1、 第二节第二节 晚期产后出血病人的护理晚期产后出血病人的护理【病例导入病例导入】产妇产后产妇产后1212天，恶露天，恶露血性血性，1 1天前阴道出血量增多前来就诊。天前阴道出血量增多前来就诊。查体：查体：T T3 36.5,Bp1006.5,Bp10060mmHg60mmHg，P108P108次次/分，双乳房无红分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛，无反跳痛。肿及压痛，下腹有压痛，无反跳痛。妇检：妇检：阴道粘膜充血，有少量血液，宫颈未闭，子宫阴道粘膜充血，有少量血液，宫颈未闭，子宫8cm8cm6cm6cm大小，质略软，压痛（大小，质略软，压痛（+），双附件为触及。），双附件为触及。思考思考提出问
2、题提出问题 1 1、该产妇的表现是不是正常？如、该产妇的表现是不是正常？如果不正常，表现在哪些方面？果不正常，表现在哪些方面？2 2、对该产妇怎样护理、对该产妇怎样护理课前复习课前复习 1 1、正常产后恶露的表现怎样？、正常产后恶露的表现怎样？2 2、产后出血病因有哪些？、产后出血病因有哪些？晚期产后出血晚期产后出血（late puerperal hemorrhage)late puerperal hemorrhage)是是指指 分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后产后1 12 2周最为常见，亦有延至产后周最为常见，亦有延至产后6 6
3、周发病者。周发病者。1胎盘、胎膜残留：最常见 2蜕膜残留 3子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。4剖宫产术后子宫伤口裂开【病因病因】(1)切口局部因素(2)横切口选择过低或过高(3)缝合技术不当(4)切口感染 上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。常发生在术后起休克。常发生在术后2 23 3周。周。5感染 常见子宫内膜炎，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。6其他 产后子宫滋养细胞
4、肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 了解产妇分娩过程，阴道流血情况。若为阴道分娩者分娩时胎盘、胎膜是否完整娩出，剖宫产术式及术后恢复情况，子宫复旧情况，恶露有无异常，既往有无子宫肌瘤史等。晚期产后出血病因常为：（二）身体状况（二）身体状况1症状症状（1 1）阴道流血阴道流血胎盘、胎膜残留表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。（2 2）腹痛与发热：腹痛与发热：见于合并感染者，常伴恶露量增多、有恶臭。2 2体征体征 子宫变大、变软，宫口松弛，内有血块或组织，伴有感染者子子
5、宫变大、变软，宫口松弛，内有血块或组织，伴有感染者子宫明显压痛。宫明显压痛。蜕膜残留宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后23周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 反复阴道流血、发热使患者及亲属产生焦虑情绪，发生阴道大量流反复阴道流血、发热使患者及亲属产生焦虑情绪，发生阴道大量流血可引起患者恐慌的心理反应。血可引起患者恐慌的心理反应。（三）辅助检查（三）辅助检查1.血常规了解
6、贫血和感染情况。2.超声检查了解子宫大小，宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。3.病原体和药敏试验选择有效广谱抗生素。4.血hCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。5.病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1.1.体液不足与产后出血有关体液不足与产后出血有关 2.2.有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、贫血易造成感染有关贫血易造成感染有关 3.3.焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关 4.4.潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克【护理目标护理目标】
7、1.1.病人出血停止病人出血停止2.2.患者无感染及其他并发症。患者无感染及其他并发症。【处理与护理措施处理与护理措施】（一）处理原则（一）处理原则 根据出血原因采取相应措施，药物治疗可给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂等；手术治疗可行刮宫术或酌情进行髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，甚至行低位子宫次全切除术、子宫全切术。（二）护理措施（二）护理措施1 1、预防、预防（1）术前预防剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。（2）产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时刮宫。（3）预防感染术后应用抗生素，严格无菌操作。3 3、配合医师进行积极救治、配合医师进行
8、积极救治 清宫术 髂内动脉结扎术 介入治疗 子宫切除术是一种有效的紧急止血方法 2、失血性休克病人的护理 为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。4 4、病情观察、病情观察（1）密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血及伤口情况；（2）督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩导致产后出血。（3）若持续少量或中等量流血，可给予缩宫素促进子宫收缩，减少出血，同时应用广谱抗生素及支持疗法。5 5、预防感染、预防感染（1）保持环境清洁，定期消毒；（2）保持床单位及衣物、用物清洁干燥，经常更换卫
9、生垫，保持会阴清洁；（3）遵医嘱按时、按量给予有效抗生素预防感染，常用的广谱抗生素有青霉素、头孢菌素类，待病原菌和药物敏感试验结果明确后，可选用敏感抗生素。同时，观察用药后的效果。6、心理护理、心理护理（1）护士应保持镇静的态度，做好心理疏导，使产妇保持安静，增加安全感；（2）详细向产妇和家属解释各种处理措施的目的，教会产妇放松的方法，鼓励产妇说出内心感受，允许家属陪伴，提供心理支持，以缓解产妇焦虑不安的情绪。（三）健康指导（三）健康指导（1）加强对阴道分娩方式的宣传，减少社会因素的）加强对阴道分娩方式的宣传，减少社会因素的影响；影响；（2）鼓励产妇进食营养丰富、易消化的饮食，多吃）鼓励产妇进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，增强富含铁的食物如瘦肉、动物内脏等，少量多餐，增强机体抵抗力；机体抵抗力；（3）教会产妇有关自我保健的技巧，继续观察子宫）教会产妇有关自我保健的技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，及时发现问题，以免导致严重后果。复旧及恶露情况，及时发现问题，以免导致严重后果。【护理评价护理评价】经过治疗和护理，产妇是否达到：经过治疗和护理，产妇是否达到：生命体征恢复正常，并稳定；生命体征恢复正常，并稳定；无发热、白细胞增加等感染征象；无发热、白细胞增加等感染征象；生理、心理的舒适感加强。生理、心理的舒适感加强。
