1、浆膜腔积液检验课堂要求课间要求课后要求 学习目的 了解浆膜腔积液的产生机理 掌握浆膜腔积液的检验项目与临床意义 掌握漏出液与渗出液的鉴别诊断浆膜腔浆膜腔（serous cavity)浆膜壁层和脏层之间浆膜壁层和脏层之间的密闭间隙的密闭间隙胸膜腔胸膜腔腹膜腔腹膜腔心包膜腔心包膜腔胸膜腔胸膜腔心包膜腔心包膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔积液腹膜腔积液生理状态：浆膜腔液浆膜腔液毛细血管毛细血管滤出滤出小静脉小静脉淋巴管淋巴管吸收吸收胸膜腔液：胸膜腔液：20 ml腹膜腔液：腹膜腔液：50 ml心包膜腔液：心包膜腔液：10-30 ml浆膜腔积液：（serous effusion）各种原因引起浆膜腔内液体增多并潴留
2、按部位：胸腔积液 腹腔积液 心包积液浆膜腔积液分类产生原因与性质漏出液（transudate）渗出液（exudate）漏出液血管内的水分伴同营养物，通过毛细血管而滤出，这种在组织间隙或体腔内积聚的非炎症性组织液称为漏出液。：当血浆白蛋白浓度明显减少，：当血浆白蛋白浓度明显减少，低于低于25g/L时，导致血管与组织间渗透压失衡。如肾病综时，导致血管与组织间渗透压失衡。如肾病综合征、晚期肝硬化等蛋白丢失或产生不足的疾病；合征、晚期肝硬化等蛋白丢失或产生不足的疾病；：静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性：静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心力衰竭和晚期肝硬化等导致静脉回流受阻；心力衰竭和晚期肝硬化等导致静脉回流受阻；
3、：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。充血性心力衰竭和肾病等。：如淋巴管被丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤：如淋巴管被丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；产生本质：产生本质：血液循环障碍 特点：大分子物质及有型成分较少 渗出液 炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁 进入组织间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称为 渗出（exudation）所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液（exudate）产生本质：炎症所致血管通透性增加 特点：大分子物质及有型成分较多
4、 常见原因（1）生物因子 细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌和寄生虫等感染（2）肿瘤 浆膜间皮瘤或转移瘤（3）物理化学因子 射线、胆汁、胃液等刺激（4）风湿性疾病、变态反应性疾病（5）异物 标本采集与处理 胸腔穿刺 腹腔穿刺 心包腔穿刺注意事项：1.严格无菌操作，留取中段液体2.尽快送检，防止细胞变性、细菌破坏、凝集成块(2h内）3.接收后及时检测，否则应放置于2-4C环境中 保存 一般及细胞学检查 EDTA-K2抗凝 2ml 生化检验 肝素抗凝 2ml 细菌培养（结核杆菌检查 10ml）（一）一般检查（一）一般检查 积积 液液 量量 颜颜 色色 透透 明明 度度 比比 重重 pH pH 值值
5、 凝凝 固固 性性1.量 正常浆膜腔内含少量液体 病理情况下液体增多，常与严重程度相关。可由数毫升到数千毫升颜色正常：清亮、淡黄色渗出液颜色随病情而变，漏出液颜色较浅颜色颜色 提提 示示红色红色 肿瘤、穿刺损伤、结核、外伤、出血性疾病肿瘤、穿刺损伤、结核、外伤、出血性疾病黄色黄色 黄疸黄疸绿色绿色 铜绿假单胞菌感染、胆汁混入铜绿假单胞菌感染、胆汁混入白色白色 化脓性感染、乳糜积液化脓性感染、乳糜积液咖啡色咖啡色 阿米巴脓肿阿米巴脓肿黑色黑色 曲霉菌感染曲霉菌感染透明度漏出液 清晰透明渗出液 含细胞、细菌等有形成分 较多呈不同程度浑浊比重漏出液 1.018渗出液比重较大与积液中所含蛋白等渗出液比
6、重较大与积液中所含蛋白等溶质较多有关溶质较多有关凝固性漏出液漏出液 不易凝固渗出液渗出液 含较多纤维蛋白原等凝血物质 质，被激活后可自行凝固 （二）化学检查一、蛋白质测定二、葡萄糖测定三、脂类测定四、酶类测定蛋白检测 1.粘蛋白定性实验（Rivalta试验）原理 浆膜间皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 增加，在稀乙酸中析出形成白色雾状 沉淀 漏出液 阴性 渗出液 阳性结果判断阴性:清晰不显雾状。可疑(土):渐呈白雾状。阳性(+):加后呈白雾状。(2+):白薄云状。(3+):白浓云状。2.蛋白定量检测 原理：双缩脲法 漏出液25g/L 积液总蛋白/血清总蛋白比值30g/L 积液总蛋白/血清总蛋白比值0
7、.53.蛋白电泳：漏出液：和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血 浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似4.白蛋白梯度(血清白蛋白腹水白蛋白）腹水鉴别：门脉高压：AG11g/L；其他 AG12g/L，渗出液12g/L二、葡萄糖测定原理：葡萄糖氧化酶或己糖激酶法漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低渗出液：葡萄糖含量降低 三、脂类测定 胆固醇与甘油三酯（酶法）脂蛋白电泳 真性乳糜积液胆固醇含量低于血清、甘油三酯高 于血清，脂肪含量较高 腹膜腔积液胆固醇1.6 mmol/L，提示恶性积 液；200U/l,积液/血清LD比值0.6程度：化脓性恶性积液结核性2.淀粉酶（AMY)增高：胰腺炎、胰腺癌、
8、外伤、食管破裂、消化道穿孔、肺腺癌3、溶菌酶（LZM)作用：鉴别积液性质结核等感染性积液：含量升高，明显高于肿瘤 与风湿性积液 积液/血清比1.0恶性积液：积液/血清比20g/L,积液/血清比值1.0时提示恶性积液 甲胎蛋白（AFP）正常:0-10g/L明显增高多见于肝癌腹水中AFP25g/L时提示原发性肝癌 糖链抗原CA-153：明显升高提示乳腺癌CA-125:腹水中明显升高提示卵巢癌转移CA-199、CA-50、CA242：消化道肿瘤鳞状细胞癌抗原（SCCA):宫颈癌等鳞状细胞癌 多指标联合检测可提高诊断效能。第四节 浆膜腔积液显微镜检验一、细胞计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查细胞
9、计数 1.红细胞计数：积液中红细胞增高，多见于恶性肿瘤；大于100，000106/L，见于创伤、恶性肿瘤、肺栓塞、心脏手术后损伤综合症及结核病、穿刺损伤等。2.白细胞计数：漏出液常小于100106/L，渗出液常大于500106/L；结核性和肿瘤性积液白细胞计数常大于200106/L，而化脓性积液白细胞常大于1000106/L；90%的自发性细菌性腹膜炎患者，白细胞计数大于500106/L；心包腔积液白细胞计数大于10000106/L，常提示细菌性、结核性或肿瘤性心包炎。细胞分类 中性粒细胞增多：常见于化脓性感染、结核早 期、肺梗死、肺下脓肿。淋巴细胞增多：见于结核、病毒、肿瘤、风湿 性胸膜炎、
10、SLE、尿毒症、淋巴瘤等。浆细胞增多：见于多发性骨髓瘤。嗜酸性粒细胞增多：见于肺梗死、寄生虫和真 菌感染、过敏、药物反应、风湿病、间皮瘤、SLE（胸腔积液）；也可见于慢性腹膜透析、充血性心衰、血管炎、淋巴瘤及包虫囊肿破 裂（腹腔积液）。淋巴细胞淋巴细胞 中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞间皮细胞间皮细胞中性粒细胞中性粒细胞肿瘤细胞肿瘤细胞病原生物学检查1.寄生虫及虫卵 离心沉淀镜检乳糜样积液微丝蚴包虫病积液棘球蚴的头节和小钩阿米巴积液阿米巴滋养体2.细菌 漏出液可不作微生物检查 渗出液可作培养及涂片染色检查检测的项目选择（1 1）一级检查（一般检测）：一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目
11、，包括比为一些较简易的项目，包括比密、密、pHpH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。查以及细菌检验。（2 2）二级检查（进一步检测）：二级检查（进一步检测）：有有CRPCRP（C C反应性蛋白）、反应性蛋白）、FDPFDP（纤维蛋白降解产物）、（纤维蛋白降解产物）、LDLD（乳酸脱氢酶）、（乳酸脱氢酶）、ADAADA（腺苷（腺苷脱氨酶）、脱氨酶）、ASPASP（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、AMYAMY（淀粉酶）、（淀粉酶）、GPGP（糖蛋（糖蛋白）等。白）等。（3 3）三级检查（特殊检测）：三级检查（特殊检测）：包括肿
12、瘤标志物包括肿瘤标志物CEACEA（癌胚抗（癌胚抗原）、原）、AFPAFP（甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、HCGHCG（绒毛膜促性腺激素）、同工（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组合检查合检查临床应用 漏出液 渗出液原因 非炎性积液 炎性积液外观 淡黄 深黄色 透明度 透明 多混浊比重 1.018凝固 不自凝 能自凝PH 7.4 6.8 粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 30g/L葡萄糖定量 接近血糖 低于血糖细
13、胞计数 500细胞分类 淋巴细胞 不定细菌学检查 阴性 可找到致病菌1.1.漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别2.几种常见渗出液的特点（1）脓性渗出液：黄色浑浊，可见大量脓细胞和细菌；常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌属、绿脓杆菌；绿脓杆菌渗出液可呈绿色。（2）浆液性渗出液：黄色、微混半透明，细胞数多在200-500106/L，蛋白质为30-50g/L；常见于结核性积液及化脓性积液早期、浆膜转移癌。（3）血性渗出液：红色、暗褐色、果酱色，肿瘤性积液很快凝固；LD升高；肿瘤标志物阳性，FN、FDP、铁蛋白均增高，而ADA、溶菌酶不高，涂片可找到肿瘤细胞 积液为果酱色提示阿米巴感染
14、结核性积液凝固较慢，ADA、溶菌酶增高明显 不均匀血性提示创伤引起。（4）乳糜性积液：乳白色浑浊，常见于丝虫感染、纵隔肿瘤、淋巴结结核，涂片淋巴细胞增多，甘油三酯1.24mmol/L。（5）胆汁性积液：呈黄褐色混浊，胆红素定性检查阳性，鉴于胆汁性腹膜炎。病理性胸水 v结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（54.8%54.8%）v恶性肿瘤恶性肿瘤(40%40%)v血胸血胸v充血性心力衰竭充血性心力衰竭v上腔静脉阻塞或血栓上腔静脉阻塞或血栓v肺炎肺炎v类风湿关节炎类风湿关节炎vSLESLE病理性胸水病理性腹水病理性腹水 v 肝硬化（42.4%）v 恶性肿瘤（25.9%）v 结核性腹膜炎（21.8%）v 慢性
15、肾病v 下腔静脉阻塞或血栓v 胰腺炎 某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白检查：蛋白38g/L，比重，比重1.021，白细胞，白细胞1000/ul，平，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有年前有过肝炎史。过肝炎史。试问：（试问：（1）试分析腹水性质及可能的诊断。）试分析腹水性质及可能的诊断。（2）腹水还需作哪些进一步检查）腹水还需作哪些进一步检查。（1）腹水主要病因有腹水主要病因有此腹水性质此腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，为渗出液。此病人有肝炎病
16、史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。为大肠杆菌和副大肠杆菌。（2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如指标如CRP、LD、IgG、IgA等检查；同时也为了鉴别是否等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，可需对腹水作进一步的检查，如为恶性积液，可需对腹水作进一步的检查，如CEA、AFP、LDH等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。物学的分析，以明确诊断。
