1、LOGO一例华法林过量导致上消化道一例华法林过量导致上消化道出血患者的病例分析出血患者的病例分析病例简介病例简介 华法林作用机制华法林作用机制药学监护药学监护小结小结 1 2 3 4目录目录病例简介病例简介v 患者宋某，女性，患者宋某，女性，8080岁岁v 主诉：主诉：“黑便黑便2020余天余天”入院。入院。v 现病史：于一个月前不慎摔倒，导致左侧股骨干骨折，现病史：于一个月前不慎摔倒，导致左侧股骨干骨折，于外院行复位内固定手术治疗，术后发现于外院行复位内固定手术治疗，术后发现左下肢深静左下肢深静脉血栓脉血栓，给予华法林抗凝治疗，每日两片给予华法林抗凝治疗，每日两片。出院后出。出院后出现黑便，
2、未立即就诊，现黑便，未立即就诊，一直未监测凝血指标一直未监测凝血指标。半月前。半月前家属发现患者面色苍白，周身乏力，食欲不振后来送家属发现患者面色苍白，周身乏力，食欲不振后来送来我院就诊。来我院就诊。病例简介病例简介v 既往病史：高血压病史既往病史：高血压病史1414年，最高达年，最高达170/100mmHg170/100mmHg，口服，口服药物不详，平时血压控制尚可。药物不详，平时血压控制尚可。v 诊断：诊断：1.1.消化道出血消化道出血 2.2.重度贫血重度贫血 3.3.华法林过量华法林过量 4.4.左侧股骨干骨折术后左侧股骨干骨折术后 5.5.左下肢深静脉血栓左下肢深静脉血栓 6.6.高
3、血压病高血压病2 2级级华法林的作用机制华法林的作用机制老年人华法林的用量调整老年人华法林的用量调整 对于老年患者，华法林的用量：对于老年患者，华法林的用量：日日期期INRINR华法林钠每日毫克剂华法林钠每日毫克剂量量日期日期 INRINR华法林钠每日毫克剂华法林钠每日毫克剂量量1 11010（5 5*）46461.41.410102 21010（5 5*）1.41.91.41.97.57.53 32.02.01010（5 5*）2.02.42.02.45 52.02.42.02.4 5 52.52.92.52.94.54.52.52.92.52.9 3 33.03.93.03.93 33.0
4、3.43.03.4 2,52,54.04.54.04.5漏服漏服1 1日剂量之后日剂量之后1.51.53.54.03.54.0 1.51.54.54.5漏服漏服2 2日剂量之后日剂量之后1.51.54.04.0漏服一日漏服一日老年人华法林的用量调整老年人华法林的用量调整 对于老年患者，华法林的用量：对于老年患者，华法林的用量：日期日期INRINR每周华法林剂量每周华法林剂量771.11.41.11.4增加增加20%20%1.51.91.51.9增加增加10%10%2.03.02.03.0维持剂量维持剂量3.14.53.14.5降低降低10%10%4.54.5漏服直至漏服直至INRINR4.54
5、.5，继续将剂量以，继续将剂量以20%20%降低降低服用服用华法林过量时的处理华法林过量时的处理 一般只需停一般只需停止华法林钠止华法林钠治疗直至治疗直至INRINR回复到回复到目标范围内。目标范围内。避免洗胃以避免洗胃以防大出血，防大出血，重复给予活重复给予活性炭防止华性炭防止华法林钠被进法林钠被进一步吸收及一步吸收及肝肠再循环。肝肠再循环。若已用活性若已用活性炭，必须静炭，必须静注维生素注维生素K K。若出血并发若出血并发症出现，给症出现，给予维生素予维生素K K，凝血因子浓凝血因子浓缩液或新鲜缩液或新鲜冰冻血浆可冰冻血浆可逆转华法林逆转华法林钠作用。钠作用。药物过量药物过量D1 D1 凝
6、血指标凝血指标 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 20.2 PT 20.2秒秒 （11.514.511.514.5秒）秒）PTR 1.58 PTR 1.58（0000）INR 1.78 INR 1.78（0000）凝血酶时间凝血酶时间 TT 16.1 TT 16.1秒秒 （14211421秒）秒）活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间 ATPP 41.5 ATPP 41.5秒秒 （28402840秒）秒）纤维蛋白原纤维蛋白原 FIB 3.84g/L FIB 3.84g/L（24g/L24g/L）D-D-二聚体二聚体 0.1 0.1g/ml g/ml（00.3g/ml00.3g/ml）血浆纤维蛋白降
7、解产物血浆纤维蛋白降解产物 FDP 4.00g/ml FDP 4.00g/ml（05g/ml05g/ml）抗凝血酶抗凝血酶III ATIII 94%III ATIII 94%（80120%80120%）药学监护药学监护v 初始用药（D1）药物作用药物作用药物药物用法用量用法用量补充凝血因子补充凝血因子维生素维生素K K注射液注射液10MG,qd,ivdrip10MG,qd,ivdrip抑酸保胃抑酸保胃埃索美拉唑钠粉针埃索美拉唑钠粉针40MG,qd,ivdrip40MG,qd,ivdrip补充营养补充营养丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液10g,qd,ivdrip10g,qd,ivdrip
8、混合糖电解质混合糖电解质500ml,qd,ivdrip500ml,qd,ivdrip50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液60ml,qd,ivdrip60ml,qd,ivdrip营养心肌营养心肌左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液2g,qd,iv2g,qd,iv病情变化病情变化凝血化验：凝血化验：PT 14.2PT 14.2秒秒 INR 1.14 INR 1.14 ATPP 40.4 ATPP 40.4秒秒加用利伐沙班片加用利伐沙班片10mg 10mg 口服口服 1/1/日日1010月月8 8日晚无明显诱日晚无明显诱因出现谵妄，胡言因出现谵妄，胡言乱语。便常规检查乱语。便常规检查：黄褐色：黄褐色医嘱调整
9、：奥氮平医嘱调整：奥氮平片片10mg 10mg 口服口服 1/1/晚；晚；停维生素停维生素K K注射液注射液D2D2D3D3D4D4利伐沙班的作用机制利伐沙班的作用机制华法林与利伐沙班药代动力学比较华法林与利伐沙班药代动力学比较华法林华法林利伐沙班利伐沙班生物利用度生物利用度9095%9095%80100%80100%蛋白结合率蛋白结合率99%99%9295%9295%血浆浓度达峰时间血浆浓度达峰时间7296h7296h24h24h半衰期半衰期3444h3444h59h59h实验室检测实验室检测需要需要不需要不需要服用剂量服用剂量据据INRINR而定而定每天每天1 1次，次，10mg10mg代
10、谢途径代谢途径CYP450CYP450酶系代谢酶系代谢1/31/3肾脏排泄，肾脏排泄，2/32/3肝脏代谢肝脏代谢药物相互作用药物相互作用影响肝脏微粒体影响肝脏微粒体CYP450CYP450酶系酶系或华法林或华法林-血浆蛋白结合的药血浆蛋白结合的药物物影响肝脏微粒体影响肝脏微粒体CYP450CYP450酶酶系相关药物；系相关药物；P-P-糖蛋白抑制糖蛋白抑制剂剂出院医嘱出院医嘱 1.1.注意休息，避免劳累及情绪激动，清淡饮食，戒烟、限酒，注意休息，避免劳累及情绪激动，清淡饮食，戒烟、限酒，适当锻炼，保持大便通畅，注意观察大便颜色变化适当锻炼，保持大便通畅，注意观察大便颜色变化2.2.继续给予奥美拉唑肠溶片继续给予奥美拉唑肠溶片 20mg 20mg 口服口服 2/2/日；利伐沙班片日；利伐沙班片10mg 10mg 口服口服 1/1/日；日；3.3.定期复查血液分析、凝血系列，如有贫血持续加重或凝血定期复查血液分析、凝血系列，如有贫血持续加重或凝血指标异常，应及时就诊；指标异常，应及时就诊；4.4.病情变化随诊病情变化随诊小结小结1.1.华法林与利伐沙班的抗凝机制华法林与利伐沙班的抗凝机制2.2.老年人应用华法林时的剂量调整老年人应用华法林时的剂量调整3.3.华法林与利伐沙班的药代动力学比较华法林与利伐沙班的药代动力学比较
