1、LOGO北京军区总医院北京军区总医院 李俊峡李俊峡LOGO心衰的流行病学心衰的流行病学心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者抗凝的循证学依据心衰患者抗凝的循证学依据指南建议指南建议心衰患者抗凝选择心衰患者抗凝选择LOGO已成为已成为2121世纪最重要的疾病世纪最重要的疾病LOGO 虽然近年来心衰治疗领域有较大进步虽然近年来心衰治疗领域有较大进步，心衰的治疗策略，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化也发生了根本性的变化 LOGO心衰的死亡率心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率恶性肿瘤的死亡率v心衰发病率仍然很高v5年存活率与恶性肿瘤相仿v心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比
2、其他的癌症预后更差。慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008LOGO 心血管疾病对这些国家人群的生活质量心血管疾病对这些国家人群的生活质量和经济均产生了巨大的影响，和经济均产生了巨大的影响，Yacoub教授教授说，说，“心血管疾病影响了全世界心血管疾病影响了全世界。”LOGO心衰的流行病学心衰的流行病学心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者抗凝的循证学依据心衰患者抗凝的循证学依据指南建议指南建议心衰患者抗凝选择心衰患者抗凝选择LOGO血栓发生的病理基础血栓发生的病理基础静脉血流缓慢静脉血流缓慢血管内皮受损血管内皮受损极高危极高危中中/
3、高危高危低低/中危中危高凝状态高凝状态LOGO心衰患者发生血栓的病理基础心衰患者发生血栓的病理基础心腔扩大心腔扩大 心肌收缩力下降心肌收缩力下降心壁局部运动低心壁局部运动低下下外周血管阻力增外周血管阻力增加加静脉压力增高静脉压力增高下肢水肿下肢水肿活动减少活动减少血栓血栓血流缓慢血流缓慢高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤RAAS激活激活内皮素内皮素ON心衰心衰创伤、氧化应激、创伤、氧化应激、炎症炎症血液粘度增大血液粘度增大纤维蛋白增多纤维蛋白增多 血小板活性异常血小板活性异常血管性血友病因子血管性血友病因子LOGO心衰的流行病学心衰的流行病学心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者发生血栓的理论基础心
4、衰患者抗凝的循证学依据心衰患者抗凝的循证学依据指南建议指南建议心衰患者抗凝选择心衰患者抗凝选择LOGO 心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外心力衰竭患者脑卒中、肺栓塞及外周静脉血栓等血栓栓塞事件的发生率较周静脉血栓等血栓栓塞事件的发生率较高，并随射血分数高，并随射血分数（EF）降低而进一降低而进一步升高。步升高。但其抗栓治疗一直存在争议。但其抗栓治疗一直存在争议。LOGO1.女性血栓栓塞风险高于男性，女性血栓栓塞风险高于男性，LVEF 每降低每降低10%，血栓栓塞事件增加，血栓栓塞事件增加53%2.服用华法林的服用华法林的 HF 患者全因死亡率及患者全因死亡率及 心血管疾病死亡率、心血管疾病死亡率、
5、HF 相关性死亡相关性死亡 及住院率、非致命性心肌梗死住院率及住院率、非致命性心肌梗死住院率 均明显降低（均明显降低（P=0.002），），Studies Of Left Ventricular Dysfunction,SOLVDSOLVD：剔除了剔除了Af患者的左心室功能障碍研究患者的左心室功能障碍研究提示窦性心律提示窦性心律HF 患者服用华法林可改善预后患者服用华法林可改善预后-回顾性研究、混杂因素多回顾性研究、混杂因素多Al-Khadra AS，et al J Am Coll Cardiol，1998，31(2):419-425 LOGOSAVE研究研究-存活者与心脏增大研究存活者与心脏
6、增大研究1.AMI 心衰心衰EF40%，5年卒中年卒中 发生率发生率1.5%2.左室功能、高龄、无左室功能、高龄、无ASA或抗或抗 凝是血栓栓塞独立危险因素凝是血栓栓塞独立危险因素3.EF28%卒中危险是卒中危险是EF 28%的两倍。的两倍。4.EF每减少每减少5%脑卒中增加脑卒中增加18%survival and ventricular enlargement SAVE 华法林抗凝治疗可减少脑卒中华法林抗凝治疗可减少脑卒中 81%。但本研究仅入选急性心肌梗死后。但本研究仅入选急性心肌梗死后出现左室功能不全的患者，范围较局限，并包含约出现左室功能不全的患者，范围较局限，并包含约10%心房扑动或
7、心房扑动或 AF 患患者，因此抗凝治疗减少血栓栓塞事件的作用仍不确定。者，因此抗凝治疗减少血栓栓塞事件的作用仍不确定。St John Sutton M，et al Circulation，1997，96(10):3294-3299LOGOWASH研究：研究：Warfarin/Aspirin in Heart Failure心力衰竭患者华法林心力衰竭患者华法林-阿司匹林研究阿司匹林研究目的：证实心衰患抗血栓治疗的可行性，平均随访目的：证实心衰患抗血栓治疗的可行性，平均随访27个月，个月，多数为多数为窦性心律患者窦性心律患者未证实华法林对窦性心率心衰有益未证实华法林对窦性心率心衰有益未证实阿司匹林
8、对心衰有益或安全未证实阿司匹林对心衰有益或安全没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药Cleland JG，et al Am Heart J，2004，148(1):157-164LOGOWATCH研究研究1587名患者入选，平均随访名患者入选，平均随访23个月个月Warfarin and Aspirin Therapy in Chronic Heart FailureTrial WATCH慢性心力衰竭患者华法林和抗血小板治疗试验慢性心力衰竭患者华法林和抗血小板治疗试验旨在评价抗凝旨在评价抗凝治疗治疗窦性心律且窦性心律且EF 35%心衰患者中的有
9、效性心衰患者中的有效性服用华法林（目标服用华法林（目标 INR 为为2.5 3.0）、阿司匹林或氯吡格雷对初级终点事件（死）、阿司匹林或氯吡格雷对初级终点事件（死亡、心肌梗死和卒中）的影响无明显差异。华法林仅在心衰再住院率组较低亡、心肌梗死和卒中）的影响无明显差异。华法林仅在心衰再住院率组较低Massie BMet al Circulation，2009，119(12):1616-1624LOGOWATCH、WASH荟萃分析荟萃分析1.与与SAS相比，心衰相比，心衰患者华法林治疗在降患者华法林治疗在降低死亡率上有微弱的低死亡率上有微弱的优势优势2.ASA增加心衰的住增加心衰的住院率，抑制前列腺
10、素院率，抑制前列腺素或增加内皮素介导的或增加内皮素介导的缩血管作用或可能对缩血管作用或可能对心衰产生不利作用心衰产生不利作用LOGOHELAS研究窦性心律窦性心律CHF，EF35%窦性心律心衰患者血栓事件发生率低，2.2%/年，抗栓治疗不能获益Cokkinos DV，et al Eur J Heart Fail，2006，8(4):428-432 LOGOWARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数华法林与阿司匹林在心脏射血分数降低患者中的疗效比较降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus R
11、hythmPullicino P，et al J Card Fail，2006，12(1):39-46LOGOWARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数华法林与阿司匹林在心脏射血分数降低患者中的疗效比较降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm目的：目的：对于窦性心律的心衰患者，尚不了对于窦性心律的心衰患者，尚不了解解华法林华法林或或阿司匹林阿司匹林治疗是否较好。治疗是否较好。方法：方法：LVEF降低的窦性心律患者，华法林降低的窦性心律患者，华法林（目标国际标准化比为（目标国际
12、标准化比为2.03.5）或阿司匹）或阿司匹林（剂量为林（剂量为325 mg/d）是否为一种较好的）是否为一种较好的治疗。随访治疗。随访2305例患者长达例患者长达6年。年。终点：终点：缺血性卒中、颅内出血或任何原因缺血性卒中、颅内出血或任何原因所致死亡。所致死亡。LOGOWARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数华法林与阿司匹林在心脏射血分数降低患者中的疗效比较降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm缺血性卒中缺血性卒中出血发生率出血发生率P=0.005P0.001LOGOW
13、ARCEF:华法林与阿司匹林在心脏射血分数华法林与阿司匹林在心脏射血分数降低患者中的疗效比较降低患者中的疗效比较 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus RhythmP=0.40主要转归发生率主要转归发生率结论：结论：在在LVEF 降低的窦性心律患者中，用华法林治疗和用降低的窦性心律患者中，用华法林治疗和用阿司匹林治疗在主要转归方面没有显著的总体差异。华法阿司匹林治疗在主要转归方面没有显著的总体差异。华法林治疗使缺血性卒中危险的降低被严重出血危险升高所抵林治疗使缺血性卒中危险的降低被严重出血危险升高所抵消。华法
14、林和阿司匹林之间的选择应个体化。消。华法林和阿司匹林之间的选择应个体化。LOGOV-HeFT 研究未显示抗凝治疗对窦性心律研究未显示抗凝治疗对窦性心律 HF 患者有明显保护作用。并发现血栓事患者有明显保护作用。并发现血栓事件的发生与件的发生与 LVEF 关系不大。关系不大。-回顾性研回顾性研究究Dunkman WB，et al。Circulation，1993，87(6 Suppl):V194-V101 LOGO证据相互矛盾证据相互矛盾SCD-HeFT SCD-HeFT 研究研究 入选入选 2114 2114 例心衰患者且排除例心衰患者且排除Af Af 患者，血栓事件年发生率为患者，血栓事件年
15、发生率为3 34%4%，而且认，而且认为与为与 LVEF LVEF 下降有相关性，阿司匹林和华法林下降有相关性，阿司匹林和华法林治疗都不能降低血栓事件治疗都不能降低血栓事件LOGO心衰的流行病学心衰的流行病学心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者抗凝的循证学依据心衰患者抗凝的循证学依据指南建议指南建议心衰患者抗凝选择心衰患者抗凝选择LOGO2007年我国心衰指南关于心衰时抗凝、抗血小板药物的应用建议 1.1.心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病、糖尿病和脑卒中心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者必须应用阿司匹林而有二级预防适应证者必须应用阿司匹林(类类
16、C C级级)。2.2.窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室但明确有心室内血栓，或者超声示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓，或者超声示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a(a类，类，C C级级)。3.3.窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗窦性心律不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者，除非为急性冠脉综合征患者(类，类，A A级级)。4.4.单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。LOGO2008ESC心衰华法林治疗的建议
17、心衰华法林治疗的建议1.1.抗凝推荐用于心衰且有一个以上危抗凝推荐用于心衰且有一个以上危 险因素者险因素者(年龄年龄75 75 岁、岁、高血压高血压 病、病、LVEF35%LVEF35%、糖尿病、糖尿病)。2.2.阿司匹林或维生素阿司匹林或维生素 K K 拮抗剂推荐拮抗剂推荐 用心衰有血栓栓塞史或用心衰有血栓栓塞史或 Af(Af(无其无其 他危险因素他危险因素)者。者。LOGO2009ACC/AHA心衰指南 6.1 对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的病人应行抗凝治疗病人应行抗凝治疗(I类、类、A级级)6.2 对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防对冠心
18、病心衰病人使用抗血小板制剂以预防心梗和死亡心梗和死亡(I类、类、B级级)6.3 在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治疗使用抗凝治疗(II b、B级级)LOGO2012 ESC心衰指南 推荐的：推荐的：1.扩展了盐皮质激素受体拮抗剂的应用范围扩展了盐皮质激素受体拮抗剂的应用范围2.伊伐布雷定新适应症伊伐布雷定新适应症3.拓展了拓展了CRT新适应症新适应症4.不推荐的：不推荐的：1.他汀他汀2.肾素抑制剂肾素抑制剂3.口服抗凝剂口服抗凝剂4.大部分大部分CCBs5.ARB+ACEI+醛固酮醛固酮6.LOGO心衰的流行病学心衰的流行病学心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者发生血栓的理论基础心衰患者抗凝的循证学依据心衰患者抗凝的循证学依据指南建议指南建议心衰患者抗凝选择心衰患者抗凝选择LOGO心衰时的抗凝治疗基本原则：心衰时的抗凝治疗基本原则：1.1.心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史。心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史。2.2.极低极低EFEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在。心腔内有血栓存在。LOGO18600090805
