1、病 毒 性 心 肌 炎第1页，共25页。概念概念 病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指人体感染是指人体感染嗜心性病毒嗜心性病毒，引起心肌，引起心肌非特异间非特异间质性炎症质性炎症。以胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。以胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病
2、毒性心肌炎患病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病毒性心肌炎可以演变为心肌病 在国家标准在国家标准中医临床诊疗术语中医临床诊疗术语中其对应的中医病名为中其对应的中医病名为“心心瘅瘅”。第2页，共25页。病因病机病因病机 中医认为该病病位在心，病机为：肺卫失中医认为该病病位在心，病机为：肺卫失司，感受温热病邪；或为脾胃适逢亏欠，感受司，感受温热病邪；或为脾胃适逢亏欠，感受湿热疫毒。耗伤心阴心气，发展到极期最终致湿热疫毒。耗伤心阴心气，发展到极期最终致阴阳虚衰
3、。阴阳虚衰。第3页，共25页。病因病机发展变化病因病机发展变化 外感温外感温热病邪热病邪 饮食不洁，饮食不洁，感受湿热感受湿热疫毒疫毒 肺卫不肺卫不合，内合，内舍于心舍于心邪毒沿脾邪毒沿脾经从胃入经从胃入膈，注入膈，注入心中心中温热病温热病邪邪耗耗气气伤伤阴阴气虚血瘀：心悸怔气虚血瘀：心悸怔忡，气短懒言，神忡，气短懒言，神疲乏力，胸痛胸闷，疲乏力，胸痛胸闷，舌红或暗，脉软少舌红或暗，脉软少力或结代。力或结代。心阴不足：心烦心阴不足：心烦热，口干及心神热，口干及心神不宁、夜寐欠安，不宁、夜寐欠安，脉细数，舌红少脉细数，舌红少津津 极期极期阴阳虚阴阳虚衰衰喘息胸满不喘息胸满不得卧，浮肿得卧，浮肿乏
4、力不能行，乏力不能行，脉虚结代，脉虚结代，或迟缓。或迟缓。第4页，共25页。诊断要点诊断要点（一）病史与体征（一）病史与体征 在上呼吸道或肠道病毒感染后在上呼吸道或肠道病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。（二）上述感染后（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心
5、电图改变周内新出现下列心律失常或心电图改变 1窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3二个以上导联二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型下移0.01mV或或ST段异常抬高段异常抬高或出现异常或出现异常Q波。波。第5页，共25页。（三）心肌损伤的参考指标（三）心肌损伤的参考指标 病程中血精心肌肌钙蛋白病程中血精心肌肌钙蛋白I或
6、肌钙蛋白或肌钙蛋白T（定（定量测定）、量测定）、CKMB明显增高。超声心动图示心明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和或核素心功能检查证腔扩大或室壁活动异常和或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。实左室收缩或舒张功能减弱。第6页，共25页。（四）病原学依据（四）病原学依据 1在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因 片段或片段或病毒蛋白抗原。病毒蛋白抗原。2病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇B组病毒和抗体或流行性感冒组病毒和抗体或流行性感冒病毒
7、血凝抑制抗体等）滴度较第一份血清升高病毒血凝抑制抗体等）滴度较第一份血清升高4倍（倍（2份血清应相隔份血清应相隔2周以上）或一次抗周以上）或一次抗体效价体效价640者为阳性，者为阳性，320者为可疑阳性（如以者为可疑阳性（如以1:32为基础者则宜以为基础者则宜以256为阳性，为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3病毒特异性病毒特异性IgM：以：以1:320者为阳性（按各实验室诊断准标准，需在严格质控条者为阳性（按各实验室诊断准标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。件下）。如同时有血中肠道病毒核酸
8、阳性者更支持有近期病毒感染。第7页，共25页。对同时具有上述（一）、（二）中任何一项、（三）中对同时具有上述（一）、（二）中任何一项、（三）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有（四）中病毒性心肌炎。如同时具有（四）中1.项者，可从病原学上项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中2.3.项者，在病项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。第8页，共25页。辨证论治辨证论治辨证要点辨证要点治疗原则治疗原则分证论治分证
9、论治 第9页，共25页。辨证要点辨证要点辨胸痛性质和部位辨胸痛性质和部位辨心悸的虚实辨心悸的虚实辨病变之轻重顺逆辨病变之轻重顺逆第10页，共25页。治疗原则治疗原则初期治疗重在初期治疗重在祛邪祛邪，以清热、解毒、化湿，养，以清热、解毒、化湿，养阴复脉为主阴复脉为主中后期治疗重在中后期治疗重在扶正扶正，当以补气养阴、温阳益，当以补气养阴、温阳益气、益心复脉为主气、益心复脉为主益气养阴为主，佐以清热解毒，或佐以活血化益气养阴为主，佐以清热解毒，或佐以活血化瘀，或佐以健脾化痰，或佐以滋阴降火等。瘀，或佐以健脾化痰，或佐以滋阴降火等。第11页，共25页。分证论治分证论治热毒侵心证热毒侵心证湿毒犯心证湿
10、毒犯心证气阴两虚证气阴两虚证阴阳两虚证阴阳两虚证第12页，共25页。热毒侵心证热毒侵心证证候：证候：心悸胸痛心悸胸痛，气短乏力，气短乏力，恶寒发热恶寒发热，头痛身痛头痛身痛，咽痛咳嗽，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤，舌质色红，舌苔薄黄，口干口苦，小便黄赤，舌质色红，舌苔薄黄，脉浮数或促或脉浮数或促或结代。结代。治法：清热解毒，养心复脉治法：清热解毒，养心复脉方药：银翘散合清营汤加减方药：银翘散合清营汤加减 金银花金银花15g 连翘连翘15g 水牛角水牛角20g先煎先煎 麦门冬麦门冬15g 板蓝根板蓝根18g 射干射干12g 牛蒡子牛蒡子12g 桔梗桔梗12g 玄参玄参12g 莲子心莲子心3g 甘
11、草甘草6g。第13页，共25页。加减加减：咽喉疼痛者加蒲公英咽喉疼痛者加蒲公英20g以清热解毒；以清热解毒；热重者加青蒿热重者加青蒿12g(后下后下)、柴胡、柴胡25g以清热透邪；以清热透邪；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗12g(后下后下)以疏风祛邪；以疏风祛邪；泄泻者加葛根泄泻者加葛根25g、黄连、黄连9g以清利湿热；以清利湿热；胸闷呕恶者加法半夏胸闷呕恶者加法半夏12g、藿香、藿香12g以降气化湿止呕。以降气化湿止呕。第14页，共25页。【中成药】【中成药】1、口服中成药、口服中成药（1）板蓝根冲剂：每次板蓝根冲剂：每次10g，每日，每日4次口服。
12、次口服。（2）抗病毒口服液：每次抗病毒口服液：每次1020mL，每日，每日3次口服。次口服。2、注射剂、注射剂（1）清开灵注射液：）清开灵注射液：(牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等等)肌内注射，每日肌内注射，每日24mL。（2）双黄连粉针：）双黄连粉针：(连翘、金银花、黄芩连翘、金银花、黄芩)静脉滴注，临用前，静脉滴注，临用前，先以适量注射水充分溶解，再用生理盐水或先以适量注射水充分溶解，再用生理盐水或5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL稀释，每次每千克体重稀释，每次每千克体重60mg，每日，每日1次。次。第15页，共25页。湿毒犯心证湿毒犯心证证候：证候：心
13、悸胸闷心悸胸闷，恶寒发热，恶寒发热，腹痛腹泻腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。治法：清热化湿，宁心复脉治法：清热化湿，宁心复脉方药：香连丸合甘露消毒丹加减方药：香连丸合甘露消毒丹加减 木香木香12g后下后下 黄连黄连9g 黄芩黄芩15g 苦参苦参10g 连翘连翘15g 茵陈蒿茵陈蒿18g 射干射干12g 藿香藿香12g 白豆蔻白豆蔻10g后下后下 石菖蒲石菖蒲12g 甘草甘草6g第16页，共25页。加减：加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风表证明显者去木香、白豆蔻，加防风12g、紫、紫苏叶苏叶12g
14、以疏风解表；以疏风解表；胃纳欠佳者加谷麦芽各胃纳欠佳者加谷麦芽各15g消食和胃；消食和胃；呕吐者加法半夏呕吐者加法半夏12g降逆止呕。降逆止呕。第17页，共25页。【中成药】【中成药】1、口服中成药：、口服中成药：养心脱毒颗粒剂养心脱毒颗粒剂 2、注射液、注射液 穿琥宁注射液穿琥宁注射液240mg用用10葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL稀释后静滴，每日稀释后静滴，每日1次，次，7天天1疗程，连用疗程，连用2疗程。疗程。第18页，共25页。气阴两虚气阴两虚证候：证候：心悸怔忡心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代脉虚数或促、涩、结代。治法：补
15、气养阴，益心复脉治法：补气养阴，益心复脉方药：生脉散加减方药：生脉散加减 炙甘草炙甘草12g 人参人参6g另炖另炖 黄芪黄芪25g 麦门冬麦门冬15g 五味子五味子8g第19页，共25页。加减：加减：若无人参者可改用党参若无人参者可改用党参25g以益气，若阴虚明显者可选用西以益气，若阴虚明显者可选用西洋参洋参6 g，若心气虚衰，心悸喘咳者，人参增至若心气虚衰，心悸喘咳者，人参增至12g并加葶苈子并加葶苈子10 g、鹿、鹿衔草衔草12g补气强心定喘；补气强心定喘；若兼水肿者加茯苓皮若兼水肿者加茯苓皮30g、泽泻、泽泻20g、猪苓、猪苓20g利水消肿；利水消肿；若自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各若自汗
16、盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎先煎)固涩敛汗；固涩敛汗；若虚烦失眠者加酸枣仁若虚烦失眠者加酸枣仁18g、柏子仁、柏子仁12g宁心安神。宁心安神。第20页，共25页。阴阳两虚证阴阳两虚证证候：证候：心悸气短心悸气短，动则喘憋，甚或，动则喘憋，甚或倚息不得卧倚息不得卧，胸，胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水肿水肿，面色晦面色晦暗或紫绀暗或紫绀，舌黯淡苔白，舌黯淡苔白，脉虚数或促、结代脉虚数或促、结代。治法：温阳益气，养阴通脉治法：温阳益气，养阴通脉方药：炙甘草汤加减方药：炙甘草汤加减 炙甘草炙甘草12g 人参人参6g另炖另炖 黄芪黄芪30g 生地黄生地黄18
17、g 麦门冬麦门冬15g 五味子五味子10g 阿胶阿胶12g(烊化烊化)肉桂肉桂3g，干姜干姜6g。第21页，共25页。加减：加减：若无人参亦可改用党参若无人参亦可改用党参25g替代以益气，替代以益气，阴虚明显者选用西洋参阴虚明显者选用西洋参6g，畏寒肢冷脉迟者加制附子畏寒肢冷脉迟者加制附子12g(先煎先煎)温心阳；温心阳；胸闷者去阿胶、生地黄，加丹参胸闷者去阿胶、生地黄，加丹参18g、三七末、三七末3g(冲服冲服)、降香、降香15g活血祛活血祛瘀；瘀；若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌30g、薤白、薤白15g、法半夏、法半夏6g 通通阳蠲痹；阳蠲痹；若尿少水肿
18、者加茯苓皮若尿少水肿者加茯苓皮30g、猪苓、猪苓25g、泽泻、泽泻25g利水消肿。利水消肿。第22页，共25页。【中成药】【中成药】1、口服中成药：、口服中成药：（1）宁心宝胶囊）宁心宝胶囊:每次每次2粒，每日粒，每日3次口服。次口服。（2）天王补心丹：每次）天王补心丹：每次1丸，每日丸，每日2次口服。次口服。（3）生脉口服液）生脉口服液(人参或党参、麦门冬、五味子人参或党参、麦门冬、五味子):每次每次10mL,每日每日3次口服。次口服。2、注射剂、注射剂（1）参附注射液）参附注射液(红参、黑附片提取物红参、黑附片提取物):静脉推注，每次静脉推注，每次2040mL，速度宜缓慢，速度宜缓慢(5分
19、钟以上分钟以上)，或用，或用510葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于530分钟分钟内重复内重复1次，可连续用药次，可连续用药24次；静脉滴注，每次次；静脉滴注，每次50100mL，用，用5或或10葡萄葡萄糖注射液以糖注射液以14倍量稀释后使用。倍量稀释后使用。（2）黄芪注射液）黄芪注射液(每每lml相当于黄芪相当于黄芪2g):静脉滴注，每次静脉滴注，每次2060ml，用，用5或或10葡葡萄糖注射液萄糖注射液250500mL稀释后使用。稀释后使用。第23页，共25页。预防与调护预防与调护预防预防 应未病先防，既病早治应未病先防，既病早治调护调护第24页，
20、共25页。病案分析病案分析 姜某，女，姜某，女，3535岁，岁，20082008年年1212月月8 8日初诊。日初诊。主诉：心悸、胸闷主诉：心悸、胸闷1010+天天病史：病人感冒发烧十余天后，出现心悸、胸闷、气短、乏力、自汗，病史：病人感冒发烧十余天后，出现心悸、胸闷、气短、乏力、自汗，并仍时有低热，伴咽疼而痒，时有咳嗽。并仍时有低热，伴咽疼而痒，时有咳嗽。查体：舌质微红，苔薄黄，脉浮数结代。查体：舌质微红，苔薄黄，脉浮数结代。辅助检查：心电图：心率辅助检查：心电图：心率104104次分，心律不齐，室性早搏，次分，心律不齐，室性早搏，6868次分，次分，STST段下移，提示有心肌缺血。段下移，提示有心肌缺血。诊断：诊断：治法：治法：方药：方药：第25页，共25页。
