1、第五章 牙周病的主要症状和临床病理第1页，共49页。第一节牙龈的炎症和出血 牙龈炎的病变局限于牙龈上皮组织和结缔组织内 牙龈炎牙周膜胶原纤维溶解牙槽骨吸收牙周袋形成牙周炎 牙龈炎转变为牙周炎的机制尚未完全明了第2页，共49页。一.临床病理 从健康牙龈到牙周炎的发展过程分为四个阶段（一）初期龈炎病损（一）初期龈炎病损：菌斑沉积牙面24h内结合生皮下方微血管丛即出现明显变化，血管扩张，毛细血管的内皮细胞之间形成细胞间隙，血管周围的胶原纤维减少。龈沟液流量增加（渗出量与牙龈炎症程度呈正比）菌斑堆积第2-4d，白细胞穿过结缔组织到达结合上皮和龈沟区积聚。此期炎症浸润区约占结缔组织的5%第3页，共49页
2、。（二）早期龈炎病损 菌斑堆积4-7d，结合上皮下方血管扩张，数目增加，淋巴细胞和中性粒细胞为主要浸润细胞，炎症细胞浸润占结缔组织体积15%，浸润区胶原破坏达70%。主要波及龈牙纤维和环状纤维。结合上皮和沟内上皮的沟内上皮的基底细胞增生，出现上皮钉突。此期临床可见炎症表现，牙龈发红，探针出血。第4页，共49页。（三）确立期龈炎病损 组织和龈沟内的液体渗出和白细胞的移出增加。临床有明显的炎症和水肿，牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴。大量浆细胞主要位于近冠方的结缔组织，围绕着血管。沟内上皮和结合上皮继续增生，钉突向结缔组织深处延伸以维持上皮的完整性和形成防细菌的屏障，但上皮附着的位置不变，
3、沟内上皮大量白细胞浸润。确立期病损可有两种转归：1，病情稳定长达数月或数年。2，发展为进行性破坏病损第5页，共49页。（四）重度病损 也称为牙周破坏期。生皮向根方生长并从冠方与牙面剥离，形成牙周袋。牙周炎病损除了具有确立期病损的所有特征外，重要的区别是结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始吸收，结缔组织胶原纤维破坏。临床上探及牙周袋和附着丧失。第6页，共49页。二，临床表现（一）牙龈出血 牙龈炎症的临床最初表现是龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。有些患者的炎症局限于龈沟或牙周袋的上皮侧，牙龈表面红肿不明显，但探诊后却出血，这是诊断牙龈有无炎症的重要指标之一。第7页，共49页
4、。（二）牙龈颜色 色泽变化是牙龈炎和牙周炎的重要临床体征之一，牙龈炎的游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，重症牙龈炎和牙周炎患者的炎症充血范围可波及附着龈，与牙周袋的范围一致。第8页，共49页。（三）牙龈外形：牙龈组织水肿，与牙面不再紧贴，点彩消失，表面光亮，龈缘有时糜烂渗出；以纤维增殖为主的病例，牙龈坚韧肥大。第9页，共49页。（四）牙龈质地 牙龈变得松软脆弱，缺乏弹性。有些慢性炎症时上皮增生变厚，胶原纤维增生，龈沟和牙周袋的内侧壁仍有炎症，探诊仍有出血。第10页，共49页。（五）探诊深度及附着水平 健康人龈沟深度：0.69mm，1.5mm，1.8mm不等。临床探诊时探针会超过组织学的沟底，进入结
5、合上皮，一般认为健康龈沟探诊深度不超过2-3mm。牙龈炎症时，牙龈肿胀或增生，龈沟探诊深度可超过3mm，但此时结合上皮仅向根方和侧方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，也就是说，上皮附着水平仍位于釉牙骨质界，没有发生结缔组组织附着的降低，又称龈袋或假性牙周袋。当牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨质界的根方，即发生了附着丧失。附着丧失是牙周支持组织破坏的结果。第11页，共49页。临床上有的患牙探诊深度在正常范围，牙龈无炎症或很轻微，而龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能有3种原因：1，长期小量的刺激（刷牙或剔牙不当）或轻度炎症的积累作用使牙龈轻度萎缩。2，原有的牙周炎经治疗后，袋壁退
6、缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生，牙龈为无炎症。3，牙周炎在治疗后牙龈退缩 若有轻度炎症而无明显的进展性表现则诊断为牙龈炎；若虽有牙龈退缩但探诊深度仍大于3mm,炎症明显且有牙槽骨的进行性吸收，则诊断为牙周炎第12页，共49页。探测龈沟深度时，还应考虑炎症的影响。用顿头的牙周探针探测健康龈沟时，探针并不终止于结合上皮的冠方，而是进入到结合上皮内约1/3-1/2处。当探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮而进入有炎症的结缔组织内，终止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。因此在炎症区，临床牙周探诊深度大于组织学上的龈沟深度。第13页，共49页。（六）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要
7、指征之一，因此测定龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。第14页，共49页。第二节 牙周袋的形成一.牙周袋的形成机制牙周炎必须有牙龈炎作为先驱，但并不是所有的牙龈炎都必然发展为牙周炎。早期：最先发生的主要病理改变是上皮附着增生和根方移位，导致牙周袋。Fish发现：结合上皮深部炎症细胞的积聚发生在附着上皮增生之前，认为此区是始发病损区。近些年：认为上皮增生和根方移位也是能够发生在牙周袋尚未形成时概括起来：牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。第15页，共49页。二，牙周袋的病理（一）软组织壁：牙周袋一旦形成，袋上皮是细菌生物膜和结缔组织之
8、间的唯一屏障。常有表面糜烂和溃疡，使细菌得以进入结缔组织和血管。袋底的结合上皮通常短于正常龈沟的结合上皮。牙周袋内侧壁发生严重的退行性变化，袋内壁上皮显著增生，上皮钉突呈网状突起伸入结缔组织内并向根方延伸。这些上皮突起及袋内壁上皮水肿，白细胞密集浸润。上皮细胞发生空泡变性，持续退变和坏死导致内壁溃疡，暴露下方明显的炎性结缔组织。浸润的白细胞坏死形成脓液。第16页，共49页。除袋上皮的变化外，结缔组织也发生明显变化。结缔组织水肿、退变，浆细胞和淋巴细胞密集浸润，散在中性粒细胞。血管数目增加，扩张、充血，导致循环阻滞第17页，共49页。牙周炎是慢性病损，在组织破坏的同时不断发生着修复过程，牙周袋软
9、组织壁的状况是组织被破坏和修复相互作用的结果。破坏的特征是液体渗出和细胞浸润、胶原纤维的溶解和减少，伴细菌引起的退行性变；修复的特征是血管形成和胶原纤维新生，以修复炎症引起的组织损坏。若炎症渗出占优势则牙龈颜色暗红或鲜红、质地松软、表面光亮。若修复过程占优势，则袋壁坚韧表面呈粉红色，但因牙周袋最严重的病变发生在内壁，该处仍有溃疡和炎症、坏死，这时探牙周袋后会有出血。第18页，共49页。（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋的牙根面 根据根面壁的表面形态研究，牙周袋底可见五个区域：1，牙结石覆盖牙骨质区。2，附着菌斑覆盖牙石。3，非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。4，结合上皮附着区：正常龈沟大于5
10、00m，在有牙周袋时减到100m以下。5，结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。第19页，共49页。（三）袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞坏死分解后形成脓肿。第20页，共49页。三、牙周袋的类型 1，牙周袋根据其形态以及袋底位置与相邻组织的关系，分为两类（1）骨上袋：真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。（2）骨下袋：真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间，即牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分第21页，共49页。2、牙周袋也可按其累及牙面的情况分为三种类型（1）单面袋：只累及一个牙面（2）复合
11、袋：累及两个以上牙面（3）复杂袋：一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区第22页，共49页。第三节 牙槽骨吸收 牙槽骨吸收是牙周炎的另一个主要病理变化。一、牙槽骨吸收的机制第23页，共49页。二、牙槽骨吸收的病理 全身因素不清楚。局部因素是慢性炎症和咬合创伤。（一）炎症：最常见因素炎症达牙槽骨附近骨表面和骨髓腔破骨细胞和单核吞噬细胞陷窝状骨吸收，或骨小梁变细，骨髓腔变大第24页，共49页。（二）牙合 创伤 一般认为牙合 创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症多引起水平吸收第25页，共49页。三、牙槽骨破坏的形式 在牙周炎时同一牙的不同部位和牙面，可以存在不
12、同形式和不同程度的牙槽骨吸收。牙槽骨的破坏方式可表现为：（一）水平型吸收：最常见，牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，使牙槽嵴高度降低，形成骨上袋（二）垂直型吸收：也成角型吸收，指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多，而牙根周围的骨吸收较多，垂直型骨吸收大多形成骨下袋。第26页，共49页。骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，分为：一壁骨袋：牙槽骨破坏严重，仅存一侧骨壁 二壁骨袋：多见于相邻两牙的骨间隔破坏而仅剩颊、舌两个骨壁 三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁均为骨质 四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收所形成的骨下袋 混合壁袋：垂直吸收
13、各个骨壁的高度不同。第27页，共49页。骨上袋和骨下袋的区别第28页，共49页。（三）凹坑呈状吸收 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应部分破坏迅速，而在颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。原因：菌斑堆积、食物嵌塞、不良修复体第29页，共49页。（四）其他形式的骨变化 各部位牙槽骨吸收不均匀，使骨缘成为参差不齐，当牙间骨隔破坏而下凹，而颊舌侧骨嵴未吸收时，使骨嵴呈反波浪形的缺损第30页，共49页。四、牙槽骨吸收的临床表现 牙周炎最初的表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失，或嵴顶模糊呈冲蚀状。嵴顶的少量吸收使前牙的牙槽间隔由尖变平或凹陷，在后牙则使嵴顶由宽平变凹陷，以后牙槽骨高度降低。X-p可
14、以看到高度的降低。牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1-2mm，若超过2mm可视为有牙槽骨的吸收。大多数垂直吸收都形成骨下袋，但在x线片上难以确定是几壁骨袋。第31页，共49页。第四节 牙松动和移位 一、牙松动 生理状态：0.02mm 引起牙松动的原因（一）牙槽骨吸收：最主要的原因（二）牙合 创伤：垂直吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿松动。临床上：牙槽嵴吸收不重而牙周膜增宽，牙齿松动明显，应考虑牙合 创伤的存在。（三）牙周膜的急性炎症：急性根尖周炎或牙周脓肿（四）牙周翻瓣术后（五）女性激素水平变化第32页，共49页。二、牙的病理性移位 引起牙齿病理性移位的主要因素有二：（一）牙周支持组织的破坏（二）牙合
15、 力的改变 病理性移位好发于前牙。一般向 牙合 力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。第33页，共49页。第五节 牙周病的活动性以往一直认为牙周炎引起的附着丧失是缓慢的、连续进行性过程牙周病活动性牙周病活动性：20世纪80年代牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。静止期的特征是炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织的附着丧失。目前尚无理想的判断活动期的客观指标，一般以定期测量附着丧失程度来监测，若在两次检查的间隔期出现附着丧失加重2mm，认为有活动性发生。牙周病的部位特异性牙周病的部位特异性：不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点。第34页，共4
16、9页。第六章 牙周病的检查和诊断 第一节 病史收集 一、系统病史：血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫功能缺陷、遗传疾病 二、口腔病史：粘膜病、龋坏、颌骨外伤 三、牙周病史第35页，共49页。第二节 牙周组织的检查 牙周组织检查器械常规：口镜、牙科镊和牙周探针。此外还应备：尖探针、牙线、咬合纸和蜡片 一、口腔卫生状况：菌斑、软垢、牙石和色渍沉积第36页，共49页。1、菌斑指数PL：第37页，共49页。2、简化口腔卫生指数OHI-S：Greene和Vermillion第38页，共49页。3、V-M牙石评估法：volpe和manhold第39页，共49页。二、牙龈状况：炎症，色、形、质、探诊出血 应用
17、指数记分法判断牙龈炎症的程度，临床上可作为观察疗效和科学研究的指标。1、牙龈指数GI：按牙龈病变程度分级，检查时将牙周探针放到牙龈缘龈沟开口处，并沿龈缘轻轻滑动，牙龈组织只被轻微触及。第40页，共49页。2、龈沟出血指数SBI：牙周探针轻探至龈缘以下1mm处轻轻滑动，观察有无出血及出血程度。0级=牙龈健康 1级=牙龈轻度炎症，色、水肿、不出血 2级=仅在探诊处有点状出血 3级=出血沿龈缘扩展 4级=出血溢出龈缘 5级=明显红肿或溃疡，自动出血第41页，共49页。3、探诊出血BOP：探诊后有无出血，记为BOP阴性或阳性，作为牙龈有无炎症的较客观指标。操作：顿头探针的尖端置于龈缘下1mm或更少，沿
18、龈缘滑动后观察片刻看有无出血。轻探到袋底或龈沟底，取出探针观察10-15s看有无出血。第42页，共49页。（二）牙龈缘的位置 生理：釉质釉牙骨质界牙骨质；病理：结合上皮位置不变，没有附着丧 失牙龈炎症、肿胀、增生；结合上皮移向根方，附着丧失牙周炎第43页，共49页。（三）牙龈色泽的改变 1，吸烟 2，重金属着色：铋、铅等，铋线：上下颌前牙的龈缘上，出现宽约1个毫米的灰黑或黑色线条，边缘清晰整齐。（血流中的铋与龈沟附近的硫化氢结合成硫化铋）。铅线：慢性铅中毒患者牙龈缘沉积硫化铅，常位于尖牙至第一磨牙颊侧牙龈，呈灰蓝色 3，牙龈黑色素沉着 4，白色病损：白斑、扁平苔藓第44页，共49页。（四）牙龈的剥脱性病损 牙龈乳头、龈缘和附着龈的上皮剥脱并出现炎症：糜烂型扁平苔藓、寻常型天疱疮、良性粘膜类天疱疮。第45页，共49页。三、牙周探诊目的：牙周袋或附着丧失，探测其深度和附着水平。方法：颊（唇）、舌面远中、中央、近中 探针尖紧贴牙面，与牙长轴平行。探测邻面时，探诊紧靠接触点并向邻面中央略为倾斜。第46页，共49页。第47页，共49页。第48页，共49页。第49页，共49页。
