1、 一、一般检查一、一般检查 二、脑神经检查二、脑神经检查三、运动功能检查三、运动功能检查四、感觉功能检查四、感觉功能检查 五、神经反射检查五、神经反射检查六、自主神经功能检查六、自主神经功能检查 一、一、一般检查一般检查（一）意识状态（一）意识状态（二）步态与姿势（二）步态与姿势 （consciousness）是大脑高级神经中枢）是大脑高级神经中枢 功能活动的综合表现，是指人对自身状态和周围环境功能活动的综合表现，是指人对自身状态和周围环境 的认识与察觉能力。正常人意识清晰，思维、记忆、的认识与察觉能力。正常人意识清晰，思维、记忆、认知、情感等活动敏捷精确，语言流畅、表达准确、认知、情感等活动
2、敏捷精确，语言流畅、表达准确、言能达意，对周围环境有良好的定向力，事物有正确言能达意，对周围环境有良好的定向力，事物有正确 的判断力，对外界环境的刺激有正常的反应等。的判断力，对外界环境的刺激有正常的反应等。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度 不同的意识改变，称为不同的意识改变，称为(disturbance of consciousness)。临床上常见的意识障碍有嗜睡、临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊昏睡、昏迷和谵妄等。按程度不同可有意识模糊昏睡、昏迷和谵妄等。按程度不同可有 以下表现：以下表现：1(somnolence)是程度最轻的意识障碍。是
3、程度最轻的意识障碍。表现为持续的睡眠状态，能被唤醒，醒后可保持短时表现为持续的睡眠状态，能被唤醒，醒后可保持短时 间觉醒状态，能正确回答问题和作出各种反应，当停间觉醒状态，能正确回答问题和作出各种反应，当停 止刺激后很快又入睡。止刺激后很快又入睡。2(confusion)是程度较嗜睡为深的一是程度较嗜睡为深的一 种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。地点、人物的定向能力发生障碍。3(stupor)是较昏迷稍浅的意识障碍。患是较昏迷稍浅的意识障碍。患 者处于深睡状态，者处于深睡状态，强烈刺激可以唤醒，但很快又
4、进入强烈刺激可以唤醒，但很快又进入 深睡，醒时意识模糊深睡，醒时意识模糊，反应迟钝，答话含糊或答非所，反应迟钝，答话含糊或答非所 问。问。4(coma)为最严重的意识障碍。表现为意为最严重的意识障碍。表现为意 识完全丧失，识完全丧失，任何刺激都不能唤醒。任何刺激都不能唤醒。按其程度又可分按其程度又可分 为轻度、中度和深度昏迷：为轻度、中度和深度昏迷：(1)无自主运动，对声、光刺激无反应，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动
5、、吞咽反射等存在。(2)对周围事物及各种刺激均无反应，对周围事物及各种刺激均无反应，但强烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反但强烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反 射迟钝、眼球无转动。射迟钝、眼球无转动。(3)全身肌肉松弛，对各种刺激全无反全身肌肉松弛，对各种刺激全无反 应。深、浅反射均消失，可出现病理反射。应。深、浅反射均消失，可出现病理反射。5(delirium)是一种以兴奋性增高为主是一种以兴奋性增高为主 的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模 糊、谵语、躁动不安、感觉错乱糊、谵语、躁动不安、感觉错乱(幻觉、错觉幻觉、错
6、觉)、定、定 向力丧失。谵妄可发生于急性感染的高热期、某些向力丧失。谵妄可发生于急性感染的高热期、某些 药物或酒精中毒、代谢障碍药物或酒精中毒、代谢障碍(如肝性脑病如肝性脑病)、循环障、循环障 碍、中枢神经系统疾患等碍、中枢神经系统疾患等二、二、脑脑 神神 经经 脑神经共有脑神经共有12对，除对，除、两对外，均两对外，均 与脑干与脑干 有关。根据其功能，可分为三类：有关。根据其功能，可分为三类：(一一)特殊感觉神经特殊感觉神经 嗅神经嗅神经 视神经视神经 位听神经位听神经 嗅神经嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然
7、后用 有气味而无刺激性溶液或有特殊气味的物品有气味而无刺激性溶液或有特殊气味的物品(如醋、如醋、香水、酒、香烟或香皂等香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检置于另一鼻孔下，让被检 者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧 或双侧嗅觉正常、减退或消失等。或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。功能障碍提示同侧嗅神经损害。视神经视神经(optic nerve)视神经检查包括：视神经检查包括：分远视力和近视力检查，分别用国际标准分远视力和近视力检查，分别用国际标准 远视力表和近视力表进行。远视力表和近视力表进行。：采用手试采用
8、手试对比检查法和视野计检查。前者对比检查法和视野计检查。前者 可粗略测定视野，后者为精确视野测定。可粗略测定视野，后者为精确视野测定。：用：用裂隙灯显微镜或检眼镜裂隙灯显微镜或检眼镜(眼底镜眼底镜)进行。进行。主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜 各象限。各象限。位听神经位听神经(auditory nerve)包括前庭包括前庭 及耳蜗神经。及耳蜗神经。1：测定耳蜗神经的功能。：测定耳蜗神经的功能。2：询问被检者有无眩晕、平：询问被检者有无眩晕、平 衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、
9、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱 或消失。或消失。（二）（二）1：动眼神经动眼神经(oculomotor nerve)滑车神经滑车神经(trochlear nerve)展神经展神经(abduct nerve)检查：检查：（1），（提上睑肌（提上睑肌，）（2）（、）（3）（）检查瞳孔形状和大小，）检查瞳孔形状和大小，对光反射，调节反射，辐辏反射。对光反射，调节反射，辐辏反射。（详眼、耳、鼻、喉检查节）（详眼、耳、鼻、喉检查节）2：面神经面神经(facial nerve)闭眼、皱额、蹙眉、露齿、鼓腮、闭眼、皱额、蹙眉、露齿、鼓腮、吹哨等动作、
10、鼻唇沟深浅与口角位置。吹哨等动作、鼻唇沟深浅与口角位置。面上部接受双侧控制面上部接受双侧控制。面下部只接受对侧皮质延髓束控制。面下部只接受对侧皮质延髓束控制。支配舌前支配舌前 2/3 的味觉。的味觉。：（中枢型（中枢型)：核以上一侧受损，对侧面核以上一侧受损，对侧面 下部瘫痪。下部瘫痪。（周围型（周围型)：同侧全部面肌瘫痪，口角：同侧全部面肌瘫痪，口角 偏向健偏向健侧。侧。3 副神经副神经(accessory nerve)：支配胸锁乳突肌与斜方肌。一侧受损，该侧不支配胸锁乳突肌与斜方肌。一侧受损，该侧不 能耸肩（肩下垂），头不转向健侧。能耸肩（肩下垂），头不转向健侧。4 舌下神经舌下神经(hy
11、poglossal nerve)：观察有无：观察有无 舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜无偏斜 中枢性麻痹中枢性麻痹：伸舌偏向健侧。：伸舌偏向健侧。周围性麻痹周围性麻痹：伸舌偏向病侧。：伸舌偏向病侧。（三）（三）1 三叉神经三叉神经(trigeminal nerve)主面部感觉及咀嚼运动。其检查内容包括：主面部感觉及咀嚼运动。其检查内容包括：面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。：面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。：咀嚼肌。：咀嚼肌。：角膜反射，下颌反射：角膜反射，下颌反射。2 舌咽神经舌咽神经(glossopharygeal nerve)：舌后：舌后 1/3 味觉。味觉。：咽反射，软
12、腭提升，悬雍垂：咽反射，软腭提升，悬雍垂(腭垂腭垂)。一侧受损，悬雍垂偏向健侧，病侧软腭不能一侧受损，悬雍垂偏向健侧，病侧软腭不能 上抬上抬。3 迷走神经迷走神经(vagus nerve)支配喉部。支配喉部。三三、随意运动与肌力随意运动与肌力 肌张力肌张力 不随意运动不随意运动 共济运动共济运动 (一一)意识支配下所完成动作。意识支配下所完成动作。主要是锥体束的功能，主要是锥体束的功能，由横纹肌收缩来完成。由横纹肌收缩来完成。随意运动功能丧失，称随意运动功能丧失，称(palalysis)。随意运动的神经传导通路由上、下两个神经元随意运动的神经传导通路由上、下两个神经元 组成，因此，瘫痪也可分为
13、上运动神经元瘫痪和下组成，因此，瘫痪也可分为上运动神经元瘫痪和下 运动神经元瘫痪。运动神经元瘫痪。(中枢性瘫痪中枢性瘫痪)(周围性瘫痪周围性瘫痪)一侧肢体瘫痪一侧肢体瘫痪 单一肢体或几个肌群瘫痪单一肢体或几个肌群瘫痪 肌张力增强肌张力增强 肌张力减低肌张力减低 深反射亢进深反射亢进 深反射减弱或消失深反射减弱或消失 病理反射病理反射()病理反射病理反射()瘫痪肢体无肌萎缩瘫痪肢体无肌萎缩 瘫痪肌肉明显萎缩瘫痪肌肉明显萎缩 肌电图阴性肌电图阴性 神经源性损害神经源性损害 不同部位的病变，可出现以下几种类型的瘫痪：不同部位的病变，可出现以下几种类型的瘫痪：1(hemipalalysis)：内囊型，
14、病变在内囊，内囊型，病变在内囊，表现为病变对侧出现偏瘫，偏身感觉缺失和对侧同向表现为病变对侧出现偏瘫，偏身感觉缺失和对侧同向 偏盲，即偏盲，即“三偏症三偏症”，多见于脑卒中。，多见于脑卒中。2(monoplegia)：脊髓型或皮质型，脊髓型或皮质型，病变病变 在脊髓灰质或皮层运动区，表现为单一肢体或肌群瘫在脊髓灰质或皮层运动区，表现为单一肢体或肌群瘫 痪，多见于脊髓灰质炎。痪，多见于脊髓灰质炎。3(paraplegia)：脊髓型，病变为脊髓横：脊髓型，病变为脊髓横 贯性损伤，表现为病变节段以下对称性瘫痪，见于贯性损伤，表现为病变节段以下对称性瘫痪，见于 脊髓外伤或炎症。脊髓外伤或炎症。4(cr
15、ossed palalysis)：脑干型，病变：脑干型，病变 在脑干，表现为病变同侧发生脑神经在脑干，表现为病变同侧发生脑神经(周围性周围性)瘫痪，瘫痪，对侧则为偏瘫对侧则为偏瘫。瘫痪程度以肌力表示，肌力是指肌肉运动时最大瘫痪程度以肌力表示，肌力是指肌肉运动时最大 收缩力。用六级法收缩力。用六级法(0级级)分级：分级：完全瘫痪。完全瘫痪。有肌纤维颤动，但不能产生动作。有肌纤维颤动，但不能产生动作。肢体能在床面水平移动，但不能抬离床面。肢体能在床面水平移动，但不能抬离床面。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。能作抗阻力动作，但较正常差。能作抗阻力动作，但较正常差。正常
16、肌力。正常肌力。（二）（二）肌肉在静息状态下的紧张度称肌张力。以触摸肌肌肉在静息状态下的紧张度称肌张力。以触摸肌肉的坚实程度及被动伸屈肢体时感知的阻力来作判断。肉的坚实程度及被动伸屈肢体时感知的阻力来作判断。肌张力增高时，触摸肌肉较坚实，被动运动时阻力增肌张力增高时，触摸肌肉较坚实，被动运动时阻力增大；大；肌张力减低时，肌肉弛缓松软，肌张力减低时，肌肉弛缓松软，被动运动时阻力被动运动时阻力减低。减低。1 表现为：表现为：（1)：上肢屈肌或下肢伸肌张力增高，开：上肢屈肌或下肢伸肌张力增高，开 始阻力较大，终末时突然减弱，呈折刀样，见于锥体始阻力较大，终末时突然减弱，呈折刀样，见于锥体 束损害。束
17、损害。（2)：伸屈肢体时始终阻力增加，呈铅管伸屈肢体时始终阻力增加，呈铅管 样强直，如出现齿轮顿挫样感觉，见于锥体外系损害。样强直，如出现齿轮顿挫样感觉，见于锥体外系损害。2：肌肉松软，伸屈肢时阻力低，肌肉松软，伸屈肢时阻力低，关节运动范围增大，关节运动范围增大，见于周围神经炎、脊髓前角灰见于周围神经炎、脊髓前角灰 质和小脑病变等。质和小脑病变等。（三）（三）系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异 常动作，多数为锥体外系损害的表现。常动作，多数为锥体外系损害的表现。1(tremor)：静止性震颤静止性震颤 动作性震颤动作性震颤 老年性震颤老年性震颤2(
18、chorea)：常见于儿童的脑风湿：常见于儿童的脑风湿 病变。病变。3(athetosis)：手指或足趾有规则地：手指或足趾有规则地 缓慢持续的伸展扭曲动作，常见于脑瘫、肝豆状核缓慢持续的伸展扭曲动作，常见于脑瘫、肝豆状核 变性、核黄疸等。变性、核黄疸等。4(tetany)：见于低钙血症和碱中毒。：见于低钙血症和碱中毒。5 （四）（四）保持身体平衡和动作协调的功能称为共济运保持身体平衡和动作协调的功能称为共济运 动动(coordination)。主要是小脑的功能，锥体外。主要是小脑的功能，锥体外 系和脊髓深感觉传导束也参与作用，并受视神经系和脊髓深感觉传导束也参与作用，并受视神经 和前庭神经的
19、协调。共济运动功能丧失称和前庭神经的协调。共济运动功能丧失称(ataxia)。1指鼻试验，指指试验。指鼻试验，指指试验。2快复轮替动作快复轮替动作(rapid alternating motion)。3跟膝胫试验跟膝胫试验(heel-knee-tibia test)。4闭目难立试验闭目难立试验（Romberg征征)。根据病变部位的不同，共济失调可有以下几种类根据病变部位的不同，共济失调可有以下几种类型。在进行共济失调检查时，让被检者型。在进行共济失调检查时，让被检者检查，检查，检查，根据检查结果，可作为共济失调类型的检查，根据检查结果，可作为共济失调类型的鉴别。鉴别。1：睁眼时能完成动作，而闭
20、睁眼时能完成动作，而闭 眼不能完成，称为感觉性共济失调，见于脊髓后根损眼不能完成，称为感觉性共济失调，见于脊髓后根损 害造成的深感觉传导障碍。害造成的深感觉传导障碍。2：睁眼、闭眼均不完成检睁眼、闭眼均不完成检 查动作，为小脑性共济失调，见于小脑病变。查动作，为小脑性共济失调，见于小脑病变。3：常伴呕吐、眩晕、眼球常伴呕吐、眩晕、眼球 震颤等、见于内耳病变。震颤等、见于内耳病变。四、四、感觉功能检查时，需注意应逐步进行两侧对比感觉功能检查时，需注意应逐步进行两侧对比检查检查(左与右对比、近端与远端对比左与右对比、近端与远端对比)，并让被检者，并让被检者闭眼。闭眼。(一一)痛觉、温觉、触觉痛觉、
21、温觉、触觉 (二二)运动觉、位置觉、震动觉。运动觉、位置觉、震动觉。(三三)皮肤定位觉、体表图形觉、两皮肤定位觉、体表图形觉、两点距离辨别觉、形体辨别觉。点距离辨别觉、形体辨别觉。五、五、神经反射是由反射弧来完成的。反射弧包括感受神经反射是由反射弧来完成的。反射弧包括感受 器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反 射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消 失。反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，失。反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。可使反
22、射活动失去抑制而出现反射亢进。神经反射包括生理反射、病理反射。神经反射包括生理反射、病理反射。（一）（一）1：刺激皮肤或粘膜引起的肌肉收缩反：刺激皮肤或粘膜引起的肌肉收缩反应称为浅反射。应称为浅反射。（1）(三叉神经、面神经三叉神经、面神经)（2）(舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经)（3）(T 712）（4）(L 12）（5）(S 12）（6）(S 45）2：刺激肌腱和骨膜经深部感受器引刺激肌腱和骨膜经深部感受器引 起的反射。起的反射。（1）（V 56）（2）（V 78）（3）（V 58）（4）（L 24）（5）（S 12）(clonus)：当深反射极度亢进时，用力使相关当深反射极度亢进时
23、，用力使相关 肌肉保持持续性紧张状态，该组肌肉可出现节律性收缩，肌肉保持持续性紧张状态，该组肌肉可出现节律性收缩，称为阵挛。临床上以踝阵挛称为阵挛。临床上以踝阵挛(ankle clonus)(腓肠肌和比腓肠肌和比 目鱼肌出现节律性收缩目鱼肌出现节律性收缩)为常见，其次有髌阵挛为常见，其次有髌阵挛(patella clonus)(股四头肌出现节律性收缩股四头肌出现节律性收缩)。（二）（二）锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作 用而出现的异常反应，称为病理反射，又称锥体束征。用而出现的异常反应，称为病理反射，又称锥体束征。1：刺激足底皮肤。：刺激足底
24、皮肤。2：刺激腓肠肌。：刺激腓肠肌。3：刺激胫骨嵴骨膜。刺激胫骨嵴骨膜。4：刺激足外侧缘及足底皮肤。刺激足外侧缘及足底皮肤。5：在外侧两足趾背面将足趾向跖面：在外侧两足趾背面将足趾向跖面 按压后突然放松。按压后突然放松。6：弹压中指指甲。弹压中指指甲。(三三)为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔 出血和颅内压增高等。出血和颅内压增高等。1 2 3 (四四)(Lasegue 征征)为神经根受刺激的表现。使下肢保持伸直上抬，为神经根受刺激的表现。使下肢保持伸直上抬，正常人可以抬高至正常人可以抬高至70以上，如果抬不到以上，如果抬不到30即出现由即出现由 上而下的放射性疼痛，称为上而下的放射性疼痛，称为Lasegue 征阳性。常见于征阳性。常见于 坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。六、六、(一一)(oculo-cardia reflex)(二二)(三三)rercumbent-upright test)(四四)(dermographism)(五五)(pilomotor reflex)
