】对于症状性的脑血管痉挛，特别是那些对升血压治疗无快速反应的病人，脑血管成形术和/或选择性的经动脉应用扩血管药物治疗是合理的。（a;B）【修定的推荐】谢谢 谢谢
