1、痛风的诊断与治疗痛风的诊断与治疗2022-8-15痛风的诊断与治疗第1页，共50页。痛风血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作检查：血尿酸检查：血尿酸治疗：消炎治疗：消炎 止痛止痛 别嘌呤醇别嘌呤醇痛风的诊断与治疗第2页，共50页。痛风的认识历史痛风的认识历史公元前公元前4世纪至世纪至18世纪世纪 帝王病帝王病 富贵病富贵病1634年年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年年 瑞典药剂师瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有“结石酸结石酸”1798年年 法国化
2、学家法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸重新命名尿酸1876年年 Afred B.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体滑液中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体无症状关节中发现尿酸盐晶体痛风的诊断与治疗第3页，共50页。晶体性关节炎晶体性关节炎痛风：尿酸盐晶体（痛风：尿酸盐晶体（MSU）假痛风：焦磷酸钙（假痛风：焦磷酸钙（CPPD）假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，假假痛风：碱性磷酸钙
3、（羟基磷灰石，apatite)类固醇类固醇胆固醇胆固醇夏科莱登（夏科莱登（Charcot-Leyden）晶体）晶体其它其它痛风的诊断与治疗第4页，共50页。痛风痛风是嘌呤代谢紊乱和是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病病临床特点：高尿酸血症临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病尿酸肾病痛风的诊断与治疗第5页，共50页。流行病学流行病学在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见8080年代逐年上升年代逐年
4、上升9090年代直线上升年代直线上升痛风的诊断与治疗第6页，共50页。血清尿酸平均水平的变化趋势血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（均数（均数(mg/dl)）痛风的诊断与治疗第7页，共50页。高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（患病率（患病率%）痛风的诊断与治疗第8页，共50页。血尿酸水平血尿酸水平 正常值范围正常值范围 高尿酸血症高尿酸血症
5、umol/L (mg/dl)umol/L(mg/dl)男性男性 150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前女性更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性约约5-12%5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风痛风的诊断与治疗第9页，共50页。血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率 9.09.0 7.08.9%7.08.9%7.08.9 7.08.9 0.50.37%0.50.37%7.0 420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg
6、常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的诊断与治疗第24页，共50页。痛风的痛风的X X线检查线检查软组织肿胀软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损痛风的诊断与治疗第25页，共50页。诊断标准（诊断标准（1977年美国年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊符合其中三项中之一项中可确诊1.1.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶2.2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.3.具备下列临床、实验室和具备下
7、列临床、实验室和X X线征象等线征象等1212条中的条中的6 6条者：条者：痛风的诊断与治疗第26页，共50页。1212条条:1)1次以上的急性关节炎发作次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在炎症表象在1天内达到高峰天内达到高峰3)单关节炎发作单关节炎发作4)观察到关节发红观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石可疑的痛风石9)高尿酸血症高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（关节内非对称性肿大（X线照相）线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（骨皮质下囊肿不伴有骨
8、质糜烂（X线照相）线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风的诊断与治疗第27页，共50页。痛风性关节炎的临床诊断痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解痛风的诊断与治疗第28页，共50页。鉴别诊断鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反
9、应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎痛风的诊断与治疗第29页，共50页。治治 疗疗总体目标总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）痛风的诊断与治疗第30页，共50页。一般治疗一般治疗低嘌呤
10、饮食低嘌呤饮食戒酒戒酒减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动碱化尿液碱化尿液:尿尿PH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物痛风的诊断与治疗第31页，共50页。食物嘌呤含量分类食物嘌呤含量分类 分类分类 嘌呤含量嘌呤含量（mg/100 g）举例举例类类 高（高（1501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类类 较高（较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类类 较少（较少（75）青
11、鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类类 很少很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料痛风的诊断与治疗第32页，共50页。饮食选择饮食选择 类类 类类 类类 类类 急性期急性期 禁吃禁吃 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择慢性缓解期慢性缓解期 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择高尿酸血症高尿酸血
12、症 禁吃禁吃 少吃少吃 自由选择自由选择 自由选择自由选择痛风的诊断与治疗第33页，共50页。一般治疗一般治疗低嘌呤饮食低嘌呤饮食戒酒戒酒减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动碱化尿液碱化尿液:尿尿PH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物痛风的诊断与治疗第34页，共50页。急性关节炎期的治疗急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开
13、始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停不加不停”痛风的诊断与治疗第35页，共50页。秋水仙碱秋水仙碱药典药典 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg 直至直至疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h总量达总量达6mg6mg 以后改以后改0.5mg Tid0.5mg Tid维持维持目前观点：目前观点：0.5mg Bid0.5mg Bid痛风的诊断与治疗第36页，共50页。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)口服：口服：传统传统NSAID：萘普生：萘普生
14、 瑞力芬瑞力芬 消炎痛消炎痛 莫比可莫比可 芬必得芬必得 罗丁罗丁 双氯酚酸双氯酚酸 乐松乐松 尼美舒利尼美舒利 优妥优妥 COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆肌肉注射：肌肉注射：可塞风可塞风痛风的诊断与治疗第37页，共50页。传统传统NSAIDNSAID胃肠损害的预防胃肠损害的预防传统传统NSAID有胃肠损害有胃肠损害无症状无症状无溃疡无溃疡识别高危人群，并采取预防措施识别高危人群，并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆痛风的诊断与治疗第38页，共50页。皮质激素皮质激素口服：口服：Prednisone 10mg q
15、dtid肌注：肌注：得宝松得宝松关节腔内注射关节腔内注射痛风的诊断与治疗第39页，共50页。降尿酸治疗降尿酸治疗促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆苯溴马隆抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇痛风的诊断与治疗第40页，共50页。降尿酸药物的使用原则降尿酸药物的使用原则小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄
16、量、肾功能及有具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素无肾结石等因素痛风的诊断与治疗第41页，共50页。降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择促尿酸排泄药：促尿酸排泄药：年龄年龄60岁岁 肾功能正常肾功能正常 常规饮食下常规饮食下24h尿尿酸排泄尿尿酸排泄700mg 无肾结石无肾结石痛风的诊断与治疗第42页，共50页。苯溴马隆苯溴马隆作用部位痛风的诊断与治疗第43页，共50页。苯溴马隆苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙）（痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微毒性作用轻微对肝肾功能无影响对肝肾功能无影响开始剂量开始剂量 50mg qd逐渐加量至逐
17、渐加量至 100mg qd 痛风的诊断与治疗第44页，共50页。别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药别嘌呤醇别嘌呤醇痛风的诊断与治疗第45页，共50页。别嘌呤醇的用法别嘌呤醇的用法50300mg/天，每天一次晨服天，每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇别嘌呤醇剂量剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用单用或与促尿酸排泄药联合使用痛风的诊断与治疗第46页，共
18、50页。别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用轻度过敏反应：轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天的患者天的患者痛风的诊断与治疗第47页，共50页。难治性痛风难治性痛风诊断是否正确诊断是否正确患者的依从性如何患者的依从性如何有无使用抑制尿酸排泄的药物有无使用抑制尿酸排泄的药物患者生活方式的调整戒酒、低嘌呤饮食患者生活方式的调整戒酒、低嘌呤饮食 减肥减肥有无基础病，如慢性肾功能不全有无基础病，如慢性肾功能不全痛风的诊断与治疗第48页，共50页。总结总结确诊的重要性确诊的重要性治疗的两个方面治疗的两个方面预防性秋水仙碱或预防性秋水仙碱或NSAID的使用的使用别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用生活方式的调整生活方式的调整痛风的诊断与治疗第49页，共50页。2022-8-15痛风的诊断与治疗第50页，共50页。
