1、 一、溶贫总论致溶贫一、溶贫总论致溶贫 二、红细胞本身异常二、红细胞本身异常 膜异常膜异常 G-6-PDG-6-PD酶缺乏症酶缺乏症 珠蛋白肽链异常性溶贫珠蛋白肽链异常性溶贫 三、三、RBCRBC外在原因致溶贫外在原因致溶贫 一、概一、概 述述 1 1、定义：、定义：HAHA是由于各种原因引起的是由于各种原因引起的RBCRBC破坏增多，而破坏增多，而且超过了且超过了BMBM造血代偿能力所引起的一类贫血。造血代偿能力所引起的一类贫血。2 2、特征：、特征：贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。Hb Hb、Ret Ret、MCVNMCVN或或；WBCWBC及及PL
2、TPLT多正常。多正常。PBPB易见有核易见有核RBCRBC，RBCRBC可出现结构、染色异常等。可出现结构、染色异常等。骨髓红系增生明显。骨髓红系增生明显。二、溶血生理和病理过程二、溶血生理和病理过程（一）溶血生理（一）溶血生理 衰老衰老RBC 单核巨噬细胞吞噬单核巨噬细胞吞噬 释放出释放出Hb 铁铁珠蛋白珠蛋白原卟啉原卟啉分解分解重新利用重新利用胆绿素胆绿素形成形成还原还原胆红素胆红素肝肝G醛酸转移酶醛酸转移酶和和G醛酸结合醛酸结合结合胆红素结合胆红素（水溶性）（水溶性）经胆管排入十二指肠经胆管排入十二指肠细菌还原细菌还原粪胆原粪胆原大多大多少数少数随粪便排出体外随粪便排出体外小肠黏膜重吸
3、收入血小肠黏膜重吸收入血门静脉入肝门静脉入肝胆管胆管胆色素肝胆色素肝肠循环肠循环肾脏肾脏尿胆原尿胆原（二）溶（二）溶 血血 病病 理理 1、溶血原因、溶血原因 （1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常肽链异常 （2）RBC外在原因：血浆中有抗自身外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、的抗体、机械物理因素等。机械物理因素等。2、溶血场所：、溶血场所：血管内血管内 血管外血管外 RBC破坏地点：破坏地点：血管内血管内 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 溶血原因：溶血原因：多为多为RBC外在外在 多为多为RBC内在原因内在原因 原因性疾病原因性疾病 性疾病性疾病
4、症状：症状：较重、无明显较重、无明显 较轻、常伴明显较轻、常伴明显 脾肿大脾肿大 脾肿大脾肿大3 3、溶血病理过程、溶血病理过程 血管外溶血血管外溶血肠粘膜吸收肠粘膜吸收入血入血肾脏肾脏尿胆原尿胆原血管内溶血血管内溶血HP-HbHP-Hb高铁高铁Hb分解分解高铁血红素高铁血红素高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白肾脏肾脏Hb尿尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿氧化氧化单核单核-巨噬巨噬S 胆红素胆红素肝脏肝脏肠道肠道粪胆素原粪胆素原游离游离HbHbRBC白蛋白白蛋白4、溶血时有以下指标发生改变、溶血时有以下指标发生改变 血管内、外溶血共同指征血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素血游离胆红素、尿胆红素阴性、
5、尿胆原阳性尿胆红素阴性、尿胆原阳性、粪胆原阳性、粪胆原阳性。血管内溶血特有指征：血管内溶血特有指征：血游离血游离HbHb，HPHP或或阴性，高铁血红素白蛋白阴性，高铁血红素白蛋白，HbHb尿，尿含铁血黄尿，尿含铁血黄素阳性。素阳性。5 5、溶血时、溶血时RBCRBC系统（可能）改变系统（可能）改变 RBCRBC形态改变在形态改变在10%10%以上以上 RBCRBC破碎、自凝、被吞噬破碎、自凝、被吞噬 RBCRBC变性珠蛋白小体形成变性珠蛋白小体形成 RBCRBC脆性发生改变脆性发生改变6 6、溶血时、溶血时RBCRBC代偿性增生（确定）表现代偿性增生（确定）表现RetRet升高达升高达5%5%
6、20%20%PBPB出现有核出现有核RBCRBC等。等。BMBM幼幼RBCRBC增生。增生。LDHLDH，RBCRBC肌酸肌酸 分类分类遗传性遗传性膜缺陷膜缺陷酶缺陷酶缺陷HbHb病病获得性获得性免疫机制免疫机制膜缺陷膜缺陷理化及感染理化及感染因素等因素等 疾病疾病 遗传性遗传性各种各种RBCRBC增多症。增多症。G-6-PDG-6-PD酶、丙酮酸激酶（酶、丙酮酸激酶（PKPK）缺乏症。）缺乏症。地中海贫血、不稳定地中海贫血、不稳定HbHb病等。病等。自身免疫性贫血；输血性溶血病等。自身免疫性贫血；输血性溶血病等。PNHPNH 行军性行军性HbHb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟尿，机械性心瓣膜
7、，药物溶血，疟 疾，脾亢等。疾，脾亢等。三、溶血性贫血的分类三、溶血性贫血的分类四、临四、临 床床 表表 现现1、急性溶血：、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血多为血管内溶血。2、慢性溶血、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。多为血管外溶血。并发胆并发胆石症、溶血危象石症、溶血危象 在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加
8、重加重溶血危象溶血危象；也可出现急性也可出现急性BMBM造血功能衰竭造血功能衰竭，表现为，表现为RetRet、全血细胞全血细胞、BMBM增生低下增生低下再障危象。再障危象。五、实五、实 验验 室室 诊诊 断断 1 1、肯定溶血的证据：、肯定溶血的证据：血清游离胆红素血清游离胆红素、粪及尿胆原、粪及尿胆原、HbHb尿。尿。PBPB：HbHb、RetRet、出现有核、出现有核RBC RBC，大，大RBCRBC、RBCRBC畸形、破碎畸形、破碎。BMBM：各阶段有核：各阶段有核RBCRBC。2、肯定溶血部位：是血管外或血管内、肯定溶血部位：是血管外或血管内 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血
9、 血胆红素血胆红素 N or HP HP or()N or URO URO N or 粪胆原粪胆原 N or Hb Hb尿尿 +Rous试验试验 +N 血浆游离血浆游离HbHb N3 3、寻找溶血的原因：、寻找溶血的原因：做出确定性实验做出确定性实验定义：定义：是一类由于是一类由于RBCRBC自身异常而致破坏过多，且自身异常而致破坏过多，且 超过了超过了BMBM代偿能力，代偿能力，而引起的各种而引起的各种HAHA。分类：分类：包括包括RBCRBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。异常。特性：特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可多为血管外溶血，但也有血管
10、内溶血，也可 二者同时存在。二者同时存在。RBCRBC本身异常性本身异常性HAHA 二、二、RBC 膜膜 的的 结结 构构 人类人类RBC 膜有膜有50%脂质，脂质，50%为蛋白质，其中为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。中或衬于内表面。如果如果RBCRBC膜上某种骨架蛋白的膜上某种骨架蛋白的量或结构量或结构发发生变化，生变化，RBCRBC的形态和功能就会出现异常，而发的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。生溶血。遗传性球形遗传性球形RBCRBC增多症（增多症（HSHS）一、概念：一、概念：HSHS是由于是由于遗传因
11、素遗传因素使使RBCRBC膜中某种膜中某种骨架蛋白骨架蛋白缺陷而引起缺陷而引起RBCRBC由由双凹盘形变成球形双凹盘形变成球形致致RBCRBC柔韧性柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。血性贫血。特征：特征：PBPB中球形中球形RBCRBC RBCRBC脆性脆性 脾切治疗效果好脾切治疗效果好 二、临二、临 床床 表表 现现1 1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我我国北方地区多见。国北方地区多见。2 2、贫血、黄疸、肝脾肿大贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。三大症状。三、实三、实 验验
12、 室室 检检 查查1 1、PBPB：球形球形RBCRBC（10%10%以上）、以上）、Ret Ret、易见嗜多、易见嗜多色色RBCRBC及有核及有核RBCRBC、MCVMCV、MCHNMCHN、MCHC MCHC。成熟。成熟RBCRBC呈呈小小细胞高色素细胞高色素改变。改变。2 2、BMBM：典型增生贫血典型增生贫血BMBM象，红系增生明显，象，红系增生明显，G/EG/E，易见染色及结构异常的易见染色及结构异常的RBCRBC。3 3、特征性实验：、特征性实验：RBCRBC脆性脆性。血血 象象HA血象血象RBC RBC 脆脆 性性 实实 验验1、是在体外检查、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力
13、的方法。膜对低渗溶液抵抗力的方法。2、原理原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。3、方法、方法：略：略4、临床意义、临床意义：脆性脆性：遗传性球形：遗传性球形RBCRBC症，自身免疫性溶贫。症，自身免疫性溶贫。脆性脆性：IDAIDA、地中海贫血。、地中海贫血。100%溶血溶血脆性减低脆性减低脆性正常脆性正常脆性增加脆性增加 0.32 0.44 0.64 0.9%NaCl开始溶血开始溶血RBC脆性示意图脆性示意图：P N HP N H一、概念：一、概念：是一种是一种后天获得性后天
14、获得性RBC膜缺陷膜缺陷性疾病，性疾病，这种异常膜缺陷这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增对血清中补体溶血敏感性增高，而引起高，而引起慢慢性血管内溶血性血管内溶血。我国北方中青年。我国北方中青年男性较多见。男性较多见。特征：与睡眠有关的间歇性特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。尿。造血干细胞的造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（肌醇（glycosyl-phosphatidyli-nositol，GPI）锚磷脂合）锚磷脂合成障碍。成障碍。CD59（反应性溶血膜抑制因子）：（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物阻止膜攻击复合物的组装，的组装，CD5
15、5（衰变加速因子）：（衰变加速因子）：抑制补体抑制补体C3转化酶的形成转化酶的形成 及其稳定性。及其稳定性。都是补体惹得祸都是补体惹得祸 二、发病机制二、发病机制部分部分PNH是由于是由于造血干细胞基因突变造血干细胞基因突变产生了膜异产生了膜异常的干细胞克隆常的干细胞克隆再分化成异常的再分化成异常的RBCRBC、WBCWBC、PLT PLT 而表现为而表现为PBPB中三少，这一类中三少，这一类注意与注意与AA区别。区别。三、临床表现：三、临床表现：起病慢，起病慢，2040岁男性多见。岁男性多见。间歇性间歇性HbHb尿发作：与睡眠有关。尿发作：与睡眠有关。血栓形成。血栓形成。感染，可加重溶血。感
16、染，可加重溶血。四、实四、实 验验 室室 检检 查查PBPB：HbHb 、RetRet、RBCRBC呈呈双形性双形性改变；部分病例改变；部分病例 中性粒细胞中性粒细胞、淋巴细胞、淋巴细胞，PLTPLT正常或正常或。BMBM：HbHb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系 可达可达50%50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有，以中晚幼红细胞为主；不伴有HbHb尿的尿的 病历增生减低，各系细胞减少。病历增生减低，各系细胞减少。特殊检查：特殊检查：发作期发作期HbHb尿尿阳性阳性 RousRous试验试验常持续阳性常持续阳性 确定性试验：确定性试验：HamsHams
17、试验阳性试验阳性RBC RBC 酶酶 缺缺 乏乏 症症正常正常RBCRBC的糖代谢分两条途径的糖代谢分两条途径 无氧糖酵解：无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占为代谢的主要途径，约占90%90%，是是RBCRBC生存的主要生存的主要能量来源能量来源。戊糖旁路：戊糖旁路：给给RBCRBC提供还原能力提供还原能力，约占，约占5%-10%5%-10%。此途径产生的还原型辅酶此途径产生的还原型辅酶（NADPHNADPH）和谷胱甘肽）和谷胱甘肽（GSHGSH），可以防止），可以防止RBCRBC产生的产生的 H H2 2O O2 2等氧化剂对等氧化剂对RBCRBC的损坏。的损坏。G-6-PDG-6-PD酶缺
18、乏症酶缺乏症 一、一、概念概念 是由于与是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基酶基因遗传性缺陷因遗传性缺陷而引起的而引起的HA。发病率有地区性差异，。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。河南南部地区发病率较高。特征：特征：血管外血管外及及血管内血管内溶血均有溶血均有 慢性血管内溶血的实验可以阳性慢性血管内溶血的实验可以阳性 高铁高铁Hb还原实验阳性还原实验阳性 海恩茨小体（海恩茨小体（Heinz）阳性率）阳性率二、病机二、病机G-6-P6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH O H O谷光甘肽谷光甘肽POX酶酶注：注：此途径主要产生
19、有抗氧化能力的此途径主要产生有抗氧化能力的NADPHNADPH和和GSHGSHHHHRBCRBC戊糖旁路能量代谢途径戊糖旁路能量代谢途径1 1、如果、如果G-6-PDG-6-PD缺乏，则不能将有毒的缺乏，则不能将有毒的H H2 2O O2 2分解成水，分解成水，致使氧化剂致使氧化剂H H2 2O O2 2聚集于聚集于RBCRBC内，使内，使HbHb氧化、变性，沉氧化、变性，沉淀形成淀形成HeinzHeinz小体。小体。2 2、这类、这类RBCRBC的变形性的变形性，存活期，存活期（至（至15-2015-20天），天），易被易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生脾脏阻留或诱因存在时在血管内
20、被破坏而发生溶血。溶血。三、临三、临 床床 类类 型型蚕豆病：蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。药物致溶血：药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、解热镇痛药、磺胺药、VitKVitK、抗疟疾药、抗疟疾药 感染致溶血：感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。伤寒、大叶性肺炎、传单等。以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。四、实验室检查四、实验室检查1 1、PBPB和和BMBM同总论同总论2 2、溶血常规检查：、溶血常规检查：RousRous、HbHb尿、胆红素等。尿、胆红素等。3 3、特殊检查特殊检查：高铁高铁HbHb还原
21、实验、还原实验、变性珠蛋白小体检测。变性珠蛋白小体检测。4 4、确诊实验确诊实验：G-6-PDG-6-PD酶活性定量检测。酶活性定量检测。Heinz小体小体(变性珠蛋白小体）变性珠蛋白小体）高铁高铁HbHb还原试验还原试验6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPH还原型还原型美兰美兰氧化型氧化型美兰美兰高铁高铁Hb亚铁亚铁Hb高铁高铁Hb还原酶还原酶注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁HbHb氧化为高铁氧化为高铁HbHb还原还原还原HHHG-6-P珠蛋白肽链异常性溶贫（珠蛋白肽链异常性溶贫（HbHb病）病）HbHb肽链异常包括质异常和量异常：肽链异常包括质异常
22、和量异常：珠蛋白肽链量异常珠蛋白肽链量异常地中海贫血地中海贫血 珠蛋白肽链质异常珠蛋白肽链质异常异常异常HbHb病病地中海贫血地中海贫血 一、一、概念：概念：是由于控制是由于控制某个某个多肽链合成的基因突变使多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成珠蛋白肽链合成减少减少，而致溶贫。，而致溶贫。发病情况：发病情况：地中海贫血发病率地中海贫血发病率0.7%0.7%地中海贫血发病率地中海贫血发病率0.1%0.1%特点：特点：1 1、靶形、靶形RBC10%,RBC10%,为为小细胞均一性贫血小细胞均一性贫血。2 2、RBCRBC脆性脆性。3 3、属血管外溶血。、属血管外溶血。4 4、症状：贫血、黄疸、肝脾
23、肿大。、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。二、病机（以二、病机（以-地中海贫血为例）地中海贫血为例）：由于控制由于控制 链合成的基因缺陷致链合成的基因缺陷致 链合成减少。链合成减少。正常情况下正常情况下 与与 链合成是同步的即链合成是同步的即1 1：1 1关系。关系。此时此时：=2-5=2-5：1 1、即、即 链过剩链过剩堆集在幼堆集在幼RBCRBC和和RBCRBC中形成中形成包涵体包涵体原位溶血原位溶血Hb合成不合成不足易被脾脏清除易被脾脏清除贫血、黄疸、贫血、黄疸、肝脾肿大肝脾肿大 三、实验室检查：三、实验室检查：1 1、PBPB：RBCRBC呈呈小细胞低色素改变小细胞低色素改变，属小细胞均一性
24、，属小细胞均一性 贫血，贫血，RetRet，靶形，靶形RBC10%RBC10%，WBCWBC及及PLTPLT正常。正常。2 2、BMBM：增生活跃，红系增生明显，粒增生活跃，红系增生明显，粒/红红 3 3、RBCRBC脆性脆性 4 4、HbHb定量分析：定量分析：地中海贫血地中海贫血HbAHbA、HbFHbF及及HbAHbA 地中海贫血地中海贫血HbAHbA、HbF HbF、HbAHbA 异常异常HbHb病病 1 1、概念：、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生而引起珠蛋白肽链发生结构异常结构异常而致而致HAHA性疾病。性疾病。2 2、发病
25、情况：、发病情况：全世界已鉴定出全世界已鉴定出600600多种，多无表多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是的是不稳定不稳定HbHb病及病及HbSHbS病（镰状细胞综合征）。病（镰状细胞综合征）。RBC自身异常自身异常膜异常膜异常酶异酶异常常珠珠Pr肽链异常肽链异常先天异常：先天异常：遗传性球形遗传性球形RBCRBC症，血管外溶血，症，血管外溶血，RBCRBC脆性脆性后天异常：后天异常：PNHPNH，血管内溶血，血管内溶血，HamsHams阳性阳性。戊糖旁路代谢酶：戊糖旁路代谢酶：G-6-PDG-6-PD酶，血管内和血管外溶血酶，血
26、管内和血管外溶血均有，高铁均有，高铁HbHb还原实验阳性，还原实验阳性，HeinzHeinz小体阳性。小体阳性。无氧酵解代谢酶：无氧酵解代谢酶：PKPK酶，血管外溶血酶，血管外溶血。量减少：量减少：地中海贫血，血管外溶血。地中海贫血，血管外溶血。RBCRBC脆性脆性，靶形，靶形RBC10%RBC10%，HbHb电泳异常。电泳异常。质异常：质异常：不稳定不稳定HbHb病，血管外溶血，病，血管外溶血，HeinzHeinz小体小体阳性。阳性。RBCRBC外在原因致溶贫外在原因致溶贫 定义：定义：是一类由是一类由RBCRBC以外原因而致以外原因而致RBCRBC破坏过多，超破坏过多，超过骨髓的代偿能力时
27、而引起的溶血性贫血。过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。血浆免疫因素血浆免疫因素（致免疫性（致免疫性HAHA）分类分类 物理机械因素、脾亢物理机械因素、脾亢 化学因素、感染因素化学因素、感染因素 特征：特征：血管外和血管内溶血均有。血管外和血管内溶血均有。免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 是由抗体参与的溶血反应所致的贫血是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类。这类免疫反应是由于免疫反应是由于RBCRBC表面抗原或外来的与表面抗原或外来的与RBCRBC结合结合抗原（如药物）抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与在有或无补体参与下，与相应的相应的抗体发生免疫反应抗体发生免疫反应，导致，导致RBC
28、RBC凝集、破坏而发生凝集、破坏而发生血血管内溶血管内溶血；或在单核；或在单核-巨噬细胞内被破坏而发生巨噬细胞内被破坏而发生血血管外溶血。管外溶血。分类：分类：1 1、自身免疫性、自身免疫性HAHA（AIHAAIHA）2 2、药物免疫性、药物免疫性HAHA 3 3、同种免疫性、同种免疫性HAHA一、一、概念概念 由于免疫功能紊乱产生由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体抗自身红细胞抗体，与红，与红细胞表面抗原结合，细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血而致溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（AI
29、HAAIHA）二、特二、特 点点 1 1、血常规：典型溶血改变。、血常规：典型溶血改变。2 2、血细胞涂片：、血细胞涂片：球形球形RBCRBC、RBCRBC有自凝、被吞有自凝、被吞 噬现象。噬现象。3 3、CoombsCoombs试验阳性。试验阳性。4 4、血管内及血管外溶血均有。血管内及血管外溶血均有。三、病三、病 因因 及及 分分 类类病因病因：即自身抗体产生的原因：即自身抗体产生的原因 1 1、原发：病因不清、原发：病因不清 2 2、继发：、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。病毒、细菌等致病因素作用于病毒、细菌等致病因素作用于RBCRBC膜，使膜，使RBCR
30、BC膜的膜的抗原性发生改变抗原性发生改变，产生抗自身，产生抗自身RBCRBC的抗体或的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBCRBC抗原之间抗原之间发生发生交叉免疫反应交叉免疫反应。肿瘤肿瘤（CLL、淋巴瘤、淋巴瘤、MM等）时，使抗体形成器等）时，使抗体形成器官失去了对自身官失去了对自身RBC的识别和监控能力，而产生的识别和监控能力，而产生了抗自身了抗自身RBC的抗体。的抗体。自身免疫疾病自身免疫疾病时，机体的时，机体的免疫监控免疫监控功能紊乱，产功能紊乱，产生了抗自身生了抗自身RBC 的抗体。的抗体。分类：分类：按以上原因引起机体产生按以上原因引起机体产生抗自
31、身抗自身RBCRBC抗体类型及抗体类型及 作用于作用于RBCRBC的最适温度分类。的最适温度分类。1.1.温抗体型温抗体型 2.2.冷抗体型冷抗体型 冷凝集素综合征（冷凝集素综合征（CASCAS）阵发性冷性阵发性冷性HbHb尿（尿（PCHPCH）项项 目目 温抗体型温抗体型 冷抗体型冷抗体型CASPCH 发病率发病率 6070%725%25%年龄年龄成年女性成年女性中老年女性中老年女性青少年青少年抗体作用的最适抗体作用的最适温度温度 37C 2-4C 20C抗体的类型抗体的类型 多为多为 IgG 多为多为 IgMIgG（D-L）特征试验特征试验Coombs冷凝集素试验冷凝集素试验冷热溶血试验冷
32、热溶血试验抗体产生后在抗体产生后在 血血中的存在形式中的存在形式多吸附在多吸附在RBC表面表面,少量存在血浆中少量存在血浆中多在血浆中多在血浆中多吸附在多吸附在RBCRBC的表的表面面溶血部位溶血部位血管外血管外血管内及外血管内及外血管内血管内四、溶四、溶 血血 机机 制制 1 1、温抗体型：、温抗体型：以上原因产生的抗自身以上原因产生的抗自身RBCRBC的不完全抗体的不完全抗体IgGIgG，大多，大多 吸附在吸附在RBCRBC的表面（的表面（RBCRBC致敏）。致敏）。单核单核-巨噬细胞上有巨噬细胞上有IgGIgG的的FcFc受体，则在受体，则在IgGIgG的的FcFc段段 介导下，致敏介导
33、下，致敏RBCRBC被单核被单核-巨噬细胞吞噬、破坏。巨噬细胞吞噬、破坏。也可仅细胞膜上有也可仅细胞膜上有IgGIgG的部分细胞膜被单核的部分细胞膜被单核-巨巨噬细胞拖住并吞噬掉，从而使噬细胞拖住并吞噬掉，从而使RBCRBC的的S/VS/V，RBCRBC趋趋于球形，易被脾脏阻留，发生于球形，易被脾脏阻留，发生血管外溶血血管外溶血。上述过程，上述过程，IgGIgG致敏致敏RBCRBC上如有抗补体抗体吸附，上如有抗补体抗体吸附，可加速上述溶血过程。可加速上述溶血过程。2 2、CASCAS溶血过程：溶血过程：这类病人产生的自身抗体为这类病人产生的自身抗体为冷凝集素冷凝集素IgMIgM完全抗体，完全抗
34、体，产生后多存在于血浆中。产生后多存在于血浆中。故当故当IgMIgM随血液流过体表温度较低处（随血液流过体表温度较低处（1 15 50 0C C）时，）时，血浆中的血浆中的IgMIgM抗体可牢固结合在抗体可牢固结合在RBCRBC上，使上，使RBCRBC致敏。致敏。当温度回升当温度回升20-2520-250 0C C时，时，补体被激活补体被激活。通过以下两个途径破坏通过以下两个途径破坏RBCRBC：a a、靠经典途径形成、靠经典途径形成C5-9C5-9膜攻击复合物膜攻击复合物，直接在，直接在血血 管内破坏管内破坏RBCRBC。b b、靠被激活的、靠被激活的补体补体C3C3吸附在吸附在RBCRBC
35、膜上（巨噬细胞膜上（巨噬细胞 表面没有表面没有IgMIgM的的FcFc受体）受体），介导，介导RBCRBC被被巨噬细巨噬细 胞吞噬破坏。胞吞噬破坏。3 3、PCHPCH溶血过程：溶血过程：这种病人产生的自身抗体是一种这种病人产生的自身抗体是一种冷热双相冷热双相IgGIgG（D-D-L L抗体）抗体）。当患者受冷后，流经皮肤表面。当患者受冷后，流经皮肤表面CapCap的的RBCRBC即与即与D-LD-L抗体结合，使抗体结合，使RBCRBC致敏。在致敏的致敏。在致敏的RBCRBC膜上，膜上，抗体结构发生改变，暴露了与补体结合的位点，当抗体结构发生改变，暴露了与补体结合的位点，当温度到温度到3737
36、C C时激活补体而发生时激活补体而发生血管内溶血。血管内溶血。五、临床表现五、临床表现1、温抗体型：、温抗体型：血管外溶血的症状和体征；部分病人血管外溶血的症状和体征；部分病人可伴血小板减少性紫癜可伴血小板减少性紫癜（伊万斯，伊万斯，Evens 综合征综合征）；少数病人在诱因存在下可发生急性血管内溶血。少数病人在诱因存在下可发生急性血管内溶血。2、冷抗体型、冷抗体型：较温抗体型轻，一般不影响正常活较温抗体型轻，一般不影响正常活动。动。CAS：除贫血、黄疸外，寒冷季节可有除贫血、黄疸外，寒冷季节可有一过性一过性 Hb尿发作及雷诺现象。尿发作及雷诺现象。PCH：罕见，患者一旦经受寒冷数分钟、数小罕
37、见，患者一旦经受寒冷数分钟、数小 时后，即有腰背及时后，即有腰背及下下肢酸痛，高热寒战，出现肢酸痛，高热寒战，出现 Hb尿，尿，伴贫血及黄疸。部分患者伴脾肿大或含伴贫血及黄疸。部分患者伴脾肿大或含 铁血黄素尿。铁血黄素尿。六、实验室检查六、实验室检查1 1、PBPB：HbHb、RBC RBC 、RetRet、WBCNWBCN、PLT PLT 或或N N。成熟成熟RBCRBC呈正细胞正色素改变。呈正细胞正色素改变。2 2、血涂片：球形、血涂片：球形RBC RBC，易见有核，易见有核RBCRBC，RBCRBC有自凝、有自凝、被吞噬现象及染色、结构异常等。被吞噬现象及染色、结构异常等。3 3、骨髓：
38、增生性贫血的髓象。、骨髓：增生性贫血的髓象。4 4、确诊试验：、确诊试验：CoombsCoombs试验：试验：温抗体型温抗体型AIHAAIHA阳性。阳性。冷凝集素试验：冷凝集素试验：CASCAS阳性阳性 冷热溶血试验：冷热溶血试验：PCHPCH阳阳性性冷凝集素试验：冷凝集素试验：CASCAS患者血清中存在患者血清中存在IgMIgM冷凝集素。低温时可使冷凝集素。低温时可使自身自身RBCRBC发生发生凝集凝集，当温度回升到，当温度回升到37370 0C C时凝集消失。时凝集消失。冷热溶血试验：冷热溶血试验：PCHPCH患者血清中有患者血清中有D-LD-L抗体。该抗体在抗体。该抗体在20200 0C C以下以下能与能与RBCRBC牢固结合，同时吸附补体，但不溶血。当温牢固结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升到度升到37370 0C C时，补体激活，发生急性时，补体激活，发生急性溶血溶血。七、治七、治 疗疗1 1、激素：、激素：作用于淋巴细胞、浆细胞，抑制抗体的产生；降低作用于淋巴细胞、浆细胞，抑制抗体的产生；降低抗体对抗体对RBCRBC膜的亲和力；减少巨噬细胞上膜的亲和力；减少巨噬细胞上IgGIgG及及C C 受体或抑制受体与受体或抑制受体与RBCRBC膜上的膜上的IgGIgG结合。结合。2 2、脾切、脾切3 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂4 4、输血、输血
