腹痛、腹泻、黄疸课件.ppt

1、腹痛、腹泻、黄疸腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院温州医学院附属二院 消化内科消化内科 副主任医师副主任医师 陈小燕陈小燕第1页，共113页。abdominal pain第2页，共113页。分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病全身性疾病急性、慢性急性、慢性器质性、功能性器质性、功能性第3页，共113页。病因（急性腹痛）腹部的疾病腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：第4页，共113页。病因（急性腹痛）非腹部的疾病非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：

2、中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：第5页，共113页。病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：第6页，共113页。发生机制 内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊 常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等第7页，共113页。发生机制 躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤 定位准确，可在腹部一侧 程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳

3、嗽、体位变化而加重第8页，共113页。发生机制牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓 节段，引起所支配的体表部位疼痛 部位明确 疼痛程度剧烈 局部有压痛、肌紧张 感觉过敏 第9页，共113页。牵涉性腹痛出现的机理牵涉性腹痛出现的机理第10页，共113页。内脏性痛躯体性痛 机 理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维 多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性 质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时 间周期性持续性部 位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药第11页，共113页。临床表现 腹痛部位腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部

4、、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定 诱发因素诱发因素：进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力第12页，共113页。临床表现 腹痛的性质和程度腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直 隐痛 胀痛第13页，共113页。临床表现 发作时间发作时间 餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮 卵巢破裂月经间期 与体位的关系与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻第14页，共113页。伴随症状

5、 发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病 呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：第15页，共113页。问诊要点 年龄、性别、职业的关系 幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触 腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素 部位第16页，共113页。问诊要点 性质和严重度 烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛 时间 伴随症状 既往病史第17页，共113页。问诊要点 腹痛起病情况：provocative-palliative factor 腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region 腹痛的时间：temporal characteris

6、tics 腹痛的伴随症状：PQRST：第18页，共113页。三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛 多位于脐周围、多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部下腹部 便泌、肠鸣音便泌、肠鸣音 增加增加胆绞痛胆绞痛 位于右上腹、放射位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触常伴黄疸、发热、肝可触 至右背与右肩胛至右背与右肩胛 及或及或murphy征征+肾绞痛肾绞痛 位于腰部并向下放位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内

7、侧生殖器及大腿内侧第19页，共113页。各各种种绞绞痛痛的的常常见见部部位位第20页，共113页。神经分布与内脏神经分布与内脏内脏内脏 传入神经传入神经 相应的脊髓节段相应的脊髓节段 体表感应部位体表感应部位胃胃 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8（？胸（？胸 上腹部上腹部 脊节脊节6及及9）小肠小肠 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节9-10（？（？脐部脐部 胸脊节胸脊节11）升结肠升结肠 腰交感神经链腰交感神经链 胸脊节胸脊节12与腰与腰 下腹部与耻骨下腹部与耻骨 与主动脉前神与主动脉前神 脊节脊节1（？胸脊节（？胸脊节 上区上区 经丛经丛 11）乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠 骨贫神

8、经及其神骨贫神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部与肛门会阴部与肛门 经丛经丛 区区肝与胆囊肝与胆囊 内脏大神经内脏大神经 胸脊节胸脊节7-8(?胸脊胸脊 右上腹及右肩胛右上腹及右肩胛 节节6及及9)肾与输尿管肾与输尿管 内脏最下神经及内脏最下神经及 胸脊节胸脊节12，腰脊，腰脊 腰部及腹股沟部腰部及腹股沟部 肾神经丛肾神经丛 节节1.2(?胸脊节胸脊节11)膀胱底膀胱底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12,腰脊腰脊 耻骨上区及下耻骨上区及下 节节 1 背部背部膀胱颈膀胱颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部及阴茎会阴部及阴茎 经丛经丛子宫底子宫底 上腹下神

9、经丛上腹下神经丛 胸脊节胸脊节11,12，耻骨上区及下耻骨上区及下 腰脊节腰脊节1背部背部子宫颈子宫颈 骨盆神经及其神骨盆神经及其神 骶脊节骶脊节2-4 会阴部会阴部 经丛经丛第21页，共113页。体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(2)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(3)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(4)腹部血管杂音、摩擦音。第22页，共113页。体格检查应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。第23页，共

10、113页。diarrhea第24页，共113页。定定 义义 排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。液状便，每日三次以上 每天粪便总量大于200克，含水量大于80第25页，共113页。分分 类类 急性腹泻 慢性腹泻 病程在2个月以上者第26页，共113页。病病 因因第27页，共113页。急急 性性 腹腹 泻泻 肠道疾病 全身性疾病 急性中毒 泻药和药物感染性腹泻 功能性腹泻第28页，共113页。肠道疾病 急性出血坏死性肠炎 Crohn 病急性发作 溃疡性结肠炎急性发作 放射性肠炎 急性肠道缺血 抗生素相关性小肠、结肠炎 变态反应性肠炎

11、第29页，共113页。感染性腹泻 病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等 细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等 真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等 原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等 蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等第30页，共113页。急性中毒 化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等 生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等第31页，共113页。急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等 过敏性紫癜 尿毒症 甲亢危象 药物 氟尿嘧啶 利血平 新斯的明全身性疾病第32页，共113页。慢性腹泻消化系统疾病 胃部疾病 肠道感染 肠道非感染性病变 肠道肿瘤 胰腺疾病 肝胆疾病 全身性疾病 内分泌及

12、代谢障碍疾病 其他系统疾病 药物副作用 神经功能紊乱第33页，共113页。胃部疾病 慢性萎缩性胃炎 胃大部切除后胃酸缺乏第34页，共113页。肠道感染 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 肠结核 梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病 性病性淋巴肉芽肿第35页，共113页。肠道非感染性病变 炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎 放射性肠炎 结肠多发性息肉：家族性 吸收不良综合征第36页，共113页。肠道肿瘤 结肠恶性肿瘤 小肠恶性肿瘤 肠道恶组 结肠绒毛状腺瘤第37页，共113页。胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌 囊性纤维化 胰腺广泛切除第38页，共113页。肝胆疾病 肝硬化 胆汁淤积性黄疸 慢性胆

13、囊炎 胆石症第39页，共113页。小肠吸收不良 胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰腺广泛切除术后 结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病、回肠疾病 细菌过度生长：盲襻综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃酸过低等 肠黏膜淤血：右心功能不全、门脉高压第40页，共113页。原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症 小肠黏膜病变：乳糜泻、热带口炎性腹泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、Whipple病 手术后：胃大部切除、胃空肠吻合、小肠广泛切除第41页，共113页。淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症 其他：丙种球蛋白缺乏症、肥大细胞增多症、类癌、胃泌素瘤、VIP瘤

14、、糖尿病、甲状旁腺功能减退等第42页，共113页。内分泌及代谢障碍疾病 甲状腺功能亢进 肾上腺皮质功能减退 胃泌素瘤 血管活性肠肽（VIP）瘤 类癌综合征 糖尿病性肠病第43页，共113页。其他系统疾病 系统性红斑狼疮 系统性硬化症 多发性动脉炎 硬皮病 尿毒症和 放射性肠炎第44页，共113页。药物副作用 利血平 甲状腺素 洋地黄类药物 消胆胺 抗肿瘤药物 抗生素第45页，共113页。神经功能紊乱 肠易激综合征 神经功能性腹泻第46页，共113页。发发 生生 机机 制制第47页，共113页。1、分泌性腹泻、分泌性腹泻 由胃肠粘膜分过多的液体引起。特点：(1)禁食后腹泻不停止 (2)大量水样便

15、,每天达数升 (3)粪便的渗透压全由电解质所组成 (4)腹痛少见 病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、胃肠内分肿瘤等。第48页，共113页。2、渗透性腹泻、渗透性腹泻 肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收 特点：(1)禁食后腹泻停止 (2)肠腔渗透压血浆渗透压 (3)粪便中含未消化或吸收的食物 病因：乳糖缺乏、服盐类泻药或甘露醇第49页，共113页。3、渗出性腹泻、渗出性腹泻 粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出 特点：(1)禁食后腹泻可减轻 (2)粪便含有渗出液和血 (3)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度 病因：肠道炎症性病变第50页，共

16、113页。4、吸引不良性腹泻、吸引不良性腹泻 肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致 特点：(1)禁食后可减轻腹泻 (2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或 其他物质组成 病因：小肠大部切除、吸收不良综合症等。第51页，共113页。5、动力性腹泻、动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致 特点：(1)粪便稀烂或水样便 (2)常伴有腹痛 (3)肠鸣音亢进 病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等。第52页，共113页。临临 床床 表表 现现第53页，共113页。起病及病程 急性腹泻急，病程短 慢性腹泻缓慢，病程长第54页，共113页。急性感染性腹泻多达10次以上细菌性感染黏液血便或脓血便

17、阿米巴痢疾暗红色或果酱样慢性腹泻每日数次，稀便，可带黏液脓血肠易激综合征带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质第55页，共113页。腹泻和腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛 小肠疾病疼痛在脐周，便后不缓解 结肠疾病疼痛在下腹，便后缓解 分泌性腹泻多无腹痛第56页，共113页。急性腹泻特点1、病程短、起病急骤2、排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。第57页，共113页。慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。第58页，共113页。实验

18、室及器械检查 1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌 2、吸收不良检查：如粪便脂肪定量测定等 3、x线及结肠镜检查第59页，共113页。伴随症状和体征伴随症状和体征第60页，共113页。伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等 伴里急后重：见于急性痢疾、直肠癌等。伴体重减轻、消瘦：见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征 重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒 等第61页，共113页。伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等 腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆病等。关节肿痛：见于系统性红斑狼疮、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。第62页，共113页。问诊要点问诊要点第63页，共113页

19、。腹泻起病 饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑 腹泻次数、大便量 次数多量少-直肠激惹 次数少量多-部位较高 大便性状及臭味 奇臭-消化吸收障碍 无臭-分泌性水泻第64页，共113页。伴随症状 同食者群集发病的历史 加重缓解因素 进食、油腻食物、禁食、抗生素 一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变-小 器质性疾病、小肠病变-大第65页，共113页。Jaundice第66页，共113页。黄疸的概念 血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸 34.2umol/L隐性黄疸 17.134.2umol/L第67页，共113页。胆红素的代谢 红细胞放出血红蛋白红

20、细胞放出血红蛋白 血红蛋白分解生成间接胆红素血红蛋白分解生成间接胆红素 肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素 胆红素的排泄胆红素的排泄第68页，共113页。胆红素的代谢 非结合型胆红素的形成过程非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白珠蛋白 CO,Fe血红蛋白血红蛋白 血红素血红素 胆绿素胆绿素 NADPH NADP+胆红素胆红素(非结合型胆红素，非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶胆绿素还原酶第69页，共113页。胆红素的代谢 结合型胆红素的形成过程结合型胆红素的形成过程 肝脏肝脏 Y,Z蛋白结合蛋白结合UCB+白蛋白白蛋白 UCB 光面光面 内质网内质网 UDP-

21、葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶转移酶胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环第70页，共113页。第71页，共113页。黄疸的分类 病因学分类病因学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 胆红素性质分类胆红素性质分类 以以UCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸 以以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸第72页，共113页。溶血性黄疸 来源于血循环来源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形、海先天性溶血性贫血（膜、球形、海 洋洋.）后天获得性溶血性贫血（物理、化后天

22、获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血旁路性高胆红素血症（恶性贫血）第73页，共113页。第74页，共113页。溶血性黄疸胆红素形成胆红素形成肝细胞的代谢能力肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆素原增加尿胆红素阴性尿胆红素阴性第75页，共113页。溶血性黄疸 黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒 原发病症状，如急性溶血、慢性溶血 TB增高，UCB为主，CB基本正常 尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深 尿胆红素阴性 其他，如血红蛋白尿、贫血第76页，共113页。肝细胞性黄疸 胆

23、红素摄取障碍胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症（先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）造影剂、感染性）胆红素结合障碍胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少缺少 （Gilberts;Crigler-Najjars）获得性获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸第77页，共113页。肝细胞性黄疸 肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍 (Du

24、bin-Johnsons;Roter）第78页，共113页。第79页，共113页。肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少尿胆素原可增加或减少第80页，共113页。肝细胞性黄疸 浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒 原发病表现 CB与UCB均增加，CBUCB 尿CB阳性，尿胆原增高 肝功能损害第81页，共113页。阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠

25、.）肝内胆管机械性梗阻（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）第82页，共113页。第83页，共113页。阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血红素入血血直接胆红素升高血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆素原阴性尿胆素原阴性第84页，共113页。阻塞性黄疸 暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒 尿色深，粪色浅或至白陶土色 CB增加，尿胆红素阳性 粪胆原尿胆原减少或缺如 血ALP、总胆固醇增高第85页，共113页。先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致 Gilb

26、ert综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高升高 Crigler-Najjar综合征：综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致移酶，致UCB不能形成不能形成CB Rotor综合征：综合征：肝细胞摄取肝细胞摄取UCB和排泄和排泄CB存在先存在先天性障碍天性障碍 Dubin-Johnson综合征：综合征：肝细胞对肝细胞对CB及某些阴离及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍子向毛细胆管排泄发生障碍第86页，共113页。黄疸的鉴别诊断步骤黄疸的鉴别诊断步骤 依据临床表现 判断黄疸的分类 进

27、一步确定黄疸的原因第87页，共113页。黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻年龄年龄 30岁岁 30岁肝硬化岁肝硬化性别性别 无无 无无 女性女性 男性男性过去史过去史 无无 无无 结石病史结石病史 无无病史病史 可疑溶血可疑溶血 肝炎、输血肝炎、输血 油腻食物油腻食物 消瘦消瘦黄疸黄疸 柠檬黄柠檬黄 轻重不一轻重不一 绞痛后出现绞痛后出现 缓慢缓慢,加重加重瘙痒瘙痒 无无 无无 有有 常有常有腹痛腹痛 无无/腰痛腰痛 肝区痛肝区痛 胆绞痛胆绞痛 持续隐痛持续隐痛消化道消化道 无无 明显明显 偶有偶有 晚期常有晚期常有第88页，共11

28、3页。黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 结石梗阻结石梗阻 肿瘤梗阻肿瘤梗阻肝情况肝情况 稍大无痛稍大无痛 肝大压痛肝大压痛 多无肝大多无肝大 肝大肝大 脾脏脾脏 稍大稍大 肝硬化肿大肝硬化肿大 无肿大无肿大 多无肿大多无肿大胆囊胆囊 无无 无无 梗阻梗阻-肿大肿大 偶有肿大偶有肿大腹水腹水 无无 肝坏死出现肝坏死出现 无无 血性血性发热发热 无无 低低/中度中度 感染时发热感染时发热 低热低热第89页，共113页。黄疸的鉴别黄疸的鉴别 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性 TB 增加增加 增加增加 增加增加 CB 正常正常 增加增加 明显增

29、高明显增高 CB/TB 15%20%30%40%50%60%ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高 ALP 正常正常 增高增高 明显增加明显增加 GGT 正常正常 增高增高 明显增加明显增加第90页，共113页。黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性PT时间时间 正常正常 延长延长 延长延长对对VitK反应反应 无无 差差 好好血胆固醇血胆固醇 正常正常 正常正常/减少减少 明显增加明显增加血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb降低降低Glob升高升高 正常正常尿胆红素尿胆红素 -+尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少减少/消

30、失消失第91页，共113页。黄疸的肝功能检验黄疸的肝功能检验 血清胆红素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶谱第92页，共113页。溶血性黄疸的实验室检查溶血性黄疸的实验室检查 红细胞形态改变 网织红细胞增多 红细胞脆性试验阳性 Coombs试验阳性 血红蛋白血症、非结合胆红素血症 血红蛋白尿、含铁血黄素尿 尿、粪胆原排出增多第93页，共113页。十二指肠引流十二指肠引流 观察胆汁的色泽、性状 镜检 胆汁培养 脱落细胞学检查第94页，共113页。肝穿刺活检肝穿刺活检 观察肝组织的色泽、性状 镜检 电镜检查第95页，共113页。超声波检查超声波检查 对了解肝脏本身病变 鉴别肝内或

31、肝外梗阻性黄疸 准确率达90%左右第96页，共113页。腹部平片腹部平片 钙化结石影 （胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现第97页，共113页。CT CT 检查检查 肝包膜是否光滑 肝实质有无胆管扩张 占位性病变 与周围脏器及血管的关系第98页，共113页。MRIMRI、MRCPMRCP检查检查 利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症第99页，共113页。ERCP检查 明确胆、胰管

32、系统有无梗阻 明确胆道或胰腺有无占位第100页，共113页。腹腔镜检查腹腔镜检查 直接观察肝脏表面情况 直接观察胆囊 直接行肝组织活检术第101页，共113页。经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查放射性核素检查第102页，共113页。伴随症状1、腹痛：、腹痛：上腹剧痛上腹剧痛-胆道结石、肝脓肿；胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫-胆道蛔虫症胆道蛔虫症 腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸 (Charcot三联征三联征)-急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎 持续性右上腹钝痛或胀痛持续性右上腹钝痛或胀痛-肝炎、肝脓肿、肝肝炎、肝

33、脓肿、肝Ca等等。第103页，共113页。2、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、肝脓肿、败血症、病毒性肝炎疟疾及急性溶肝脓肿、败血症、病毒性肝炎疟疾及急性溶血等血等3、肝肿大：、肝肿大：轻、中度肿大，质软或中轻、中度肿大，质软或中,表面光滑表面光滑-急性肝炎、急性胆道感染或阻塞急性肝炎、急性胆道感染或阻塞 明显肿大，质硬表面不平明显肿大，质硬表面不平-肝癌肝癌 不大，质较硬，边缘不整，表面小结节不大，质较硬，边缘不整，表面小结节-肝硬化早期。肝硬化早期。第104页，共113页。4、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结

34、石、癌肿、胰头结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部壶腹部Ca等。等。5、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟疾、溶贫、淋巴瘤等。疾、溶贫、淋巴瘤等。6、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。等。7、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹腹Ca等等8、进行性消瘦、恶病质：见于肝、胆总管、进行性消瘦、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。胰头癌肿等。9、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎第105页，共113页。问诊要点 确定是否黄疸确定是否黄疸 黄疸的起病黄疸的起病

35、 伴随症状伴随症状 黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况 黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响第106页，共113页。问诊要点病史病史 溶血性溶血性 疟疾、输异型血、食蚕豆疟疾、输异型血、食蚕豆 肝细胞性肝细胞性 肝炎接触、输血、药物、毒物肝炎接触、输血、药物、毒物 阻塞性阻塞性 胆蛔、胆囊炎、胆石症胆蛔、胆囊炎、胆石症 第107页，共113页。问诊要点 黄疸变化黄疸变化 黄疸持续时间短且反复出现黄疸持续时间短且反复出现-胆石症、胆蛔胆石症、胆蛔 持续一定时间而逐渐消退持续一定时间而逐渐消退-肝炎肝炎 持续而进行性加重持续而进行性加重-肝癌、胰头癌肝癌、胰头癌 病程长而持续不退病程长而

36、持续不退-胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化第108页，共113页。检查要点皮肤皮肤 柠檬色柠檬色 溶血性溶血性 淡黄色淡黄色 肝炎肝炎 深黄色黄绿色深黄色黄绿色 阻塞性阻塞性 晦暗伴蜘蛛痣肝掌晦暗伴蜘蛛痣肝掌 肝硬化肝硬化第109页，共113页。肝脏肝脏 缩小、发病急、高热、出血意识障碍缩小、发病急、高热、出血意识障碍 急性暴发性肝炎急性暴发性肝炎 缓慢发病、腹水缓慢发病、腹水 门静脉性肝硬化门静脉性肝硬化 肝肿大、质软压痛肝肿大、质软压痛传染性肝炎传染性肝炎 肝大、质硬表面结节肝大、质硬表面结节肝癌肝癌胆囊胆囊 肿大压痛肿大压痛急性胆囊炎急性胆囊炎 肿大无压痛肿大无压痛胆管阻塞胆管阻塞第110页，共113页。黄疸？黄疸？病史病史体检体检化验化验CB为主为主胆管胆管扩张扩张胆管胆管不扩张不扩张炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤胆汁胆汁淤积淤积急慢肝病急慢肝病Dubin-Johnson综合症综合症UCB为主为主Gibert综合症综合症溶血性贫血溶血性贫血超声波超声波CT/ERCPMRCPPTC/核素核素影像学影像学肝穿刺肝穿刺溶血检查溶血检查第111页，共113页。是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础第112页，共113页。第113页，共113页。