1、护理查房 直肠癌学习目标v了解直肠癌的概念v掌握直肠癌的临床表现v了解直肠癌的治疗要点v掌握直肠癌的护理病史汇报v刘星亮，男，51岁，因“直肠癌”术后第四次化疗收入我院。v患者于2014年2月25日在全麻下行“剖腹探查，小肠部分切除，小肠升结肠侧侧吻合术直肠癌根治术，乙状结肠造瘘术，盆腔引流术“术后病理回报（直肠）中分化腺癌侵及外膜，双侧切缘未见浸润，直肠旁淋巴结未见癌转移（0/5）。小肠粘膜可见淋巴结浸润，肠壁水肿，浆膜面多量血管扩张、充血。术后给予化疗，化疗反应轻，于2014年7月7日于我院行第3次化疗，化疗反应轻，今患者为行第4次化疗就诊于我院，门诊以“结肠癌术后”收住，病程中，患者神清
2、，精神可，食欲、睡眠佳，小便正常，大便不成形，近期体重无明显变化。v查生命体征T35.8 P78次/分 R18次/分 BP120/70mmHg 神志清，精神正常。诊查计划v胃肠外科护理常规，给予二级护理，半流质饮食，陪护一人，测生命体征。v完善相关检查，大便常规，生化分析，凝血功能，乙肝五项定系，肝炎系列，及腹部B超检查。v给予补液及补充电解质，化疗药及营养支持治疗。概要v直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很
3、难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。直肠肛管直肠与肛管直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠和肛管腔面的形态病因v直肠息肉也是直肠癌的高危因素。v是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足所诱发的。v其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。临床表现v便血：为直肠癌的早期症状，也是非常重要的症状之一。约8090的直肠癌可有便血，出血呈鲜红或暗红色，常混有粘液等，一般出血不多。v排便习惯的改变：排便习惯改变是直肠癌最早出现也是最常见的症状。由于癌肿的刺激，病人可在长时期内出现无明显原因的大便次数增多
4、或便秘与腹泻交替出现，即使是大便后也常常有排便不尽的感觉。临床表现v大便形状的改变：随着病程发展、肿瘤的增大，癌肿可阻塞于直肠出口，引起大便变细或变形，如大便往往出现凹槽或者大便变扁等情况。在中晚期，由于癌肿的进一步增大，患者会出现便秘、腹胀甚至呕吐等梗阻症状。有时在粪便中可见到脱落的肿瘤组织。但这些往往都是中晚期的临床症状。v肛门直肠指检：患者一旦发现上述症状，应立即到医院检查。一般说来，肛门直肠指检就能发现大约80以上的直肠癌，简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌。诊断检查v直肠指检 v直肠镜检 v钡剂灌肠、纤维结肠镜检 v盆腔磁共振检查(MRI)v腹盆腔CT v胸部CT或胸部X线检
5、查 处理原则v早期发现v早期诊断v早期治疗v手术与化疗为主要的综合治疗治疗措施v（一）手术治疗（一）手术治疗 v1.根治性手术根治性手术v（1）经腹会阴联合切除（）经腹会阴联合切除（Miles手术）手术）v 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。治疗措施v（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术v也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12c
6、m以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。治疗措施v（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术）保留肛括约肌的直肠癌切除术v适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。治疗措施
7、v2.姑息性手术姑息性手术v如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。治疗措施v（二）放射治疗（二）放射治疗v放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。v（三）化学治疗（三）化学治疗v直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。治疗措施v（四）复发病人的治疗（四）复发病人的治疗v局部复发的治疗局部复发
8、的治疗v如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。其他的辅助治疗措施v化学药物治疗v免疫治疗v放射性治疗v中医中药治疗v支持性治疗护理评估v术前评估术前评估1 1、健康史和相关因素：包括一般资料，家族、健康史和相关因素：包括一般资料，家族史，既往史。史，既往史。2 2、身体状况：包括症状，体征，辅助检查。、身体状况：包括症状，体征，辅助检查。3 3、心理、心理-社会状况：是否有焦虑等。社会状况：是否有焦虑等。护理评估v术后评估术后评估1 1、病情的评估：患者的生命体征是否平稳、营养状、病情
9、的评估：患者的生命体征是否平稳、营养状况是否良好等。况是否良好等。2 2、手术情况：了解病人术中的手术、手术情况：了解病人术中的手术麻醉方式，手麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血及其量。术过程是否顺利，术中有无输血及其量。3 3、康复状况：引流管是否通畅，造口有无水肿、狭、康复状况：引流管是否通畅，造口有无水肿、狭窄等，伤口有无出血、感染等。窄等，伤口有无出血、感染等。4 4、心理、心理-社会状况：心理适应程度及焦虑等。社会状况：心理适应程度及焦虑等。护理诊断/问题v焦虑焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心手术后康复情况有关。v疼痛疼痛 与手术创伤有关。v营养失调营养失调 低于机体需要量 与
10、癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。v自我形象紊乱自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关。v知识缺乏知识缺乏 缺乏有关直肠癌相关知识及术后的护理知识。v潜在并发症潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。护理措施 术前护理v心理护理心理护理：关心体贴患者，指导患者及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气与信心。v营养支持营养支持：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等。纠正贫血、低蛋白血症、水、电解质及酸碱失衡等，提高其对手术的耐受性。护理措施 术前护理v肠道准备
11、肠道准备：饮食准备：术前3日进少渣半流质饮食，术前1-2日进无渣流质饮食，并给予蓖麻油。术前3日口服全营养素。肠道清洁：术前1日行肠道清洁，方法有：导泻法、灌肠法等。术前3日口服肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。v肠造口腹部定位肠造口腹部定位v阴道冲洗阴道冲洗：女病人术前3日每晚需行阴道冲洗，以减少或避免术中污染及术后感染。v术晨置胃管及导尿管。术晨置胃管及导尿管。护理措施 术后护理v病情观察病情观察：密切观察并记录患者的病情情况。术后每30min测量血压、脉搏、体温、呼吸，测量4-6次病情平稳后改为每小时1次，术后24h病情平稳后延长间隔时间。v体位体位：病情平稳者，可改为半卧位，以利腹
12、腔引流、减低腹部张力及减轻疼痛。v饮食饮食：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48-72h肛门排气后肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应即可拔除胃管，经口半流质饮食，忌进产气食物。注意不中高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食物。术后早期可应用肠内全营养制剂。护理措施 术后护理v活动活动：术后早期鼓励患者在床上多翻身、活动四肢；2-3日后病情许可时，协助患者下床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。v引流管护理引流管护理：尿管：保持尿道口清洁，清洗会阴部，保持尿管通常，观察尿液色、量及性质。腹腔引流管：保持腹腔引流管通常，避
13、免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、量及性质。保持引流管口周围皮肤清洁、干燥，定时更换敷料。护理措施 术后护理v肠造口护理肠造口护理 1.术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6h可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。2.造瘘口未开放前及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。3.注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生及时处理。4.选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。护理措施 术后护理 5.正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前用生理盐水
14、或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌软膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。6.观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围皮肤脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告及处理。7.做好人工肛门的护理。健康教育健康教育v指导患者正确护理及保护造瘘口指导患者正确护理及保护造瘘口：向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方法，避免衣服过紧压迫造口，避免长期慢性咳嗽、提举重物等。v指导患者合理饮食指导患者合理饮食：少量多餐，均衡膳食，避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入。v活动活动：参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅，尽可能融入正常生活、工作及社交活动中。v定期复查定期复查：每3-6个月定期门诊复查。若发现任何异常情况应及时到医院就诊。行化学治疗、放射治疗患者应定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，应遵医嘱及时暂停化学、放射治疗。谢谢！
