1、2022年8月16日星期二膝关节膝关节OA的规范化诊治的规范化诊治第1页，共45页。解读指南怎么诊断？怎么治疗？为什么是这样？为什么这样做？第2页，共45页。膝关节OA规范化治疗规范化诊断规范化治疗第3页，共45页。规范化诊断规范化诊断诊断过程规范诊断描述规范第4页，共45页。规范化诊断过程病史：现病史：起病、起因、主要症状、伴随症状等既往史：损伤、运动、职业家族史体格检查X线检查临床检验ISOA评分第5页，共45页。膝OA病史组成规范（现病史）n局部症状：疼痛能明确定位（内侧、外侧、髌股关节、前方、后方、症状弥散）1、症状类型：疼痛：性质、程度、加重及减轻的时间、体位、与运动的关系等因素。肿
2、胀：准确部位、程度、加重及减轻的因素。运动障碍（活动范围减少）。机械性症状：摩擦、交锁、解锁、打软腿、无力等。2、症状特点发作方式：突然、隐袭、间断；持续时间使症状加重与减轻的因素3、干扰措施及其反应4、对工作及生活的影响全身症状第6页，共45页。膝OA病史组成规范（现病史）全身症状：其它关节疼痛及障碍、发热、怕冷、痉挛、腹泻及便秘、头痛、眩晕、尿量及性质、尿痛、视力等眼部症状、水肿或浮肿第7页，共45页。膝OA病史组成规范既往史：继发？原发？原发：多关节、既往史（-）、手术意义不大继发：单关节、既往史（+）、手术多能获效家族史：第8页，共45页。病史应尽可能详尽！第9页，共45页。局部症状1
3、.疼痛2.肿胀3.僵硬：膝关节少见，脊柱、手、髋多见。4.障碍5.机械症状第10页，共45页。局部症状（疼痛）1.疼痛的部位：内侧、外侧、前、后，深、浅2.疼痛的类型：3.缓解及加重的因素4.与运动及生活的关系第11页，共45页。膝关节疼痛类型及意义钝痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎症，关节或骨内压升高，关节周围肌肉肌腱痉挛。1.隐痛：病变来自软骨下骨、关节囊、膝周滑囊，病损较轻，一般为无菌性炎症或微骨折。2.胀痛：来自关节囊或膝周滑囊，积液多。软骨下骨的水肿也表现为胀痛，一般呈静息持续或运动后持续的全关节胀痛。3.酸痛：可以来自骨及关节周围软组织，与血管病变及代谢障碍有关，4.困痛：具有
4、胀痛与酸痛的意义5.凉痛或冷痛：血管功能障碍，第12页，共45页。膝关节疼痛类型及意义锐痛：急性炎症、痉挛、骨损伤、牵拉、游离体或半月板绞锁。神经受到急性、严重刺激而表现的疼痛。第13页，共45页。局部症状（肿胀）肿胀部位程度：与疼痛的关系减轻与加重的因素第14页，共45页。局部症状（障碍）膝伸直为中立位(0)，它的正常活动范围为：0(伸)135(屈)，过伸l0左右。屈膝90时，可内旋10、外旋20。主动运动障碍、被动运动障碍生活障碍：上、下，蹲，跳、起坐第15页，共45页。局部症状（机械症状）绞锁：弹响无力打软腿第16页，共45页。膝关节检查项目规范膝关节检查项目规范体型：身高、体重。下肢力
5、线：膝内翻、膝外翻。步态：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。代偿：良性代偿、恶性代偿不稳：髌股、内侧、外侧、前、后活动范围：主动、被动，0 165特殊部位：股四头肌及拮抗协同肌、膝周滑囊、脂肪垫?、韧带、皱襞半月板：破裂、脱位相关部位：脊柱、坐骨神经、闭孔神经、隐神经、血管第17页，共45页。膝关节检查项目规范膝关节检查项目规范详尽的物理检查胜过所有仪器的辅助检查第18页，共45页。OA的X线检查标准投照特殊体位投照下肢全长照片准确阅读第19页，共45页。OA的X线分级Kellgren和Lawrecne的放射学分级标准：分五级。0级 正常；I级 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级 有明显骨赘，
6、关节间隙轻度变窄；III级 中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变范围较小；IV级 大量骨赘形成，波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极明显，关节肥大及明显畸形。第20页，共45页。OA临床检验ESRCRP关节液检查血液第21页，共45页。ISOA评分第22页，共45页。VAS疼痛评分视觉评分：0-10尺第23页，共45页。鉴别诊断明确2点：1.症状来源：关节内还是关节外2.是否OA第24页，共45页。诊断标准1.近1个月内反复膝关节疼痛 2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/
7、ml4.中老年患者（40岁）5.晨僵3 0min6.活动时有骨摩擦音（感）7.注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA第25页，共45页。鉴别诊断RA结核反应性关节炎膝关节周围疼痛创伤性关节炎剥脱性软骨炎局限性骨坏死化脓性关节炎滑膜皱襞损伤或炎第26页，共45页。诊断规范1.明确是否为骨性关节炎2.继发还是原发3.明确哪个关节间隙OA：髌股、内侧、外侧4.X线分级5.ISOA评分6.疼痛指数（VAS）第27页，共45页。标准诊断描述描述示例：诊断：继发性左膝关节OA二期（髌股关节、胫股内侧、胫股外侧、全关节）ISOA5分，VAS6第28
8、页，共45页。通过诊断明确什么？疾病的状态？是什么病理或机理导致了这种状态?为下一步治疗明确方向。第29页，共45页。治疗规范治疗规范病因治疗+阶梯治疗第30页，共45页。治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。（指南）四级治疗三级治疗二级治疗一级治疗第31页，共45页。特别强调诊断是为治疗服务的，诊断是治疗的依据依据诊断制定治疗方案完整的治疗：治疗措施、方法按疗程治疗：治疗时效个体化治疗原则：依从性药物副反应，耐受性经济问题观念问题循证医学原则：病理治疗，治疗评价，排斥经验治疗、习惯治疗第32页，共45页。OA疼痛因素关节软骨、滑膜没有神经及感受器，不传导疼痛。
9、软骨下骨、关节囊、韧带传导疼痛。稳定与不稳定膝OA疼痛的区别撞击、摩擦、化学等因素软骨下骨疼痛，表现为行走疼痛与静息疼痛，骨髓水肿表现为静息疼痛，行走：疼痛行走减轻加重。滑膜炎：轻度无疼痛，中度以上疼痛，对关节囊的牵拉与刺激，表现为隐痛与胀痛，启动期僵硬。韧带与膝周围滑囊炎，表现为软骨下骨与滑膜疼痛的混合疼痛，主要机理是关节运动动力引起的不稳定。可能是代偿，良性或恶性。第33页，共45页。治疗评估第34页，共45页。一级治疗一级治疗1.健康指导2.康复理疗3.软骨保护剂4.金属酶抑制剂：多西环素5.骨质疏松的治疗钙与维生素D破骨细胞抑制剂：双磷酸盐、降钙素、雌激素、BMP6.基础疾病治疗：高血
10、压、糖尿病、目的是改善血供。非侵入性治疗，药物以口服为主。第35页，共45页。OA健康指导诱因病因防护：生活起居工作预防治疗及意义第36页，共45页。康复理疗动力性不稳定：通过松弛痉挛、改善无力恢复平衡功能康复：恢复肌力平衡、改善关节功能。光、热、电、磁疗：改善循环，消除炎症，促进软骨及软骨下骨修复。早期介入，延缓或终止病程，改善功能！第37页，共45页。软骨保护剂软骨保护剂氨基葡萄糖类胺聚糖双醋瑞因：IL-1抑制剂可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用 第38页，共45页。评估治疗前治疗1-2周治疗4周治疗3个月ISOA评分病人满意度第39页，共45页。原发病治疗半月板滑膜皱襞内外翻畸形髌
11、骨脱位、半脱位第40页，共45页。二级治疗关节冲洗：去除第三摩擦因素、改善关节液理化性质粘弹性补充剂：HA消炎止痛剂：首选醋氯芬酸在一级治疗的基础上增加第41页，共45页。消炎止痛药的问题炎症是继发病变药物本身的副反应胃肠道、肝肾损害、抗血小板凝集对软骨的破坏作用多数NSAIDs对关节软骨有破坏作用掩盖症状、降低保护性反应，加速病理进程第42页，共45页。越治越重？疾病本身：早期病变局限于关节软骨无疼痛骨质疏松引起的软骨塌陷或变相，不易早期发现医源性：对疾病认识不足过度依赖辅助检查导致贻误诊断过早投放NSAIDs，掩盖症状，贻误诊治。治疗不规范，不全面，乱治！其它因素第43页，共45页。三级治疗关节清理术：去除游离体、第三摩擦、切除滑膜皱襞及增生水肿滑膜、修整关节面、松解关节囊、髌股关节成形开放 清理经关节镜清理稳定性与疗效的关系？闭孔神经切断术：解决疼痛在二级治疗的基础上增加在二级治疗的基础上增加第44页，共45页。四级治疗u膝关节置换TKA（全膝关节表面置换）铰链关节置换u关节融合终极治疗终极治疗第45页，共45页。
