1、脑干梗死病人的护理 -业务查房脑干梗死病人的护理一.病例介绍二.主要护理诊断/问题三.主要护理措施四.健康教育一.病例介绍张会昌，男，58岁，2019.6.14 6:30主因恶心呕吐伴左侧肢体活动不利以“脑干梗死”收入ICU治疗。患者神志清楚，左侧巴氏征阳性，肢体肌张力低，肌力0级，右侧肌张力正常，肌力V级。6.15患者嗜睡状态，予留置胃管，尿管，鼻饲流食，体温最高38.2。6.16 10:30行右锁骨下静脉穿刺，17:10气管切开。入院诊断：1.脑干梗死2.高血压2级3.肺部感染一.病例介绍经5天治疗患者病情无明显变化，神清，精神差，鼻饲流食可，无发热，痰量较多，为黄白色粘痰。于6.19 1
2、0:40转入我科。查体：神清，精神差，保留胃管、尿管通畅，保留锁骨下穿刺管通畅，周围无红肿。皮肤完整，无破损。气管切开处清洁，生活能力0分，重度依赖。压疮风险9分，极高危。跌倒坠床风险评估6分。阳性检查结果：头颅CT：两侧基底节区陈旧性脑梗死，脑干低密度灶。血常规：中性粒73.5%H遵医嘱内科护理常规，一级护理，鼻饲流食，持续鼻导管吸氧3L/min，持续心电血压指脉氧监测，气滴3ml/h维持泵点。一.病例介绍治疗措施：1、口腔护理、会阴护理。气管切开术后护理常规。2、甘露醇快速静点减轻脑水肿，奥拉西坦改善脑代谢，奥辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹参川穹嗪活血，醒脑静醒脑。3、伊诺舒雾化Q4h，头孢
3、西丁减轻肺部炎症、祛痰。后改为呋辛钠抗感染。二.主要护理诊断1.有压疮的危险：予肢体瘫痪，长期卧床，大小便失禁有关2.言语障碍：与气管切开有关3.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰液过多有关4.运动障碍：与中枢神经受损，肢体瘫痪有关5.吞咽障碍：与意识障碍有关6.有误吸的危险：与频繁呕吐有关二.主要护理诊断7.焦虑：与担心预后有关8.发热：与体温中枢功能紊乱，肺部感染有关9.PC：泌尿系感染10.PC：脑疝四.主要护理措施1.有发生压疮的危险 （1）保持皮肤清洁干燥，大便后清水擦洗，小便失禁时留置尿管，做到六勤：勤翻身，勤擦洗，勤观察，勤巡视，勤按摩，勤整理，勤更换。(2)交班严格交接皮肤情况。(
4、3)肢体障碍者给予气垫减轻压力，翻身垫辅助翻身。2.言语沟通障碍 鼓励病人使用语言以外的任何方式表达需求，家属多与病人沟通，拔除气管套管后早练习发音。3.有误吸的危险 （1）患者呕吐频繁剧烈时避免进食。（2）必要时留置胃管鼻饲以保证营养摄入。四.主要护理措施4.运动障碍 瘫痪患者无禁忌症者定时气压治疗，促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩，协助被动运动，保持皮肤清洁干燥。根据肌力选择合适的训练方式，进行早期 肢体康复。（1）早期康复时间：生命体征平稳，神经病学症状不再发展后48小时开始。（2）早期康复内容：关节被动运动，床上起坐训练，日常生活能力训练（3）保持良好的肢体功能位。同时要防 止跌倒坠床。
5、5.吞咽障碍 （1）.患者意识清楚者选择合适的体位进食不能坐起的患者床头抬高30度，头下垫枕，减少呛咳及误吸。（2）意识障碍者必要时留置胃管鼻饲流食，补充营养。（3）定时口腔护理，防止感染。6.有误吸的危险 患者呕吐频繁剧烈时避免进食，必要时留置胃管鼻饲以保证营养摄入。四.主要护理措施7.焦虑 多与患者及家属交流沟通，给予必要的解释安慰。讲解有关的疾病知识。8.发热 （1）发热时4小时测体温一次，体温过高时遵医嘱予药物或物理降温，补充水分。（2）做好皮肤护理，卧床休息，减少耗氧量，以减少对脑细胞的损伤。9.PC：泌尿系感染 留置导尿管者要做好会阴护理，防止逆行感染。10.PC：脑疝 （1）评估
6、有无脑疝的先兆表现：有无剧烈疼痛，喷射性呕吐，躁动，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等。（2）一旦出现应立即通知医生，立即抢救。迅速给予吸氧，快速应用脱水降颅压药物，立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。11.心理护理：多与病人沟通，使其了解疾病的发生，发展和预后的客观规律，保持心态平和，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。五健康教育1.向病人家属介绍本病基本知识，对高血压应长期服药，控制血压，避免诱发因素，防止再次发生脑梗或脑出血。指导病人自我调控情绪，保持心情愉快。2.指导病人低盐低脂饮食，戒烟酒。3.已有肢体瘫痪及
7、语言障碍患者进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。4.保持平和的心态和乐观的生活态度5.定期复查，一旦出现前驱症状，应及早处理。气切的护理人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效链接用以纠正患者的缺氧状态，改善通气功能和有效清除气道内分泌物。当人工气道建立后，上呼吸道非特异性防御功能被削弱，水分的丧失，使分泌物粘稠不易排出，可导致痰栓及诱发肺部感染等并发症，进一步增加了危重患者的死亡率。因此人工气道的管理成为气道管理的重要组成部分。气切的护理气切的适应症：1.喉梗阻2.下呼吸道分泌物阻塞3.需要长时间应用呼吸机辅助呼吸者4.预防性气管切开 头面部手术气管内麻醉5.其他：
8、某些需要气管内麻醉又不能经口鼻插管者，呼吸道异物未能经喉取出者禁忌症：严重出血性疾病及切开部位以下气道梗阻者气切的护理切开术后护理1.病室环境要求：病室空气新鲜。室温18-20，湿度50-70%，对病人实施保护性隔离，减少探视。气管套管口覆盖2-3层湿纱布保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道。室内常洒水，或用加湿器。2.设置气管护理盘，每床一盘，盘内配备无菌镊、盛有生理盐水的治疗碗和吸痰管各两套，分别用于吸气管和口鼻分泌物，一次一根，每6小时更换护理盘一次。3.吸痰 不主张定时吸痰，而应适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，可致痰液推入下呼吸道而致感染。吸痰时先抽吸气管套管内痰液，
9、再将吸痰管反折，下插至气管内吸引。4.气道湿化湿化液的选择 生理盐水+蛋白酶为常规湿化液，可根据具体情况加入不同药物。湿化方法 持续滴入法，间断推注法，雾化吸入法，人工鼻5.瘘口管理 由于受周围皮肤细菌呼吸道分泌物污染，易形成切口感染，临床用无菌纱布套管垫预防感染，实际无此作用。每天用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。6.饮食护理 根据具体情况分为鼻饲，喂养和自理。应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管内咳出，应考虑食管气管瘘，立即吸出气管内食物，减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘，均为进食快所致。鼻饲应以流食为主，避免辛辣刺激食物，注意维生素的补充，增强抵抗力。7.加强基础护理
10、每日常规进行口腔护理，以及防褥疮护理。定时翻身扣背，以利于痰液咳出。保持胃管尿管通畅，尤其做好尿管护理，预防尿路感染。8.气切患者易形成恐惧心理，情绪悲观，心理负担重，应加强心理护理，树立战胜疾病的信心，积极使用语言和非语言的沟通方式取得患者的理解和配合。9.病情观察 密切观察呼吸频率、节律、呼吸波形、面色，血氧饱和度等。预防脱管和堵管等意外的发生。10.拔管 拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其夜间观察有无呼吸困难。待呼吸平稳，血氧饱和度正常，24小时无变化方可拔管。以上午为宜，床旁常规准备气切包，以防呼吸困难。切口用油纱布填塞，注意大小松紧合适，太小有吸入气管和漏气可能，太大影响愈合压迫周围组织。一般更换敷料4-6h/次，直至切口完全愈合。
