1、第五章疼痛的神经阻滞 与局部注射治疗中国医科大学附属一院 疼痛科疼痛科王秋石药物神经阻滞手术疼痛科的特色治疗手段内容提要l神经阻滞概述l定义及分类l作用机制l常用药l适应症与禁忌症l并发症l临床常用的神经阻滞方法l适应症l解剖l局部注射神经阻滞定义及分类l神经阻滞：l通过化学或物理的方法阻断躯体或内脏神经向中枢传入信号的过程。是介于药物和手术治疗之间的方法，属于微创治疗l分类：l暂时性阻滞l永久性阻滞l躯体神经阻滞l内脏神经阻滞按阻滞时间分类按神经类型分类神经阻滞定义及分类l分类l治疗性阻滞l诊断性阻滞l判断预后性阻滞l配合手术或检查根据治疗目的神经阻滞作用机制l阻断疼痛的传导通路减轻疼痛l阻
2、断疼痛的恶性循环防止痛觉敏化l改善局部循环、减轻炎症及水肿促进疾病恢复神经阻滞适应证与禁忌证l适应证：l神经性疼痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹神经痛、颈椎或腰椎病变引起的神经根性疼痛等l交感神经相关性疼痛：头痛、复杂性区域疼痛综合征、内脏神经痛、糖尿病性神经痛、雷诺氏病等l交感神经相关性功能障碍：突聋、缺血性眼底病、面瘫、面肌痉挛、心绞痛、下肢动脉硬化闭塞等l癌性疼痛：不可逆性阻滞（神经毁损）l诊断性阻滞：病因不清时，可以行疼痛区域的神经阻滞l禁忌证：l具有精神及心理疾患l严重出、凝血功能异常l局部或全身存在感染l重要器官存在严重功能障碍神经阻滞常用药物及器材l常用药物：l局麻药：利多卡
3、因、布比卡因、罗哌卡因l糖皮质激素：l水溶性（短效）：地塞米松、甲泼尼龙l混悬剂（长效）：得宝松、曲安奈德l神经营养药：甲钴胺、腺苷钴胺、神经生长因子l神经破坏药：无水乙醇、亚甲蓝l麻醉性止痛药：吗啡l器材：l引导设备：CT、C型臂、超声、神经刺激仪l耗材：各种穿刺针及导管，无菌包神经阻滞并发症l局麻药中毒l神经损伤l周围组织损伤l出血、血肿及对周围重要器官的压迫（气管）l气胸l感染l全脊髓麻醉l临床常用的神经阻滞方法三叉神经阻滞（射频）l适应症：l原发三叉神经痛l三叉神经区带状疱疹l癌性三叉神经痛l解剖：三叉神经分支l视神经（眶上裂）l上颌神经（圆孔）l下颌神经（卵圆孔）三叉神经阻滞（射频）
4、l操作：l周围支可以徒手进行l可以注射消炎镇痛液（局麻药、激素、神经营养药）l可以注射亚甲蓝（周围支）l可以进行射频热凝l神经干或半月神经节穿刺必须在影像引导下进行l神经干可以进行药物注射治疗也可以射频l半月神经节只做射频（安全）三叉神经阻滞l三叉神经分支在头面部的支配区域l根据患者疼痛区域判断病变位置l原发性三叉神经痛，常累及、支。l、支病变可以进行毁损，支（眼支）病变不可以毁损，会损伤角膜感觉，引起角膜溃疡和失明三叉神经阻滞眶上神经l操作：l取仰卧位l眶上缘内1/3处可触及框上切迹l5号针头刺向切迹或沿眶内壁 继续进针1cm注药l1%利多卡因1ml+得宝松0.5ml三叉神经阻滞眶下神经l操
5、作l取仰卧位l由患侧眼外眦至上唇中点作一连线，再经瞳孔作一垂线，二线交叉点即为穿刺点l在此处可触及凹陷l用7号针头穿刺，探寻眶下孔，刺入有落空感l1%利多卡因2ml+得宝松0.5ml三叉神经阻滞半月神经节l半月节阻滞属于颅内阻滞l操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位穿刺是防范并发症的关键l半月神经节穿刺通常采用前入路l半月神经节射频热凝是目前治疗原发性三叉神经痛安全、有效的方法。三叉神经半月节穿刺舌咽神经阻滞l适应症：舌咽神经痛l临床表现：舌根、咽部放电样剧痛，吞咽动作可诱发疼痛。l解剖：l躯体运动纤维：起自疑核，支配咽肌l内脏运动纤维：起自下泌涎核，支配腮腺分泌l内脏感觉纤维：
6、止于孤束核，感受舌后1/3味觉和一般感觉l躯体感觉纤维：止于三叉神经感觉核，感受耳后皮肤感觉l操作：l术前通过颈部增强CT辨清颈内静脉与茎突的关系lCT引导下穿刺l术中监测心率，预防迷走神经反射l 舌咽神经颈静脉孔出颅1.鼓室神经：l终支为岩小神经出鼓室入耳神经节，经耳颞神经分布于腮腺，控制其分泌2.舌支：l分布于舌后1/3的粘膜和味蕾3.咽支：l支配咽肌4.颈动脉窦支：l分布于颈动脉窦的压力感受器和化学感受器舌咽神经分支和分布舌咽神经射频注射药物1%利多2ml+得宝松0.5ml枕大神经与枕小神经阻滞l适应症：l枕大神经痛、枕小神经痛（耳后）l颈源性头痛l带状疱疹神经痛l解剖：l枕大神经:l由
7、C2脊神经后支主支和C3脊神经后支的小部分支组成l在胸锁乳突肌及斜方肌之间穿出深筋膜，分布枕后中份皮肤l枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处）l枕小神经：l由C2、C3脊神经前支组成的感觉神经l在胸锁乳突肌后缘穿出深筋膜，分布枕外侧、乳突及耳后侧皮肤。l在枕后结节外侧约5cm处上行l操作：l可以徒手操作l病人骑坐在治疗椅上l屈颈，按预先定位点，以7号针头垂直皮肤进针直达骨面，边退边注药l药物：l0.25%利多卡因5mll得宝松0.5mll甲钴胺0.5mg枕大神经与枕小神经阻滞肋间神经阻滞l适应症：l肋间神经痛（胸壁痛）l带状疱疹神经痛l解剖：胸神经前支 l肋间神经(T1-T11)l肋下神
8、经(T12)T2-胸骨角平面 T4-乳头平面 T6-剑突平面 T8-肋弓 T10-脐平面 T12-耻骨联合与脐连线中点 肋间神经阻滞l操作：l可徒手，可以超声引导l取俯卧位或侧卧位l确定穿刺节段l垂直皮肤进针，抵骨面后向下缘滑，落空后即可注药l每次可阻滞3-4个肋间神经l药物：l1%利多卡因3-5ml/肋间l甲钴胺0.5mg-1.0mg（总量）l得宝松0.5-1.0mll或0.5%亚甲蓝0.5ml/肋间CT引导下椎间孔注射（颈、胸、腰）l适应症：l神经根型颈椎、腰椎病l带状疱疹神经痛l癌痛l解剖：l椎间孔外口l操作：lCT引导下定位靶点l治疗：l注射消炎镇痛液（局麻药+激素+神经营养药）或臭氧
9、l脉冲射频颈椎间孔阻滞胸壁带状疱疹：神经根脉冲射频+胸交感阻滞腰椎，椎间孔内外口联合阻滞骶骶1 1神经根阻滞神经根阻滞交感神经阻滞星状神经节l适应症：l头痛、带状疱疹l突聋、缺血性视网膜病变、雷诺氏病、头晕l过敏性鼻炎、失眠、心绞痛ll解剖：l由C3-C7发出的颈下交感节和T1胸交感节组成l位于第一肋骨小头前方和C7横突根部前方l发出的灰交通支至C8和T1神经，含臂丛神经的传入/传出交感纤维l分布于血管、汗腺竖毛肌、骨、关节等交感神经阻滞星状神经节l并发症l刺入椎动脉：患者意识丧失，抽搐l误入蛛网膜下腔：呼吸、心跳停止l阻滞喉返神经：声音嘶哑，饮水呛咳（一过性）l穿刺部位过高：膈神经阻滞，出现
10、腹式呼吸l穿刺位置偏低：气胸l防治：l熟悉解剖l严格按操作规范进行l缓慢注射，同时观察病人变化l发生意外，立刻进行对症处理交感神经阻滞星状神经节l操作：（前入法）l即气管旁接近法l患者取仰卧位，头正中后仰l平环状软骨水平，左手食指和中指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，将指尖下压可触及骨质感，即为C6或C7的横突基部，用5号针垂直进针，直抵骨质后，后退1-2mm后，回吸无血/液即可注药l阻滞成功的标志：出现霍纳氏征l药物：l1%利多卡因5ml交感神经阻滞腹腔神经丛l适应症：l腹腔内恶性肿瘤疼痛，特别是上腹部疼痛l胰腺癌、肝癌、胆囊癌、胃癌、升结肠及横结肠肿瘤引起的上腹痛、
11、脐周痛、背痛l胰腺炎l解剖：l位于后腹壁，T12与L1椎体前缘水平，在腹主动脉前方和两侧围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部l由腹腔节发出，多为节后纤维l迷走神经后干的腹腔支参与组成肝丛、肾丛、胰丛、胃丛肠系膜上下丛腹腔神经丛毁损术腹腔神经丛经间盘入路上腹下神经丛阻滞局部注射局部注射疗法l适应症：l用于治疗运动系统慢性损伤所致的疼痛，包括：骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、滑膜、及相关血管、神经等l机制：l将抗炎镇痛药液注射到局部，发挥：镇痛、稀释致痛因子、抗炎、松解粘连、改善血液循环、和新陈代谢作用区分两个概念l封闭：根据局部麻醉的原理阻断神经对恶性刺激的传导，达到临时止痛的目的。l局部注射疗法：是将具
12、有抗炎镇痛作用的药液，直接注射到病变，改变局部的病理变化，从而治疗疼痛性疾病。局部注射疗法l注射部位l肌筋膜组织疼痛l韧带、滑囊、腱鞘疼痛l肌腱附着点疼痛l关节腔疼痛局部注射疗法l禁忌症：l发热、局部感染、局麻药过敏l急性损伤早期l骨结核或肿瘤l注意事项：l严格无菌操作l熟悉解剖l治疗室需要有急救设备l注射治疗后患者需要观察20分钟l局部不宜过于频繁地使用激素和使用高浓度的激素l注射前应充分告知相关情况局部注射疗法l药物：l局麻药：l0.125%0.25%利多卡因，一次用量50-100mgl0.125%0.25%布比卡因，一次用量25-50mgl糖皮质激素：l醋酸波尼松龙：每次用量25-50mg,每周一次，3-4周一个疗程l曲安奈德：每次用量205-40mg，每周一次，3-4周一个疗程l复方倍他米松：每次用量0.2-0.5ml，1周内不超过1ml，2-3周一次l医用臭氧：l低浓度（30%以下）臭氧有良好抗炎镇痛作用l可用于关节腔和炎性部位注射结束语l神经阻滞治疗是介于药物和手术之间的一种独立的治疗手段，丰富了疾病的临床治疗方法l属于微创治疗的范畴，是疼痛科的特色治疗l影像引导大大提高了神经阻滞的安全性和准确性，是将来发展的趋势l影像学技术以及解剖学知识是成功操作的基础娴熟的技术+准确的诊断诊断=良好的疗效
