1、脑卒中的早期康复指南解读残疾的分类 WHO制定“国际功能、残疾和健康分类残损残损（impairement）心理、生理上或解剖结构及功能上的任何丧 失或异常。残疾残疾（disability）由于残损的原因使人的能力受限制或缺乏，以致于不能 正常在正常范围内和以正常方式进性活动。残障残障（handicap）由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会活动 （按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处于不 利的地位。三者关系：残损处理得好可不发展为残疾或残障。脑血管病的恢复机制 早期的几种假说早期的几种假说：功能重现 功能与形态脱节 功能替代 现代理论：现代理论：脑的可塑性理论脑血管病的恢复机制功能
2、重现功能重现 认为神经系统的结构分为不同的等级，一种功能往往在神经系统的上再现。神经系统中由于高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，对较低级的部分起抑制性的影响。高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。脑血管病恢复机制 功能与形态脱节功能与形态脱节 认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休克”，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现临床症状。由于这种休克是一种功能与形态暂时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善
3、，而未恢复的症状则是与损伤区有关 脑血管病的恢复机制功能替代功能替代 认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能，前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力。且在替代时没有执行其它的功能。现代理论-脑的可塑性学说可塑性可塑性指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。现代理论-脑的可塑性学说 形态学基础形态学基础 在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念不能用于轴突、
4、树突、突触连结上。动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑的部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。现代理论-脑的可塑性学说 生理学依据生理学依据 部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿。局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。生理学依据 潜伏通路潜伏通路 中枢神经系统可能存在着中枢，它位于一簇集体的细胞中，当它们破坏或损伤时，发生所代表的功能丧失，它可恢复或有所恢复。中枢神经系统似乎存在着一种弥散的环路来执行功能，当环路受损时，有可能启用以往
5、未用过的环路来完成某种功能，具有相同基础环路模式为许多不同的神经功能所使用。在损伤后，这些共同协调的环路可以接受一种或几种作用。另一种替代形式，脑正常工作时，有几条并行的神经流程，当一条流程受影响时，剩余的要进行调整和恢复丧失的功能。生理学依据 突触的启用突触的启用 神经元的超产生与随后过剩的神经元、神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一。正常神经系统生理上不起作用或相对作用较小的突触强度的调整，在神经损伤后功能恢复方面起了积极的作用。当突触重现时，神经失去正常的传入，对新的传入发生反应，这种反应可立即发生或几天到数周内完成，重现不仅见于退变后，还见于传入途径病变时，可以使以往占优势小的解
6、剖系统重现，改变为一种占优势的特殊纤维通路，以往未启用的或少用的通路来担任完成有意义的功能。生理学依据 失神经超敏感失神经超敏感 肌纤维在神经-肌肉接头处对已酰胆碱敏感，一旦失神经后，接头处敏感性下降，而其它部分的敏感性却增加，称为失神经超敏感。由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配。早期康复的组织管理 脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式,卒中单元是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式。推荐意见(1)脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后,应立即给予全面的身体状况评估,成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组(I级推荐,A级证据)。(2)建议在发病/院24h内应用NI
7、HSS评分评价卒中的功能缺损情况,并启动二级预防措施(1级推荐,A级证据)。(3)对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗(I级推荐，A级证据)。(4)建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持(级推荐，B级证据)。早期康复的开始时机和康复强度 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念。康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。康复
8、训练强度应该以循序渐进的方式进行。推荐意见(1)脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(I级推荐，A级证据)。(2)脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行(I级推荐，A级证据)(3)康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的(级推荐，B级证据)。早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练推荐意见(1)脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽
9、可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿(1级推荐)。健健侧侧卧位卧位仰卧位仰卧位患患侧侧卧位卧位(2)脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题(I级推荐)。(3)脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤(I级推荐)。早期站立、步行康复训练脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的。脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力(ADL)恢复。偏瘫的步行的4个基本要素主要有以下几个方面：颈部、躯干及下肢抗重力肌能够抗重力；患侧下肢能负重、支撑身
10、体；站立时重心能够前后、左右移动；患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。(缺哪项练哪项，简单易懂，易于实施)推荐意见：(1)脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展(I级推荐，A级证据)(2)脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力(级推荐，B级证据)。脑卒中后的肌力训练和康复 肌肉无力是神经系统损伤后的缺失症状。脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素。患者的下肢肌力强化与步行速度是相关的。推荐意见：(1)脑卒中早期应重视瘫痪肌
11、肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能(I级推荐，A级证据)。(2)针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法,结合常规康复治疗,可以提高瘫痪肢体的肌力和功能(1级推荐,A级证据)。脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复 脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪,随着病情的恢复和主动运动的增加,瘫痪肢体肌张力逐渐增高,并出现痉挛。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始,治疗应该是阶梯式的,处理原则应该是以提高患者的功能为主要目的。推荐意见(1)痉挛的处理要从发病早期开始,痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的(I级推荐)。(2)抗
12、痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛(级推荐,B级证据)。(3)痉挛影响肢体功能时,可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药(级推荐,B级证据)。(4)局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时,建议使用A型肉毒素局部注射,康复训练结合早期局部注射A型肉毒素,可以减少上下肢的痉挛程度,改善肢体功能(I级推荐,B级证据)。脑卒中后早期语言功能的康复 脑卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复,教育患者周围的人们,促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。(早期以筛查、床边交流和康复为主要方法)
13、推荐意见(1)建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价,针对性的对语音和语义障碍进行治疗(级推荐,C级证据)。(2)建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复,适当增加语言康复训练强度是有效的(I级推荐,A级证据)。(3)卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练,口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流(级推荐,B级证据)。脑卒中后认知障碍的康复 针对脑卒中后认知障碍,可应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行筛查。(早期以筛查和床边康复
14、为主要方法)推荐意见:(1)脑卒中后认知障碍,可应用MMSE、MoCA进行筛查,并评估其对康复和护理的影响(级推荐,B级证据)。(2)脑卒中后进一步认知功能检查和康复,可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复,早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分(级推荐,B级证据)。脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状,吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良,卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。推荐意见:(1)建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑
15、卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价(I级推荐)。(2)饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一(I级推荐,B级证据)。(3)建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用FSS（电视透视检查）或FEES（纤维内窥镜下吞咽功能检查法）进一步检查(I级推荐,A级证据)。(4)对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练(级推荐,B级证据)。(5)吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法(如调整姿势和手法等)以改善患者吞咽状况(级推荐,B级证据)。(6)吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考
16、指征如下:病情稳定,饮水试验基本正常;意识清楚并有一定的认知功能;有食训练中每餐可进食200ml以上,连续3d无不适;行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留(级推荐,B级证据)。(7)对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者,建议使用鼻肠管进行肠内营养,需长期胃肠营养者(4周)建议给予PEC（经皮内镜下胃造瘘术）喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(级推荐,B级证据)。(8)患者应在人院后48h内进行营养筛查,任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持(级推荐,B级证据)。卒中后心脏功能和呼吸功能康复 卒中
17、早期卧床不动可导致严重的呼吸和心血管功能障碍。呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法颤动排痰、胸廓活动度训练和抗组训练、腹式呼吸训练等。其目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度;改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性,改善肺通气,提高呼吸功能,从而增强患者整体的功能。加强呼吸道管理,尽早进行呼吸功能康复,可预防和治疗吸入性、坠积性肺炎,减少气管切开的风险。推荐意见:(1)脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练,以提高患者的心血管能力,下肢肌群具备足够的力量的卒中患者,建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板练、水疗等(级推荐,B级证据)。(2)重症脑卒中患者合并呼吸功能下降
18、、肺内感染的患者,建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复,以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度,改善患者的整体功能(级推荐,B级证据)。(3)卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标(级推荐,B级证据)脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复 卒中后肩痛有很多原因,具体机制仍不明确,粘连性关节囊炎、拖拽/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。脑卒中患者肩关节半脱位主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。肩手综合征(SHS)是特殊类型的肩痛,又称反射性交感神经营养障碍,表现为肩
19、、手部疼痛性运动障碍、肿胀,后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。推荐意见:(1)脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节,可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位(级推荐,B级证据)。(2)应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动,这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛(I级推荐)。(3)适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。(4)对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动,联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效(级推荐,C级证据)。(5)对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置,有利于减
20、轻肢体末端肿胀(级推荐,C级证据)。(6)对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者,推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率,且优于单独使用传统治疗(级推荐,B级证据)。(7)对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化,持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(级推荐,B级证据)脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复 深静脉血栓(DVT)和与之相关的并发症肺栓塞,是脑卒中后数周内非常严重的危险状况,重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素。推荐意见:(1)对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染
21、、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素,早期下床、康复是预防DVT的有效方法(I级推荐)。(2)对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者,可给予预防剂量的肝素或低分子肝素,在使用710d后要进行血小板计数检查(级推荐,B级证据)。(3)可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施(级推荐,B级证据)。(4)对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器(级推荐,B级证据)。脑卒中早期康复护理 康复护理是脑卒中早期康复的重要内容,康复护士除掌握基本的护理知识外,还要掌握卒中患者的皮肤管理、大小便功能的管理和康复、良肢位的摆放和体位转移、吞咽障碍的临床评估
22、和吞咽康复指导、营养管理和进食管理技术训练、呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术等。推荐意见：(1)建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作(I级推荐)。(2)建议加强康复护理的健康宣教和护理指导,以调动患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康复信心,提高脑卒中整体的康复质量(I级推荐,A级证据)。康复治疗的方法物理治疗作业治疗言语治疗心理疗法康复工程康复护理中医康复疗法（针灸、推拿、中药等）新型康复治疗技术：经颅磁、虚拟现实（VR）技术、脑机接口技术、康复机器人技术等。康复训练禁忌症1 体温超过38，安静时脉搏大于100次/分；白细胞数明显升高等。2 血压明显升高，舒张压高于1
23、20mmHg(16kPa)，或收 缩压低于100mmHg。3 心力衰竭表现：如呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹 水等。有严重心律失常以及安静时有心绞痛发作等。4 身体衰弱，难以承受训练者。5 剧烈疼痛，运动后加重病情。决定脑血管病预后的因素脑损的程度脑损的程度1 治疗开始的时间2 病变性质（出血、梗死）3 药物、手术4 病变部位5 病变大小6 继发并发症7 病情进展趋势8 护理9 家庭照顾患者个体因素患者个体因素1 经济能力2 年龄3 康复开始时间4 生活史、烟酒嗜好5 营养状况6 脑血管病史、心肺肾并发症康复预后功能的恢复多发生在病后1-2个月。3-6个月仍有一定的恢复。但某些病人恢复可能持续1年，一般不超过2年。70-90%的患者在6个月内能行走，30%能恢复一些工作，24%的患者上下肢活动功能基本恢复。约有75%的患者上肢功能障碍，约36%病人病后6个月时上肢无功能，其中12%最初上肢无功能的病人可恢复良好。瘫痪恢复的顺序先下肢后上肢。上肢肩早于手。谢谢
