1、一例一例胆管炎感染性休克的胆管炎感染性休克的病例分析病例分析Company Logo 疾病简介1病情简介2小结3Company Logo 脓毒症与感染性休克脓毒症与感染性休克v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，2项以上体征：体温38或90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO212.010/L或0.10。v脓毒症：脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。v感染性休克：感染性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。v低灌流状态
2、：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等；v脓毒症引起的低血压：指收缩压4mmol/L4mmol/L，立即给予液体复苏，立即给予液体复苏（30ml/kg30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压持平均动脉压65mmHg65mmHg；持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使，液体复苏使CVP8mmHgCVP8mmHg，ScvOScvO2 270%70%。集集束化治疗束化治疗Company Logo 辅助治疗辅助治疗v血糖：血糖：10mmol/L开始使用胰岛素，开始使用胰岛素，上限目标是上
3、限目标是血糖血糖10mmol/L，而非，而非6.11mmol/L；v预防应激性溃疡：预防应激性溃疡：质子泵抑制剂质子泵抑制剂而非而非H2受体阻断受体阻断剂；剂；v预防深静脉血栓：低分子肝素；预防深静脉血栓：低分子肝素；v营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前48 小时小时低热量喂养低热量喂养，入院前，入院前7天天建议肠内联合肠外营建议肠内联合肠外营养；养；v肾脏替代疗法。肾脏替代疗法。Company Logo 病情简介病情简介v 患者刘某，女，65岁，住院号692869。v 主主 诉：诉：上腹部疼痛伴寒战、高热14小时。v 现病史：现病史：患者7月23
4、日6时左右起床后突然出现上腹部持续性疼痛，稍进食后疼痛加重，呕吐1次，随后出现高热，体温最高达40.2，伴寒战，在外院补液治疗（具体不详），病情无好转，遂来我院急诊就诊。v 查体：查体：体温：38.1，脉搏：113次/分，呼吸：23次/分，血压：107/58mmHg。v 辅助检查：辅助检查：WBC 20.5109/L，GR%92.3%，CRP 104mg/L，PCT 13.29ng/ml；v TBIL 53.3umol/L，DBIL 32.6umol/L，ALT 573U/L，AST 1029U/L，v 血钾2.7mmol/L，钠尿肽834.8pg/ml；v CTCT：双肺间质性改变、主动脉硬
5、化、脂肪肝。v 诊断为“感染性休克、胆道感染感染性休克、胆道感染”，急诊行ERCP，明确为胆总管结石、胆囊多发结石、化脓性胆管炎诊断，术后入急诊监护室进一步治疗。v 过敏史：过敏史：有阿莫西林、阿司匹林及头孢类抗生素过敏史。Company Logo 入院诊断：入院诊断：1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症诊断诊断出院诊断：出院诊断：1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症
6、Company Logo 初始用药方案初始用药方案抗感染抗感染亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁0.5g0.5g，3/3/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28抑制胰酶抑制胰酶生长抑素粉针生长抑素粉针3mg3mg，2/2/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28乌司他丁粉针乌司他丁粉针30wu30wu，2/2/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28平喘祛痰平喘祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液15mg15mg，2/2/日日雾化吸入雾化吸入7.23-287.23-28吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液2mg2mg，2/2/日日雾化吸入雾化吸入7.23-287.23-28
7、吸入用复方异丙托溴铵吸入用复方异丙托溴铵2.5ml2.5ml，2/2/日日雾化吸入雾化吸入7.23-287.23-28氨溴索注射液氨溴索注射液45mg45mg，3/3/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28保肝保肝异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液200mg200mg，1/1/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液465mg465mg，1/1/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28预防应激性预防应激性溃疡溃疡埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40mg40mg，1/1/日日静脉滴注静脉滴注7.23-287.23-28升压升压重酒石
8、酸去甲肾上腺素注射液重酒石酸去甲肾上腺素注射液8mg8mg静脉滴注静脉滴注7.237.23 胆系统感染致病菌：革兰阴性细菌约占胆系统感染致病菌：革兰阴性细菌约占2/32/3，前位依次为大肠埃希菌、，前位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厌氧菌感染。首选含铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厌氧菌感染。首选含-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物，静脉给药。制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物，静脉给药。感染性休克：降阶梯治疗。感染性休克：降阶梯治疗。Company Logo 病情进展病情进展v D2v 辅助检查：辅助检查：Lac 5.
9、0mmol/L ；v WBC 20.5109/L、GR%92.3%、PCT 19.65ng/ml、CRP 104mg/L；v TBIL 102.7umol/L、DBIL 60.6umol/L；v AST 348U/L、ALT 428U/L。v 用药调整：用药调整：v 乳酸钠林格注射液，1000ml，静脉滴注；v 羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，500ml，静脉滴注；v 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针，0.5g，1/日，静脉滴注。适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。Company Logo v液体复苏选择、用量：对于严重全身感染的液体液体复苏选择、用量：
10、对于严重全身感染的液体复苏，建议选择晶体液作为初始复苏液体复苏，建议选择晶体液作为初始复苏液体；以输；以输注注晶体液晶体液1000 mL开始，最初开始，最初46 h 至少至少30 mL/kg；部分患者可能需要更大更快的输液。；部分患者可能需要更大更快的输液。v胶体：胶体：白蛋白白蛋白；v人工胶体：人工胶体：羟乙基淀粉羟乙基淀粉因存在对肾功能和凝血功因存在对肾功能和凝血功能的潜在损害而被反对使用。能的潜在损害而被反对使用。v血管活性药物：首选血管活性药物：首选去甲肾上腺素去甲肾上腺素。液体复苏液体复苏Company Logo v乳酸钠林格：乳酸钠林格：v 调节体液、电解质及酸碱平衡调节体液、电解
11、质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒的脱水患者。v 主要组份（每主要组份（每1L1L中）中）:乳酸钠乳酸钠 3.12g3.12g氯化钠氯化钠 6.00g6.00g氯化钾氯化钾 0.40g0.40g氯化钙氯化钙(CaCl(CaCl2 22H2H2 2O)0.27gO)0.27g理论渗透理论渗透:277mOsm/l:277mOsm/lpHpH值值:5.0-:5.0-7.07.0所用辅料所用辅料:注射用水。注射用水。v 电解质含量电解质含量:钠钠 13131mmol/l1mmol/l钾钾 5.5.4mmol/l4mmol/l钙钙 1.1.8
12、mmol/l8mmol/l氯氯 11112mmol/l2mmol/l乳酸盐乳酸盐 28mmol/l28mmol/lv羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4130/0.4氯氯化钠化钠 ：v 血液容量扩充剂，其容量扩充血液容量扩充剂，其容量扩充效应和血液稀释效应。效应和血液稀释效应。v 主要组分（每主要组分（每1L1L中）中）：羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4 130/0.4 60.0060.00克克(摩尔取代度摩尔取代度0.38-0.450.38-0.45；平均；平均分子量分子量:130,000):130,000)氯化钠氯化钠 9.009.00克克Na+154mmol/lNa+154mmol/lC
13、l+154mmol/lCl+154mmol/l 其他成份其他成份氢氧化钠、盐酸、注射用水氢氧化钠、盐酸、注射用水理论克分子渗透压理论克分子渗透压 308mosm/l308mosm/lpH 4.0-5.5pH 4.0-5.5滴定酸度滴定酸度1.0mmol NaOH/l1.0mmol NaOH/lCompany Logo 病情进展病情进展v D3v 辅助检查：血气：辅助检查：血气：Lac 1.6mmol/L;v WBC 15.0109/L、GR%92.8%、CRP 32.7mg/mL；v DBIL 44.9umol/L、TBIL 59.2umol/L;v AST 91U/L、ALT 259U/L。v D5 v 辅助检查：辅助检查：WBC 9.6109/L、GR%76.2%;v DBIL 16.2umol/L、TBIL 24.0umol/L;v AST 13U/L、ALT 90U/L。v 血培养回报为血培养回报为大肠埃希菌大肠埃希菌感染，药敏结果显示对亚胺培南感染，药敏结果显示对亚胺培南西司他丁钠敏感西司他丁钠敏感。v 转入内窥镜科继续治疗。转入内窥镜科继续治疗。Company Logo 小结小结1感染性休克及感染性休克及其治疗策略其治疗策略2液体复苏方案液体复苏方案监护要点监护要点3胆系感染治胆系感染治疗疗
