1、 烧伤的护理查房烧伤的护理查房28病区 徐伟红查房目的查房目的l1、掌握烧伤病人的护理l2、掌握烧伤病人补液原则l3、烧伤面积和深度的评估 拟提问题拟提问题l烧伤的临床表现l休克期的观察要点及护理l大面积烧伤病人的补液原则l对大面积烧伤病人如何预防感染病史病史l患者吴法根，男性，51岁，工人。因“全身多处火焰烧伤伴疼痛1小时余”入院。患者约1小时前在工作时不慎工作间起火，全身多处被火焰烧伤，头面颈部、四肢、胸部等多处被烧伤，疼痛剧烈，无呼吸困难，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰，未予特殊处理，急来我院就诊。拟“烧伤-度52%”收住。既往有“高血压病”病史5年，最高血压160/100mmHg左右，未规律服
2、药，未监测血压。病史病史l入院时查体：T36.7，P113次/分，R20次/分，Bp93/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部约3%，头发烧焦贴皮肤，眉毛、胡须部分烧焦，右耳可见坏死表皮粘附，基底鲜红，面部轻度肿胀，双上肢约12%，双下肢约35%，创面灰黑，部分表皮已剥脱，基底红白相间，大小水疱形成，右侧胸部（包括右侧腋下）创面约2%，红斑明显，部分表皮剥脱，基底红白相间，痛觉灵敏，疼痛评分6分，皮温稍高，创面轻度肿胀。病史病史我院辅助检查l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/L 淋巴细胞相对值0.115 中性粒细胞相对值0.81
3、。生化:谷丙转氨酶52U/L 谷草转氨酶56U/L 甘油三酯1.88mmol/L 总胆固醇6.15mmol/L、血凝分析：纤维蛋白原(急诊)4.17g/L D-二聚体测定326g/L，乙肝三系：乙肝表面抗体阳性(+)病史病史入院后给予的诊疗计划：l1、烧伤科特级护理，低盐低脂流质饮食，留置导尿。l2、烧伤清创换药，创面外覆纳米银抗菌凝胶，纳米银贴，雨林烧伤敷料包扎治疗，嘱保持创面敷料清洁干燥。l3、TAT针1500u im预防破伤风，曲马多针100mg im止痛。l4、头孢噻肟针1.5 ivgtt tid预防感染，氨基酸针250ml ivgtt bid改善营养，喜炎平针250mg ivgtt
4、qd清热解毒。l5、中心静脉置管，按国内通用烧伤补液公式积极补液抗休克治疗（补液量=体重xTBSA%x1.5+2000ml，晶体：胶体=2:1）。症状及体征（烧伤后症状及体征（烧伤后8小时）小时）l患者精神软，头面部肿胀明显，有发热，口渴，偶有咳嗽咳痰，痰色白，量少，创面敷料包扎完好，渗出较多。入院后小便量200ml，尿量少。l查体：T 38.8，P123次/分，R22次/分，Bp90/55mmHg。烧伤面积共约52%TBSA，面颈部约3%，面部肿胀明显，双上肢约12%，双下肢约35%，胸部创面约2%，表皮剥脱，基底红白相间，白为主，痛觉迟钝，皮温稍高，创面肿胀。讨论讨论l病史中的关键信息病史
5、中的关键信息l发热（T38.8）l白细胞计数19.7E9/L 淋巴细胞绝对值2.3E9/L 中性粒细胞绝对值15.9E9/Ll心率快、血压偏低（P123次/分，Bp90/55mmHg）l尿量少讨论讨论l该病人为重度烧伤伴休克病人，一般多为急诊入院，作为当班护士，你应积极作好哪些处置？l该病人体温高，血常规检查WBC高，存在感染，我们护士应如何帮助病人平稳渡过休克期、感染期？讨论讨论l迅速建立静脉输液通道，根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量，安排补液种类，足量有效的补充液体，维持有效循环。l吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅。l严密观察病情：测量血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、尿PH、尿比重、CV
6、P，注重肢端血循环，观察创面敷料渗出情况、烦渴症状有无改善等。认真及时准确做好各项记录，总结24小时出入量。讨论讨论l患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类口渴不因喝水而减轻，因此不能不无原则地满足伤员口渴饮水要求，否则可造成体液低渗，造成脑水肿或胃肠道紊乱，如呕吐、急性胃扩张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。l大面积烧伤病人暴露疗法时要注意保持室温在2832，夏天2830。讨论讨论l保护创面做好创面护理，可用干热风机等以保持创面干燥，避免污染。抬高患肢，观察肢体末梢循环情况，如皮温、动脉搏动等。l观察记录创面色泽、水肿、渗出量，异味和脓及出血点，创面疼痛伴
7、体温上升，必需及时与医师联系进行处理。l定时翻身，避免创面长时间受压而影响愈合及压疮的发生。做好导管护理，保持口腔清洁。【护理问题护理问题】l1、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。l2、体温过高：与感染有关l3、营养失调低于机体需要量：与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。l4、皮肤完整性受损：与烧伤后导致皮肤组织破坏有关。l5组织灌注量不足：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。l6、疼痛：与创面换药，神经未梢手刺激有关。l7潜在并发症：感染性休克、肢体畸形及功能障碍护理措施护理措施l1、补充液体，维持有效循环：一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则；观察液体复苏效果
8、指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、中心静脉压。l2、严密观察病情，早期发现和处理创面感染，遵医嘱应用抗生素，及时更换敷料，评估疼痛程度，必要时予止痛剂应用。l3、加强营养，提高免疫，进食高蛋白，低脂肪，高碳水化合物富含维生素食物。每日45次餐。如肉、鱼类，及巧克力、奶类、豆类，或通过肠内外营养补充。护理措施护理措施l4、保持病室空气清新，病室每日通风四次，每次30分钟，每日紫外线照射消毒，每次1小时。病室内正常温度2832度，相对湿度5060度。l5、做好皮肤护理、管道护理、口腔护理及安全护理。l6、康复护理 烧伤早期注意维持肢体功能位，鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，制定并实施康复
9、计划，防止紫外线的照射。【烧伤的相关知识烧伤的相关知识】【定义】烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损失性质不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力所致的组织损伤。【病因病因】l烧伤较常见于平时或战时。在平时烧伤中，以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常由热液或蒸气等所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，容易引发火灾和烧伤；其他如燃烧武器的应用等亦可引起。【分类和面积估计分类和面积估计】一般根据烧伤病人的烧伤深度和严重程度进行
10、分类，同时对烧伤面积进行估计。l1烧伤分类l(1)按烧伤深度分类：三度四分法，根据烧伤深度分为I度、浅度、深度和度。I度、浅度为浅度烧伤，深度和度则为深度烧伤。热烧伤深度分度示意图热烧伤深度分度示意图(2)按烧伤程度分类：对烧伤程度的分类多依据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估。l1)轻度烧伤：总面积在9以下度烧伤。l2)中度烧伤：总面积在10一29之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10。l3)重度烧伤：烧伤总面积达30一49：或度烧伤面积达1019；或虽然度、度烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸人性烧伤；复合伤。l4)特重烧伤：烧伤总面积达50以上，或度烧伤面积在2
11、0以上。烧伤面积估计烧伤面积估计l(1)中国九分法：根据实测人体体表面积而获得的估计方法，适用于较大面积烧伤的评估。将全身体表面积划分为11个9的等份，另加1，构成100。l儿童头大、下肢短，估计烧伤面积时应予注意，可按下列简易公式计算：l 头颈部面积9+(12一年龄),双下肢面积46一(12一年龄）。l(2)手掌估计法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1(图9-4)病理生理病理生理l根据烧伤后的病理生理反应及临床特点，一般将烧伤的临床过程分为三期1急性渗出期急性渗出期l烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介质的释放。小面积浅度烧伤，主要表现为局部水肿，烧伤面积大而深者
12、，由于体液的渗出量大，机体不足以代偿而迅速发生的体液缺失时，致有效循环血量明显下降，可发生休克。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。2急性感染期急性感染期l烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物难以达到创面而不利于控制细菌的繁殖；加之严重烧伤后，机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加，通常
13、在休克的同时即可并发局部和全身性感染。3修复期修复期l创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。I度烧伤，生发层存在，再生能力强，3一7天痊愈，脱屑，无瘢痕；浅度烧伤，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深度烧伤，34周愈合，可产生瘢痕；度烧伤或严重的深度烧伤，因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，创面的纤维化修复不可避免，形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍。临床表现临床表现l以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。1症症 状状l(1)疼痛：疼痛：l(2)休克：休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、
14、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克。l(3)发热：发热：2体征体征l(1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度温度微高高，23天内症状消退。l(2)浅度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱大小不一的水疱形成，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、创面基底潮红、湿润、水肿湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高l(3)深度烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积薄液或水疱较小水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面稍湿，基底苍白与潮红相间，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。l(4)度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌
15、或骨骼。创面无水疱无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。l(5)吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。【处理原则处理原则】包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。l1现场急救：现场急救：去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤。l(1)保持呼吸道通畅：吸入氧气，必要时行气管插管或切开。l(2)保护创面：防止创面的再损伤和污染。l2抗休克：抗休克：液体疗法是防治休克的主要措施。l(1)估计补液总量：估计补液总
16、量：根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。l1)伤后第一个伤后第一个24小时小时=烧伤面积(度、度每1)体重（kg）1.5ml(小儿为1.8ml，婴儿2.0ml)，每日生理需水量2000ml(小儿70-100ml/kg，婴儿100-150ml/kg)。2)伤后第二个伤后第二个24小时：小时：电解质液和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。3)伤后第三个伤后第三个24小时：小时：视病人病情变化而定。l(2)安排补液种类：安排补液种类：胶体：晶体比为0.5：1，重度烧伤可改为0.75：0.75。胶体以血浆为首选，大面积的可以补部分全血，电解质以平衡液为主，基础水分以5%GS或1
17、0%GS，上述液体应交替输入，切勿集中一段时间大量输入水分，以免引起水中毒。l(3)估算补液速度：估算补液速度：输液速度先快后慢。补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。基础水分24小时均匀输入。l（4）观察指标：l尿量：尿量：肾功能正常情况下，尿量是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标。大面积病人应常规留置导尿进行观察，成人尿量应高于30ml/h，有血红蛋白尿时应维持高于50ml/h，儿童15ml/h，婴幼儿10ml/h。同时观察尿色、性质，有无血红蛋白尿等。对于儿童、老人、心血管疾病和吸入性损失病人，输液要适当限量。l其他：其他：病人安静，成人心率在120次/分、小儿
18、在140次/分以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在12kpa(90mmHg）以上，中心静脉压正常范围等提示血容量充足。l3处理创面：处理创面：主要目的是保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。l(1)浅度烧伤创面：I度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。l(2)深度烧伤创面：应及早：l1)切痂，切除烧伤组织达深筋膜平面。l2)削痂：削除坏死组织至健康组织平面。l3)植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复皮肤与组织的严重缺损或功能障碍。l4防治感染：防治感染：导致烧伤创面感染的常见菌种为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色葡萄球菌等。l(1)暴露创
19、面：加强无菌管理。局部可应用1磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。l(2)应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。l(3)支持治疗：增加热、氮量的摄人或给予肠内、外营养支持。烧伤烧伤新进展：早期新进展：早期康复康复干预干预l(1)早期康复锻炼：早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持在微屈的伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油纱条隔离防止发生粘连；伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体及关节的活动锻炼。l(2)出院康复锻炼：出院康复锻炼：若病人患处或患肢疼痛，可以在水浴中进行主动和被动训练，以减轻疼痛并逐渐恢复功能；避免对瘢痕性创面的机械性刺激，如搔抓和局部摩擦等。小结小结l通过这次查房，让我们掌握了有关烧伤专科护理，掌握输液量的分配，掌握了对大面积烧伤伴休克的患者如何进行有效的补液，让病人平稳的渡过休克期。我们护理人员还要注意创面的受压情况，避免长时间受压，影响创面愈合及防止压疮的发生，希望今后我们有更大的进步，更好的为患者服务。谢谢 谢谢
