1、神经重症病人的监护与治疗神经重症病人的监护与治疗山东省立医院重症医学科山东省立医院重症医学科 曲鑫曲鑫目录目录l 一、颅内压增高一、颅内压增高l 二、脑疝二、脑疝l 三、颅脑外伤三、颅脑外伤l 四、急性脑血管病四、急性脑血管病l 五、引流管的处理五、引流管的处理 一、颅内压增高一、颅内压增高 Increased intracranial pressure Increased intracranial pressure （一）颅内压的形成（一）颅内压的形成1.1.颅内压（颅内压（intracranial pressureintracranial pressure）是指颅腔内容）是指颅腔内容物对颅
2、腔壁所产生的压力，以脑脊液压力为物对颅腔壁所产生的压力，以脑脊液压力为代表。代表。2.2.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为容积固定不变，约为140014001500ml1500ml。脑组织。脑组织体积为体积为115011501350cm1350cm3 3，占，占80%80%以上。脑脊液以上。脑脊液总量约总量约150ml150ml，占，占10%10%左右，血液量占左右，血液量占2%2%11%11%。参考范围：参考范围：成人为成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)儿童为儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)（
3、二）颅内压的调节与代偿（二）颅内压的调节与代偿1.1.脑脊液调节：吸收加快，分泌减少。脉络丛分泌脑脊液调节：吸收加快，分泌减少。脉络丛分泌CSFCSF约约0.30.30.5ml/min,0.5ml/min,每日为每日为400400500ml,ICP500ml,ICP增高时脑脊液吸收量增增高时脑脊液吸收量增加，可达加，可达2ml/min2ml/min。2.2.脑血流减少脑血流减少:颅内静脉系统血液被挤出颅腔。颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.3.脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵海绵”。4.4.允许增加的颅内临界容积为允许增加的颅内临界容积为
4、5%(70ml)5%(4000ml4000ml或或1h1h尿量尿量150150200ml200ml 电解质紊乱电解质紊乱 3 3、Treatment:Treatment:a a 垂体后叶素：长效、短效垂体后叶素：长效、短效 b b 水电解质平衡水电解质平衡注意问题注意问题l 1 1、病情变化，动态复查颅脑、病情变化，动态复查颅脑CTCT，及早发现需，及早发现需 外科干预的或致命的继发性损伤外科干预的或致命的继发性损伤l 2 2、复合伤、复合伤l 3 3、内分泌、内分泌l 4 4、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征四、急四、急 性性 脑脑 血血 管管 病病 分类分类两种主要类型的
5、卒中：出血性和缺血性两种主要类型的卒中：出血性和缺血性动脉瘤动脉瘤DSADSA影像影像动脉瘤影像动脉瘤影像 辅助辅助检查检查头颅头颅CTCT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。DSADSA脑血管造影检查：寻找出血原因脑血管造影检查：寻找出血原因MRIMRI及及MRAMRA检查检查：脑脊液脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%25%的的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形局限性脑出血脑脊液外观也
6、可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。成或使病情加重，故须慎重考虑。血压的问题血压的问题l 脑卒中患者早期的血压升高是机体启动了自身脑卒中患者早期的血压升高是机体启动了自身保护机制保护机制l 过度或过快降压弊过度或过快降压弊 利利降压的标准问题降压的标准问题脑出血：脑出血：急性期：急性期：恢复期：按高血压常规治疗恢复期：按高血压常规治疗Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke,2010,41(9):2108-2129.注意问题注意问题l 1 1、及时明确出血原因：单纯
7、高血压、动脉瘤、血、及时明确出血原因：单纯高血压、动脉瘤、血管畸形或肿瘤卒中管畸形或肿瘤卒中l 2 2、观察病情变化，及时动态复查、观察病情变化，及时动态复查CTCT；l 3 3、脑出血病人易再次出血，且死亡率高、脑出血病人易再次出血，且死亡率高l 4 4、注意其他脏器、注意其他脏器 五、引流管的处理五、引流管的处理各种引流管的处理各种引流管的处理放置目的：放置目的：1.1.术后引出渗血及血性脑脊液术后引出渗血及血性脑脊液 2.2.引出脑脊液，控制颅内压引出脑脊液，控制颅内压 3.3.引流炎性脑脊液引流炎性脑脊液 4.4.引流血肿引流血肿引流管类型引流管类型l 硬膜硬膜外引外引流管流管l 硬膜
8、下引流管硬膜下引流管l 脑脑实质内引流实质内引流管（瘤腔、血肿腔）管（瘤腔、血肿腔）l 脑室内引流管脑室内引流管l 腰大池引流管腰大池引流管一、一、External ventricular drainage 经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑脊液引流至经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，放置引流管将脑脊液引流至体外。体外。目的目的监测颅内压监测颅内压降低颅内压：脑脊液循环通路阻塞降低颅内压：脑脊液循环通路阻塞脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连引流血肿及炎性脑脊液引流血肿及炎性脑脊液（1 1）引流袋高度）引流袋高度 平卧位：引流管高点高出外耳道水
9、平平卧位：引流管高点高出外耳道水平101015 15；侧卧位：以正中矢状面为基线，高出侧卧位：以正中矢状面为基线，高出15151818。（2 2）妥善固定：）妥善固定：a a、不可受压、扭曲、折叠、成角、不可受压、扭曲、折叠、成角 b b、头部活动范围适当限制、头部活动范围适当限制 c c、动作轻柔、避免牵拉引流管、动作轻柔、避免牵拉引流管 d d、搬运病人时：暂夹闭引流管、搬运病人时：暂夹闭引流管 e e、更换引流袋时避免进入空气、更换引流袋时避免进入空气 （4 4）观察引流管是否通畅观察引流管是否通畅：液柱随呼吸、脉搏上下波动示通常，反之不畅。液柱随呼吸、脉搏上下波动示通常，反之不畅。（5
10、 5）观察引流液量、色、性状观察引流液量、色、性状：量：若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐量：若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，甚至出血，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液，甚至出血，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d500ml/d。色：术后色：术后1-21-2天可略呈血性，渐变橙黄色；天可略呈血性，渐变橙黄色；性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。（6 6）拔管拔管：a a 病因解除病因解除 b b术后引流液由血性变淡黄色澄清液；术后引流液由血性变淡黄色澄清液；c c引流脑脊液的量在正常范围并能维持正常颅内引流脑脊
11、液的量在正常范围并能维持正常颅内 压压 拔管前试夹管拔管前试夹管24h24h：了解脑脊液循环是否通常。：了解脑脊液循环是否通常。二、腰大池引流管二、腰大池引流管 在腰椎在腰椎3 3-4 4或腰或腰4 4-5 5椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。椎体间穿刺置管于蛛网膜下池。目的：目的：治疗颅内感染，引流炎性脑脊液，鞘内注射药物；治疗颅内感染，引流炎性脑脊液，鞘内注射药物；行颅内压监测行颅内压监测 控制颅内压；控制颅内压；治疗脑脊液漏。治疗脑脊液漏。目的：目的：为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径引流为预防开颅术后产生硬膜外血肿，常规置入直径引流管于硬膜外，引流渗血渗液。管于硬膜外，引流渗血渗液。
12、注意问题注意问题 1 1、引流袋高度引流袋高度:起初齐平创口，后期高度依据颅内压起初齐平创口，后期高度依据颅内压 、引流量等调节。、引流量等调节。2 2、观察引流液量、性状、色、观察引流液量、性状、色 3 3、拔管：常于术后、拔管：常于术后24h-72h24h-72h、引流液颜色由血性、引流液颜色由血性 变淡黄色澄清液、行变淡黄色澄清液、行CTCT检查确定硬膜外腔干净检查确定硬膜外腔干净 或血肿消失后拔出。或血肿消失后拔出。四、硬膜下引流管四、硬膜下引流管 慢性硬膜下血肿好发于老年人及小儿，占颅内血肿的慢性硬膜下血肿好发于老年人及小儿，占颅内血肿的1010%。CTCT一旦确诊伴颅内高压症状立即
13、行颅骨钻孔引流或血肿一旦确诊伴颅内高压症状立即行颅骨钻孔引流或血肿清除引流术。清除引流术。目的目的：引流出硬膜下残留的气体、血液、血性脑脊液，以减引流出硬膜下残留的气体、血液、血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状，降低颅内压；促使脑组织膨隆。轻脑膜刺激症状，降低颅内压；促使脑组织膨隆。注意注意（1 1）慢性硬膜下血肿患者术后，嘱其多进患侧卧位）慢性硬膜下血肿患者术后，嘱其多进患侧卧位（2 2）高度：术后起初引流管口齐平创口，病程中依据引流量）高度：术后起初引流管口齐平创口，病程中依据引流量及颅内压情况调节。及颅内压情况调节。硬膜下血肿硬膜下血肿CTCT表现表现五、创腔、瘤腔引流五、创腔、瘤腔引流目的
14、：目的：肿瘤切除或血肿清除后，引流残腔内的血性液体和气体肿瘤切除或血肿清除后，引流残腔内的血性液体和气体,使残腔逐渐闭使残腔逐渐闭合合,减少局部积液或血肿形成减少局部积液或血肿形成.注意注意（1 1）引流袋高度：引流袋高度：术后早期引流袋放与头部创腔保持一致，病程中依引流量及术后早期引流袋放与头部创腔保持一致，病程中依引流量及颅内压情况调节。颅内压情况调节。（2 2）观察引流液量、色、性状：观察引流液量、色、性状：术后早期引流量多时适当抬高术后早期引流量多时适当抬高 ，引流袋维持正，引流袋维持正常常ICPICP为原则。为原则。（3 3）拔管拔管：术后引流液由血性变淡；复查术后引流液由血性变淡；复查CTCT示血肿消失示血肿消失 或量减少或量减少。
