1、沈阳军区总医院神经内科沈阳军区总医院神经内科NICUNICU早期肠内营养的定义早期肠内营养的定义Enteral nutrition is initiated within 24 48 hours following hospitalization,trauma or Injury入院、创伤或损伤发生后24-48小时内开始的肠内营养.Zaloga GP.Crit Care Med 1999;27:259Alverdy Crit Care Med 2003;31:598ASPEN指南：肠内营养应在入院后24-4824-48小时小时内给予。ESPEN指南：血流动力学稳定、有胃肠功能的危重症病人，应在
2、24小时内给予适量的喂养。动物实验发现：缺血-再灌注损伤6小时后即出现肠粘膜屏障功能损伤黎介寿.首选肠内营养的合理性 肠外与肠内营养杂志 2013,20（6）：321-322肠粘膜70%营养来源于肠道内的营养底物5 5个主要临床指南均推荐早期肠内营养个主要临床指南均推荐早期肠内营养证据显示统计学趋势证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学趋势对临床结局的影响：对临床结局的影响：2424小时内启动是最佳选择小时内启动是最佳选择20092009年年 荟荟萃分析萃分析:24h:24h内开始内开始EN,EN,和和24h24h后比较后比较v显显著降低病死率著降低病
3、死率（绝对绝对降降低低1010%，P=0.02P=0.02）v显显著降低肺炎发生率著降低肺炎发生率（绝对绝对降降低低2727%，P=0.01P=0.01）v有有缩短机械通气时间、降低缩短机械通气时间、降低ICUICU入住时间的趋势入住时间的趋势。Doig GS,Heighes PT,Simpson F,Sweetman EA and Davies AR.Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality:A meta-analysis of RCTs.Intensive Care Medi
4、cine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.对临床结局的影响：对临床结局的影响：4848小时内启动是次优选小时内启动是次优选20032003年年 HeylandHeyland教授的教授的荟萃分析荟萃分析:48h48h内开始内开始EN,EN,和和48h48h后比后比较：较：有有降降低低病死病死率的趋率的趋势势 (绝对减低绝对减低8%,8%,P=0.08)P=0.08)理论普及容易理论普及容易 实践差距较大实践差距较大 国内数字：2015年 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009年Heyland教授 全球167个ICU调查报告 ICU停留时间3 天
5、的患者，营养方式对比实施早期肠内营养的困难实施早期肠内营养的困难1.时机的把握：血流动力学、胃肠功能2.置管的问题：如何放置空肠营养管3.不良反应的处理：胃潴留、腹胀、腹泻解决方案：解决方案：使用使用ProtocolProtocol指导临床实践指导临床实践 对照研对照研究发现，应用究发现，应用Protocol Protocol 不不仅提仅提高高：肠内营养启动时间24h内启动EN的比例5天内使用EN的比例通过EN给予的热卡数甚至甚至改变了临床结局！（改变了临床结局！（MartinMartin ，20042004）-减少病死率（减少病死率（p=0.047p=0.047）-减减少住院时间（少住院时间
6、（p=0.006p=0.006）近年来在ICU进行的Protocol应用研究Martin CM,Doig GS,Heyland DK,Morrison T and Sibbald WJ.Multicenter,cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy(ACCEPT).CMAJ 2004;170(2):197-204.入入ICUICU时：时：需要喂养吗？需要喂养吗？可以在可以在2424小时内小时内开始喂养吗？开始喂养吗？7272小时内可以达到需小时
7、内可以达到需求量的求量的80%80%以上吗？以上吗？目标达到？目标达到？增加速度至增加速度至100%100%？应用胃肠动力药和应用胃肠动力药和/或应用幽门后喂养或应用幽门后喂养目标达到？目标达到？胃的挑战胃的挑战应用标准浓度的营养液应用标准浓度的营养液考虑应用胃肠动力药考虑应用胃肠动力药目标：目标：72h72h内至少达到内至少达到80%80%需求量需求量每每1212小时进行评估小时进行评估不需要管饲喂养的情况：不需要管饲喂养的情况：可以耐受足量经口摄食可以耐受足量经口摄食2424小时内可过渡到经口摄食小时内可过渡到经口摄食以下情况暂缓肠内营养以下情况暂缓肠内营养肠道缺血肠道缺血无法饶过的肠瘘无
8、法饶过的肠瘘即将行肠切除即将行肠切除即将行内镜检查即将行内镜检查肠梗阻肠梗阻胃肠引流丢失过多胃肠引流丢失过多IBDIBD严重加重严重加重 开始开始TPNTPN考虑在考虑在TPNTPN中加用谷氨酰胺中加用谷氨酰胺每每1212小时重新评估小时重新评估ENEN可行性可行性继续继续ENEN至最大耐受剂量至最大耐受剂量补充性补充性PNPN每每1212小时重新增加小时重新增加ENEN并评估并评估例如：例如：DoigDoig教授教授采用采用的的 Protocol Protocol患者需要肠内营养吗？患者需要肠内营养吗？ESPEN指南2006：1、预期患者三天内不能经口进食2、虽能进口进食，但是摄入低于50-
9、60%需要量ASPEN&SCCM指南2009：1、无法维持自主进食的危重患者，应该开始营养支持治疗；2、营养支持治疗应首选肠内营养，而非肠外营养加拿大重症营养指南2015：即使考虑了2009-2014年的多项RCT研究结果，仍然推荐首选肠内营养患者存在早期肠内营养禁忌症吗？患者存在早期肠内营养禁忌症吗？顽固性休克无法越过的高位肠瘘确证的肠道缺血严重的腹泻机械性肠梗阻关于肠内营养的错误概念关于肠内营养的错误概念1.EN 不能用于使用血管活性药物的病人2.EN 不能用于机械通气的病人3.EN 不能用于没有肠鸣音的病人4.EN 不能用于胃肠道术后的病人5.EN 不能用于肠梗阻的病人6.EN 不能用于
10、腹腔开放的病人7.EN 不能用于胃残余量较多的病人8.EN 不能用于胰腺炎的病人“血流动力学稳定血流动力学稳定”的标准的标准Gordon Doig教授：Heyland 教授：(65-70%)升压药剂量与早期肠内营养升压药剂量与早期肠内营养vEN is relatively well tolerated in patients receiving IV vasopressor support equivalent to 12.5 mcg/min of norepinephrine or lessv当血管活性药物在此剂量(或等当量)以下时，患者可以较好的耐受肠内营养：去甲肾上腺素 12.5 mcg
11、/minTolerability and Safety of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Intravenous Vasopressor Therapy JPEN 2012休克患者：复苏之后尽早开始早期肠内营养休克患者：复苏之后尽早开始早期肠内营养 液体治疗 应用血管活性药物 稳定的平均动脉压(65 mmHg)可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（3mmol/L或者下降50%）大多数病人于6-12小时稳定 然后开始早期肠内营养(24小时)胃肠功能分级与早期肠内营养胃肠功能分级与早期肠内营养AGI 1AGI
12、1级级建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时小时内，内，尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级需常规尝试性给予少量的肠内营养 避免早期给予PN;AGI 4级暂时不给予营养治疗(包括PN/EN)重症患者重症患者的的肠道功能肠道功能：ESICM推荐意见推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384394腹内压与早期肠内营养腹内压与早期肠内营养v重症急性胰腺炎：早期肠内营养可以预防腹腔高压的发生1、重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med(2012)38:3843
13、942、李维勤.重症急性胰腺炎早期营养支持治疗.中国实用外科杂志 2012；32(7):533-5353、李维勤等.Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition:A Prospective Pilot Study World Journal of Surgery,2013,37（9）：2053-60腹内压腹内压肠内营养肠内营养20m
14、mhg 暂时停止早期肠内营养：途径的选择早期肠内营养：途径的选择 不提倡常规进行幽门后喂养不提倡常规进行幽门后喂养 如果单次如果单次胃胃残留超过残留超过500ml?500ml?，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂喂养养(2D)(2D)。如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（行喂养（C C 级）级）1、重症患者的胃肠功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med(2012)38:3843942、危重患者营养评估与支持治疗指南 美国危重病学会
15、、美国肠内肠外营养学会 Crit Care Med 2009；37（5）：17571761误吸高风险：胃潴留、胃瘫、连续镇静或肌松、肠道麻痹等幽门后营养管的放置幽门后营养管的放置v盲插：胃内注气法v胃镜辅助：vB超引导：vX线/DSA引导：选择肠内营养制剂选择肠内营养制剂 :首先评估胃肠功能首先评估胃肠功能ASPEN.Standards for Nutrition Support:Adult Hospitalized Patients.Nutrition in Clinical Practice.2010,25(4):403-414胃肠功能损伤时，选择预消化短肽配方胃肠功能损伤时，选择预消化短
16、肽配方中国重症加强治疗病房危重患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见营养支持指导意见 中华外科杂志中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177 2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志中华神经科杂志 2009,44(11):788-790 2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 中华创伤杂志中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059 2010,26(12):1057-1059胃肠功能损伤 选择短肽配
17、方百普力/百普素能全力全面均衡营养 金标准制剂康全力应激性高血糖/糖尿病患者高能能全力高代谢或有限液需求患者康全甘高蛋白需求患者热卡热卡/蛋白质目标设定蛋白质目标设定热热卡目标设定：卡目标设定：间接测热法间接测热法 H-B H-B 公式公式法法允许性低热卡：允许性低热卡：20-2520-25KcalKcal/kg/d(Ckg/d(C级级)：1.2-2.0g/kg/d成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009;37(5):17571761肠内营养的实施与监测肠内营养的实施与监测患者体位：床头抬高30-45度注意三度
18、：浓度、速度、温度(38-42)从10-20ml/h开始，持续泵注,最高120ml/h如病人无不适，每12小时增加250毫升争取在3天内达到80%目标量监测胃残留量：每4-6小时检查一次肠内营养不耐受的表现肠内营养不耐受的表现腹腹泻泻腹胀腹胀胃胃潴潴留留呕吐呕吐v返流误吸提高肠内营养耐受性，我们能做什么？提高肠内营养耐受性，我们能做什么？监测监测病因处理病因处理/胃肠动力药物胃肠动力药物 幽门后喂养（空肠喂养）幽门后喂养（空肠喂养）适当的制剂和消化液适当的制剂和消化液/酶补充酶补充 优化输注技术优化输注技术 腹泻的处理腹泻的处理调整肠内营养的浓度、速度和温度常见导致腹泻的因素常见导致腹泻的因素药药物因素物因素胃复安奎尼丁木糖醇v镁红霉素氨茶碱山梨醇磷患者因素：患者因素：低蛋白血症肠壁水肿二重感染喂养因素喂养因素：浓度高温度低速度快污染35 当GRV 300 mL，不必停止管饲 调整浓度、温度、速度 选用易排空的制剂：低脂肪、无纤维 使用促动力药物胃复安 4 x 10 mg IV红霉素2 x 200 mg IV最长疗程7天情况无改善时，考虑幽门后/空肠喂养谢谢
