1、 现代产科服务及管理模式现代产科服务及管理模式 路易斯安纳大学医学博士路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事中国妇幼保健协会理事 490 Post Street,Suite 1112,San Francisco,CA 94102 Tel:(415)781-5300 Fax:(415)781-5406 Email:加州太平洋中心妇幼分院加州太平洋中心妇幼分院中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结盟（中国妇幼协会和加州太平洋
2、医学中心结盟（9/12/2011）中国妇幼协会旧金山培训中心中国妇幼协会旧金山培训中心80 位医疗人员完成培训位医疗人员完成培训（产科，（产科，新生儿科，麻醉科，护理新生儿科，麻醉科，护理）管理原则管理原则提高医疗服务品质提高医疗服务品质增加效率增加效率减少浪费减少浪费增加病人来源增加病人来源增加经营利润增加经营利润 加州太平洋医疗中心加州太平洋医疗中心 150 年历史年历史 1/3 全市住院病患全市住院病患 1/2 全市新生儿全市新生儿 6000/年年 1200 医师医师（妇产科（妇产科102）（）（99%满意度）满意度）连续连续5年获得全美前三名病患安全及优质服年获得全美前三名病患安全及优
3、质服务奖（务奖（95%满意度）满意度）连续多年获得最佳生产中心奖连续多年获得最佳生产中心奖出生新生儿出生新生儿 37 weeks:37 weeks:新生儿新生儿 2500 grams:2500 grams:新生儿新生儿 1500 grams:1500 grams:足月新生儿足月新生儿5 5分钟分钟 Apgars 7:Apgars 7:新生儿进入重症监护病房新生儿进入重症监护病房:死胎数死胎数:新生儿死亡数新生儿死亡数:早产率早产率:低出生体重率低出生体重率:极低出生体重率极低出生体重率:低低 Apgar Apgar 评分率评分率:新生儿重症监护病房住院率新生儿重症监护病房住院率:死胎率死胎率:
4、新生儿死亡率：新生儿死亡率：5685684654659090 34 34368368 25 25 16 1610.1%10.1%8.3%8.3%21.6%21.6%0.5%0.5%6.5%6.5%0.4%0.4%0.20.2%CPMC 2010CPMC 2010总分娩量总分娩量:346346分娩孕妇分娩孕妇:340 340初产妇百分比初产妇百分比:51%51%剖宫产剖宫产:68(21%)68(21%)初次剖宫产初次剖宫产:40(8.8%)40(8.8%)会阴切开率：会阴切开率：2 (1.2%)2 (1.2%)Fan,Y(Del MD)Fan,Y(Del MD)统计数据统计数据 (2012)(2
5、012)CPMC 2010 收入收入收入收入病人 1194m投资 -11 m其它 95m净收入净收入 1278m开支开支工资及福利 624m药品及器材 315m其它 216m净开支净开支 1145m利润利润 1278 1145=113m先决条件先决条件 特有文化特有文化 最好的流程及规范最好的流程及规范 团队分工与合作团队分工与合作 每个成员都负有管理的责任每个成员都负有管理的责任Preconception-Prenatal Care-Triage-Labor&Delivery-Post Partum-Home Care Total ob patient care is just like a
6、 fish:from head to tail every part is important and cannot be separated Landscape of patient careLandscape of patient careAs a fish cannot thrive out of water,so patient care cannot be successful without a supportive culture CulturePhysiciansNursesOther supporting departmentsAdministrationLandscape
7、of patient careHigh quality care cannot survive without a robust,supportive culture as a backbone初次产科检查初次产科检查2828周前每周前每4 4周查一次周查一次每每2 2周查一次至周查一次至3636周周每周查一次直至分娩每周查一次直至分娩临产及出现紧急情况时住院临产及出现紧急情况时住院常规验血常规验血产前诊断中心产前诊断中心产前糖尿病管理中心产前糖尿病管理中心超声检查超声检查国产专家协助高孕产妇国产专家协助高孕产妇孕妇学及提供服务孕妇学及提供服务 及支持课程及支持课程门诊复查及复诊门诊复查及复诊
8、 孕检及生产流程孕检及生产流程 GBS-GBS-溶血性链球菌溶血性链球菌产前产前 入院筛查入院筛查 入院入院 出院出院 一般验血一般验血 阵痛阵痛 待产待产 产后产后 遗传性疾病筛检遗传性疾病筛检 早产早产 生产生产 或或 超音波超音波 流血流血 产后产后 紧急情况紧急情况 糖尿病筛检糖尿病筛检 任何急诊任何急诊 其它必需其它必需 已控制已控制 高危询问，产前监护高危询问，产前监护 任何高危住院任何高危住院 住院情况住院情况 GBS筛检筛检 引引产产 孕孕妇妇学校，医院参学校，医院参观观 计计划剖划剖宫宫 门诊部 入院及床位 医院 门诊部 管制中心 产产前前检查检查 抽血站遍布全市，门诊与医疗
9、隔离，减少人潮抽血站遍布全市，门诊与医疗隔离，减少人潮 门诊，检验，手术，预约制门诊，检验，手术，预约制（电话，电脑，手机）（电话，电脑，手机）电脑连线，检验报告即时传送到相关部门电脑连线，检验报告即时传送到相关部门 一条龙服务设计一条龙服务设计早孕期早孕期(常规血液检查常规血液检查)血型血型(A,B,AB or O);Rh(A,B,AB or O);Rh血型血型(+/-);(+/-);风疹病毒检测风疹病毒检测;血糖血糖;肝炎肝炎;HIV;STD;HIV;STD产前筛查产前筛查 完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生 USA 3%China 6%21-21-三
10、体综合征三体综合征18-18-三体综合征三体综合征13-13-三体综合征三体综合征神经管畸形神经管畸形腹壁裂腹壁裂Smith-Lemli-Opitz Smith-Lemli-Opitz 综合征综合征不能保证不能保证100%100%检出检出 （数千隐性遗传性疾病（数千隐性遗传性疾病仍无法验出）仍无法验出）加州医疗中心产前筛查流程加州医疗中心产前筛查流程筛查的时机筛查的时机 1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20.40 weeks(I)早孕期早孕期验验血血查查21三体三体综综合征合征(II)颈颈透明透明带带(III)中孕期中孕期验验血血查查21三体三体综综合征合征
11、根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法早孕期抽血早孕期抽血(I)(I)孕孕1010周至周至13+613+6周之间周之间检测：检测：(1)PAPP-A:Pregnancy Associated (1)PAPP-A:Pregnancy Associated Plasma Protein A Plasma Protein A (2)hCG:Human Chorionic (2)hCG:Human Chorionic Gonadotropin Gonadotropin 颈部透明带检查（颈部透明带检查（IIII）妊娠妊娠11111414周周 超声检测胎儿颈厚度超
12、声检测胎儿颈厚度 有助于筛查有助于筛查21-21-三体综合征及三体综合征及 18-18-三体综合征三体综合征孕中期验血孕中期验血(III)(III)妊娠妊娠1515至至2020周检测周检测 hCG:Human Chorionic GonadotropinhCG:Human Chorionic Gonadotropin AFP:Alpha-fetoproteinAFP:Alpha-fetoprotein uE3:Unconjugated EstrioluE3:Unconjugated Estriol Inhibin:Dimeric Inhibin-A(DIA)Inhibin:Dimeric In
13、hibin-A(DIA)提供三种筛查方法提供三种筛查方法四联标记物筛查四联标记物筛查:只在孕中期进行只在孕中期进行 (III)(III)血清学筛查血清学筛查:结合早孕及中孕期血清学检测结合早孕及中孕期血清学检测 (I)+(III)(I)+(III)全面检测全面检测:结合结合NTNT检查及早孕、中孕期血清检查及早孕、中孕期血清学检测学检测 (I)+(II)+(III)(I)+(II)+(III)加州医疗中心产前筛查流程加州医疗中心产前筛查流程产前诊断中心产前诊断中心遗传咨询遗传咨询诊断性检查诊断性检查 绒毛活检绒毛活检 (10-14 wks)(10-14 wks)超声检查超声检查 (18 wks
14、(18 wks后后)羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 (18 wks(18 wks后后)产前筛查流程产前筛查流程 所有的筛查结果所有的筛查结果检出率检出率缺陷缺陷四项血清标记物四项血清标记物血清检测血清检测整合检测整合检测(III)(III)(I+III)(I+III)(I+II+III)(I+II+III)21-21-三体三体80808585909018-18-三体三体676779798181无脑儿无脑儿979797979797脊柱裂脊柱裂808080808080腹壁裂腹壁裂858585858585SLOSSLOS606060606060 检查的结果比较检查的结果比较 直接进行诊断性检查直接进行诊断性检
15、查 有些孕妇会直接进行诊断性检查而不再做筛查有些孕妇会直接进行诊断性检查而不再做筛查 有家族遗传性染色体疾病有家族遗传性染色体疾病 伴侣有家族遗传性染色体疾病伴侣有家族遗传性染色体疾病 正在应用某些药物正在应用某些药物 孕前糖尿病孕前糖尿病 其它高危妊娠其它高危妊娠 高龄产妇高龄产妇创新检验技术创新检验技术母血游离无氧核酸成分母血游离无氧核酸成分（cell-free fetal DNA in maternal blood)及高端及高端DNA分析分析1）高龄产妇）高龄产妇2）个人或家族有染色体异常病史）个人或家族有染色体异常病史3）超音波检验异常可能有染色体倍数失常者）超音波检验异常可能有染色体
16、倍数失常者4）血液筛检异常者）血液筛检异常者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 造成母婴非常复杂的病情及影响造成母婴非常复杂的病情及影响 可能引发产妇未来糖尿病的发生（可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长及胎儿成长高风险因素高风险因素 特殊族群特殊族群-东亚，南亚，西班牙，美国土著，太平洋群岛，东亚，南亚，西班牙，美国土著，太平洋群岛，非裔非裔 肥胖肥胖BMI 25 前次妊娠糖尿病或耐糖不健全前次妊娠糖尿病或耐糖不健全 有过巨胎者有过巨胎者4000g 有过先天不正常胎或死胎者有过先天不正常胎或死胎者
17、孕前使用降糖药物者孕前使用降糖药物者何时筛查何时筛查 低风险群低风险群 24-28 孕周孕周 高风险群高风险群 孕初就作筛查孕初就作筛查 如孕初筛查阴性如孕初筛查阴性24-29周重复筛查周重复筛查如何筛查如何筛查 方法不统一方法不统一 最常用的是最常用的是75 mg OGTT（92/180/153）Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in PregnancyScreen all women for undiagnosed hyperglycemia as follows:12 weeks GAObtain A1c with prenatal labsA1c
18、 6.5 Type 2 DM A1c 5.7 to 6.4 GDM12-23 weeks GA24-28 weeks GADiagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL;1hr 180mg/dL;2hr 153mg/dLIf entry to care)in 2nd tri,and/or with risk factors*(pg.2Obtain 2hr 75gm OGTTAlong with third trimester labs,test all women using a 2hr.
19、75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDMRefer to Sweet SuccessTimingTestDx孕期血糖控制孕期血糖控制 血糖测量血糖测量 空腹空腹（95mg/dl)饭后一小时（饭后一小时（140 mg/dl)饭后控制及运动饭后控制及运动 超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制产程血糖控制产程血糖控制 目标目标 70-110 mg/dl分娩后目标分娩后目标 空腹空腹 100 mg/dl 饭后一小时饭后一小时 150 mg/dl产后复检产后复检 6 周后周后75 mg OGTT 然后每年一
20、次测空腹血糖然后每年一次测空腹血糖 高危孕产妇高危孕产妇 早产早产 双胎双胎 高血压高血压 肥胖肥胖 情绪及其它情绪及其它高危孕产妇高危孕产妇 专家会诊协助管理专家会诊协助管理 适时作精确诊断适时作精确诊断 即时干与和有效的管理即时干与和有效的管理 作到母婴平安为基准作到母婴平安为基准 早早 产产根据根据 CDCCDC年度统计结果年度统计结果,2007,2007年美国早产分年美国早产分娩数占娩数占 12.7%12.7%较较19901990年增长年增长25%25%其中其中60-70%60-70%是是 34-36 w34-36 w出生出生 其中其中20%20%是是 32-33 w32-33 w出生
21、出生 其中其中15%15%是是 28-31W28-31W出生出生 5%28 w5%50%50%发生早产或低出生发生早产或低出生体重体重 常用降血压药：常用降血压药：Labetalol,Nifedipine,Labetalol,Nifedipine,Hydralazine Hcl(5mg IV Hydralazine Hcl(5mg IV 后后 g 30 min g 30 min 至至多多 20mg)20mg)子痫前期（子痫前期（Preeclampsia)Preeclampsia)高血压、尿蛋白及其它合并症状高血压、尿蛋白及其它合并症状 住院观察，情况恶化立即引产或剖宫产住院观察，情况恶化立即引
22、产或剖宫产 Mgs0Mgs0 防止子痫防止子痫 ，产前，产前4848小时及产后小时及产后2424小时小时 降血压降血压 治疗治疗HELLPHELLP孕期体重增长孕期体重增长 (U.S.A)(U.S.A)37%37%正常体重增长正常体重增长 43%43%增长过多增加巨大儿及剖宫率增长过多增加巨大儿及剖宫率 20%20%增长过少增长过少IOM IOM 孕期体重增长指南孕期体重增长指南体重分型体重分型BMIBMI推荐增重推荐增重 (Kg)(Kg)消瘦消瘦 19.8 29.0 29.0 6.8 38-T 38-胎膜早破超过胎膜早破超过1818小时者小时者-新生儿新生儿GBSGBS感染病史者感染病史者-
23、早期早期GBSGBS尿菌者尿菌者产程中治疗产程中治疗 Penicillin G Penicillin G（青霉素）或（青霉素）或 Ampicillin Ampicillin（氨苄霉素）（氨苄霉素）Penicillin Penicillin 过敏者过敏者 -头孢类抗生素头孢类抗生素(Cephalosporin)(Cephalosporin)-Clindomycin -Clindomycin（氯氯林可霉素）林可霉素）,Erythromycin,Erythromycin （红霉素红霉素)或或 Vancomycin Vancomycin（万古霉素）（万古霉素）目标产前至少目标产前至少4 4小时小时GB
24、S GBS 抗菌素抗菌素 Penicillin（青霉素）（青霉素）-少见 Clindomycin 3-10%（氯氯林可霉素）林可霉素）Erythromycin 10-30%（红霉素）（红霉素）衣着与在家无异衣着与在家无异图书馆图书馆商店商店课堂课堂支持团支持团体体孕孕妇妇学学校校图书馆图书馆运动课程运动课程孕产妇用品店交谊所交谊所产科住院调控中心产科住院调控中心 产前病历集中处产前病历集中处 住院筛检及准备住院筛检及准备 择期剖宫产准备站择期剖宫产准备站 引产准备站引产准备站 紧急情况评估，检查及后续治疗紧急情况评估，检查及后续治疗 床位控制床位控制 人员调配人员调配-简化病历简化病历-电子连
25、网电子连网入院筛查及准备入院筛查及准备任何住院必须经过调控中心任何住院必须经过调控中心筛检筛检不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待羊膜早破如果没有进入活跃期羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待回家等待,进入活跃期或进入活跃期或24小时住院引产小时住院引产如有如有BGS立即住院应用抗生素立即住院应用抗生素择期剖宫产准备站择期剖宫产准备站每天最多安排五次每天最多安排五次8：00-10:00,12:00,14:00,17:00术前两个小时到达，点滴验血术前两个小时到达，点滴验血ABO，RH，及抗及抗体体筛查或特殊情况备血筛查或特殊情况备血术前术
26、前30分钟给抗生素分钟给抗生素术前准备及签同意书术前准备及签同意书引产准备站引产准备站41 周后周后糖尿病糖尿病39周周有适当医疗指征有适当医疗指征验血验血ABO RH 及抗体及抗体筛查筛查胎位确定胎位确定签同意书签同意书紧急情况评估紧急情况评估早产症状早产症状阴道流血阴道流血发烧及其症状发烧及其症状确定羊膜早破确定羊膜早破床位管制床位管制五个房间五个房间胎音监护及基本设备胎音监护及基本设备一名接待员一名接待员-二名护理人员二名护理人员-二名值班产科大夫二名值班产科大夫家庭式的产房家庭式的产房分娩指南分娩指南 自然发动自然发动 走动，随意活动，变换体位走动，随意活动，变换体位 伴侣、亲友陪产，
27、持续支持伴侣、亲友陪产，持续支持 避免干预避免干预不备皮，不禁食，不灌肠不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查不做肛查 避免仰卧位分娩避免仰卧位分娩 保证母婴接触保证母婴接触 家庭式、温馨家庭式、温馨 、安全感的医院、安全感的医院产房：产房：开放式开放式24h 24h 接接受访客受访客 医护人员不医护人员不需戴帽子口罩需戴帽子口罩换拖鞋换拖鞋访客不限人数访客不限人数、不换衣帽鞋、不换衣帽鞋空气流通，空气流通，适度台面、地适度台面、地面消毒面消毒衣着分三区衣着分三区1.公众区公众区-在家在家无异无异2.手术区及仪器手术区及仪器消毒区消毒区-手术衣手术衣和帽子和帽子3.手术房内手术房内-手手术衣，帽子，
28、口术衣，帽子，口罩罩口罩，帽子，手术衣消耗额口罩，帽子，手术衣消耗额 2 2，737737，500/500/年年清洁工清洁工 30 30人人 x 50,000=1,500,000/x 50,000=1,500,000/年年院感控制院感控制 由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组 环境清洁环境清洁-每个角落及層面的清洁每个角落及層面的清洁-用用ATP清洁测试器清洁测试器 环境空气感染环境空气感染常压：病房，走廊常压：病房，走廊正压：正压：手术室手术室负压房：感染房负压房：感染房 交叉感染（养成洗手的习惯）交叉感染（养成洗手的习惯）
29、伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）定流程）遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正 感染病人有特殊照顾常规感染病人有特殊照顾常规胎音监护，大部分持续，尤其第二产程胎音监护，大部分持续，尤其第二产程胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控CPMC 2009 Epid/spinal Rate83.0%CPMC 2009 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid(55%)Vag Epid(55%)充分作到无痛分娩充分作到无痛分娩疼痛控制疼痛控
30、制 照顾以及支持照顾以及支持 按摩，按摩，三温暖但不作水中分娩三温暖但不作水中分娩 补充水份补充水份 活动活动 听觉听觉 嗅觉嗅觉 静脉止痛静脉止痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛人员工支弹性制人员工支弹性制人力分配（早人力分配（早30%，午，午35%，晚，晚35%)后援人力库（半工）后援人力库（半工）班次固定人员班次固定人员随班次调整工支（午加随班次调整工支（午加7%，晚加，晚加15%）产程病历产程病历-表格式表格式第二产程第二产程 开全后等待时间开全后等待时间 初产妇初产妇 2 hrs 2 hrs 经产妇经产妇 1 hr 1 hr 自由体位自由体位 不做会阴切开不做会阴切开 不做会阴按摩不做会阴按摩
31、 不做腹部加压不做腹部加压 不留置尿管不留置尿管回归自然回归自然会阴侧切会阴侧切 明显增加阴道裂伤明显增加阴道裂伤/增加产后出血增加产后出血/延迟产后康复延迟产后康复 对新生儿没有保护作用对新生儿没有保护作用 增加肛门失禁及性生活失调增加肛门失禁及性生活失调简化产包简化产包 一次性包一次性包 多次性包多次性包简化产包大部分一次性使用简化产包大部分一次性使用第二产程第二产程-五个五个成功秘诀成功秘诀第一第一耐心耐心第第二二耐耐心心第第三三耐耐心心控控制制露露头头顺顺胎胎势势儿儿旋旋娩娩转转出出及及速速控度控度制制 新生儿的脐带处理新生儿的脐带处理新生儿脐带新生儿脐带可由父亲剪可由父亲剪断面不需消
32、断面不需消毒、包纱布毒、包纱布脐带夹上带脐带夹上带有新生儿识有新生儿识别器别器产后一小时清洗干净产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤尽量减少洗澡保护皮肤脐带脱落前海绵澡脐带脱落前海绵澡 阴道助产阴道助产 胎头吸引胎头吸引 （6%6%）3 3 次脱离次脱离 产钳：（产钳：（3%3%）只是帮助，不全程牵引）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位不查胎方位 顺势置入顺势置入 近着冠时立即取下产钳近着冠时立即取下产钳新生儿科医生随时准备检查新生儿科医生随时准备检查 -阴道分娩可能需要抢救阴道分娩可能需要抢救 严重胎粪污染严重胎粪污染 胎心监护显示严重异常胎心监护显示严重异常 临产时药物可能影响临产时药物可
33、能影响 -剖宫产时剖宫产时 新生儿重症监护室新生儿重症监护室NICUNICU剖宫产率剖宫产率 WHO WHO 15%15%美国美国 初产妇初产妇 18-19%18-19%总共总共 25-27%25-27%C/S rate in China(2008)C/S rate in China(2008)不恰当的剖宫产对产妇的危害不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症增加近期术后并发症 增加远期术后并发症增加远期术后并发症不恰当的剖宫产不恰当的剖宫产 造成大量社会资源浪费造成大量社会资源浪费 剖宫产较阴道分娩费用增加剖宫产较阴道分娩费用增加 倍倍不恰当的
34、剖宫产对产妇的危害不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症增加近期术后并发症 增加远期术后并发症增加远期术后并发症 增加医疗费用浪费社会资源增加医疗费用浪费社会资源降低剖宫率降低剖宫率 政策政策 给医生费用（给医生费用（25002500美元美元/例）例）剖宫产剖宫产=阴道分娩阴道分娩 分娩分娩“打包打包”医院收费：医院收费：阴道分娩阴道分娩 3000030000美元美元/例例 （住院二天）（住院二天）剖宫产剖宫产 4000040000美元美元/例例 （住院四天）（住院四天）医疗医疗 找出原因对症下药找出原因对症下药床位使用率床位使用率 阴道产阴道
35、产 365/2=182（人次）（人次）x 30,000=5,460,000 剖宫产剖宫产 365/4=91（人次）（人次）x 40,000=3,640,000 住院住院 365/1=365（人次）（人次）x 3,000=1,095,000低收入政府补助项目低收入政府补助项目 给医生费用给医生费用 1100 1100 美元美元/例例剖宫产剖宫产 =阴道分娩阴道分娩 给医院打包费用给医院打包费用 阴道分娩阴道分娩10,000 10,000 美元美元/例例 剖宫产剖宫产15,00015,000美元美元/例例CPMCCPMC 私营保险私营保险91%91%政府补助政府补助8%8%自费自费1%1%政府政策
36、政府政策 对病人的照顾一是视对病人的照顾一是视同仁 任何医院不容任何医院不容拒绝紧急病人绝紧急病人 病人有权利选医生，医生也有权利选病人病人有权利选医生，医生也有权利选病人美国剖宫产主要原因美国剖宫产主要原因 头盆不称及产程停滞（）头盆不称及产程停滞（）胎儿窘迫（）胎儿窘迫（）胎位不正（）胎位不正（）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（）产妇要求（小于）产妇要求（小于）中国剖宫产的主要原因中国剖宫产的主要原因 社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生
37、活失调、红包文化（失调、红包文化（3030）胎儿窘迫（胎儿窘迫（2525）头盆不称及产程停滞（头盆不称及产程停滞（2020）胎位不正（胎位不正（1010）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDMGDM、高龄初产、近视（、高龄初产、近视（1919）计划性剖宫产指征计划性剖宫产指征 臀位出现并发症臀位出现并发症,转胎失败转胎失败,或已临产或已临产双胎，第一胎臀位双胎，第一胎臀位前置胎盘前置胎盘HIVHIV阳性阳性HIVHIV阳性并且丙型肝炎阳性阳性并且丙型肝炎阳性发生在临产后的疱疹感染发生在临产后的疱疹感染前次剖宫产史或瘢痕子宫前次剖宫产史或瘢痕子宫孕妇要
38、求孕妇要求社会因素剖宫产社会因素剖宫产患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险下次妊娠及分娩的危险降低剖宫产策略降低剖宫产策略对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转对无合并症的孕妇对无合并症的孕妇4141周进行引产周进行引产GDMGDM孕妇孕妇3939周无合并症者进行引产周无合并症者进行引产有合并症者及时引产有合并症者及时引产产前教育及培训产前教育及培训分娩镇痛、产程支持分娩镇痛、产程支持母婴监护异常时，由产科医生会诊后做母婴监护异常时，由产科医生会
39、诊后做手术决定手术决定米索引产方法米索引产方法用药前评价用药前评价 无前列素药物禁忌无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，母亲及胎儿宫内情况良好，NSTNST反应型反应型 宫颈宫颈BishopBishop评分评分666分或以上（可静点分或以上（可静点 缩宫素）缩宫素）出现胎心异常出现胎心异常下列状况停止使用米索下列状况停止使用米索2012 引产率引产率 7.2%催产率催产率23.6%剖宫产时的照顾剖宫产时的照顾可活动的孕妇，由手术室护士陪伴可活动的孕妇，由手术室护士陪伴走到术间，无需平车推送走到术间，无需平车推送预防应用抗生素预防应用抗生素.皮肤切开前皮肤切开
40、前20-3020-30分钟，单剂量分钟，单剂量 1g 1g 头孢唑啉头孢唑啉如果出现绒毛膜羊膜炎如果出现绒毛膜羊膜炎,用三种抗用三种抗生素合用生素合用坐位麻醉，麻醉后适度备皮、插尿坐位麻醉，麻醉后适度备皮、插尿管、下肢压力泵管、下肢压力泵允许允许1 12 2名家属陪伴名家属陪伴产妇可听喜欢的音乐产妇可听喜欢的音乐产科血栓性疾病产科血栓性疾病 虽然大多数血栓形成在产前虽然大多数血栓形成在产前 危险性最高的时候却是产后危险性最高的时候却是产后 相关的孕产妇死亡相关的孕产妇死亡 -RR 1-RR 1：产前产前 -RR 10-RR 10：产后产后 -RR 27-RR 27：剖宫产产后剖宫产产后 措施措
41、施 -术中开始双下肢压力泵术中开始双下肢压力泵 -及早下床活动及早下床活动,12h,75%75%发生在产后发生在产后2424小时小时通常没有征兆通常没有征兆产科出血成因产科出血成因 不肯面对、延误不肯面对、延误 失血量估计不足失血量估计不足 没有阶梯式流程没有阶梯式流程 不合理用药不合理用药 血制品应用不合理血制品应用不合理不足、过迟不足、过迟 沟通不佳沟通不佳 产后出血处理新观念产后出血处理新观念 积极处理第三产程积极处理第三产程 正确估计出血量正确估计出血量 密切观察生命体征密切观察生命体征 正确使用宫缩剂正确使用宫缩剂 Bakri Bakri 宫内止血球囊宫内止血球囊 /B-Lynch/
42、B-Lynch 缝合缝合 血制品新的应用方法血制品新的应用方法 凝血因子凝血因子 VllaVlla的作用的作用?熟悉产后出血抢救流程熟悉产后出血抢救流程母婴同房教育产妇及家庭母婴同房教育产妇及家庭医师产后每医师产后每天病历天病历护理产后病历护理产后病历The Perinatal Education and Lactation Center母乳喂养的禁忌症母乳喂养的禁忌症 HIVHIV 活动期结核活动期结核 病毒性人类病毒性人类T T细胞白血病细胞白血病 母亲血铅水平大于母亲血铅水平大于 40 g/dl40 g/dl 使用禁忌药物使用禁忌药物 (苯丙胺苯丙胺,可卡因可卡因,海洛因海洛因,大麻大麻
43、)接受放射性治疗接受放射性治疗 新生儿筛查新生儿筛查 PKU PKU（出生后（出生后1212小时至小时至6 6天内）天内）半乳糖血症半乳糖血症 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 镰刀形红细胞病镰刀形红细胞病 其它血红蛋白疾病其它血红蛋白疾病家居服务家居服务出院出院48小时电话追踪小时电话追踪如有必要安排家居护士指导如有必要安排家居护士指导产后糖尿病产后糖尿病筛查及服务筛查及服务 任何情况可打电话到管制中心任何情况可打电话到管制中心产前住院时间：产前住院时间：15.1h15.1h总住院时间总住院时间:3.1d 3.1d平均住院天数平均住院天数CPMC 2012CPMC 2012California Pacific Medical CenterSan Francisco,California USA
