1、房颤治疗的新理念王华1945概况房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。2019年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。ESC与2019年8月颁布了对指南的更新。1.房颤治疗的新目标 随着医学理念的转变，首次提出了以降低房颤病死率为直接治疗目标的新观念，即对房颤病人的治疗从根本上是为减少和逆转房颤所带来的严重危害。三降三升 指南中提出“三降三升”的治疗新目标；所谓“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和脑卒中率；而所谓“三升”是指提高病人生活质量，心功能及
2、活动质量。新的目标突出体现了现代医学治疗理念的飞越。2.房颤治疗的新策略；2019年欧洲心脏病学会房颤治疗指南中将房颤治疗的新策略调整为（1）抗凝治疗（2）率律控制（3）对伴发疾病的上游治疗抗凝治疗被放在首位 在新策略中，抗凝治疗被放在首位，这是因为脑卒中是房颤病死率的重要因素，而有效降低房颤病死率的重要措施就是减少脑卒中的发生。这使抗凝治疗跃居为治疗总策略的第一位，对心率或心律的控制下降为第二位，同时对伴发疾病的上游治疗也首次被正式确认。3.房颤治疗的新亮点（1）药物治疗的新时代；多年来临床上用于复律治疗的代表性药而停滞不前。临床常用复律的代表药物有奎宁丁，心律平，和胺碘酮等。虽然胺碘酮复律
3、疗效好，但因频发的严重副作用而限制其临床应用；抗凝药物有阿司匹林，肝素和华法林等。华法林虽然抗凝效果好但常引发出血，医生不能放手应用。三种新药新的突破 2019年欧洲心脏病学会房颤治疗指南一举推出了达比加群，决奈达隆和维纳卡兰三种新药。这三种新药分布在房颤的抗凝，率律转复和维持窦性心律等方面显出疗效。不良反应少的优势，出能缓解症状外，还能有效的降低病人的住院率和死亡率。这三个新药的出现，为房颤的药物治疗带来了新的突破。非药物治疗的新进展（2）非药物治疗的新进展；房颤非药物治疗大潮是以外科迷宫术为起始的。随后，陆续出现了一系列肺静脉消融心技术，其适应症也从阵发性房颤拓展到持续性房颤。消融技术的快
4、速发展和逐步成熟，使其成为了房颤之类的重要手段。15年来肺静脉消融术治疗的疗效喜人，不仅成为这一领域的热点也为广大病人带来新的希望。4.抗凝成为房颤的首要治疗 抗凝成为房颤的首要治疗；抗凝治疗位居3大治疗策略的手位，房颤病人尤其合并了高危因素患者，脑卒中的发生率明显升高。与一般人群相比，房颤病人的脑卒中将增加4-6倍，瓣膜性心脏病的房颤病人将增加17倍，而预防脑卒中的重药方法就是抗凝治疗。因此，当房颤治疗以进入降低脑卒中病死率，改善预后的新时代，抗凝治疗必然成为首位重要的治疗策略。房颤抗凝治疗进展房颤抗凝治疗进展非瓣膜病房颤患者卒中风险评估非瓣膜病房颤患者卒中风险评估推荐推荐CHACHA2 2
5、DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统卒中风险关注重点转变卒中风险关注重点转变发现卒中发现卒中“真正低危真正低危”患者患者抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低在抗凝策略中的重要性降低新型新型OACOAC强力推荐强力推荐抗凝治疗缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（Truly Low-risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗 凝治疗（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中 危险分层。凡评分1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR 2-3）或者NOAC。卒中风险评
6、估卒中风险评估CHADSCHADS2 2评分评分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分CHADSCHADS2 2评分与评分与CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分比评分比较较对于卒中风险评估：对于卒中风险评估：CHADS CHADS2 2评分系统简单，但对低危患者评估不够评分系统简单，但对低危患者评估不够 CHA CHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统风险评估评分系统风险评估更具体、全面更具体、全面CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统：评分系统：纳入更多卒中风险因素纳入更多卒中风险因素 能更精确发现低危患者，减少过
7、度抗凝治疗能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足能发现高危患者，减少抗凝治疗不足 依据依据CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分评分 房颤抗凝建议房颤抗凝建议=0=0分者：不推荐进行抗凝治疗分者：不推荐进行抗凝治疗 (,B)(,B)=1=1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OACOAC治疗治疗:(a,A):(a,A)需调整剂量的需调整剂量的VKA(INR 2VKA(INR 23)3)或直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂(达比加群达比加群)或口服或口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班如利伐
8、沙班、阿哌沙班)2 2分者：除外存在禁忌证者推荐分者：除外存在禁忌证者推荐OACOAC治疗治疗:(,A):(,A)需调整剂量的需调整剂量的VKA(INR 2VKA(INR 23)3)或直接凝血酶抑制剂或直接凝血酶抑制剂(达比加群达比加群)或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班)2019ESC抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种患者拒绝接受任何一种OACOAC，可考虑抗血小板治疗，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹阿司匹林单一治疗只限于因过高的
9、出血风险而不能耐受阿司匹林林+氯吡格雷联合治疗者氯吡格雷联合治疗者 主要危险因素主要危险因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身或全身 性栓塞史性栓塞史 年龄年龄7575岁岁临床相关非主要危险因素临床相关非主要危险因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF 高血压高血压 糖尿病糖尿病 女性女性 年龄年龄65657474岁岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块疾病、主动脉斑块2019ESC2019ESC 新型抗凝药物新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)TFP
10、I(tifacogin)NAPc2NAPc2口服直接口服直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bDU-176bYM150YM150注射间接注射间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠IdraparinuxIdraparinux达比加群达比加群APCsTM(ART-123)NOACsNOACs相比相比VKAVKA效果更好效果更好更安全更安全更方便更方便 2019ESC2019ESC房颤抗凝治疗建议房颤抗凝治疗建议对适宜对适宜OACOAC治疗、因副作用或不能行治疗、因副作用或不能行INRINR监测等原因监测等原因 不能应用不能应用VKAVKA（IN
11、R2INR23 3）者，难以维持抗凝效果）者，难以维持抗凝效果 推荐使用推荐使用NOACs(,B)NOACs(,B)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(达比加群达比加群););或或 口服口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班)对适宜对适宜OACOAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床 获益，推荐优先使用获益，推荐优先使用NOACs(a,A)NOACs(a,A)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(达比加群达比加群););或或 口服口服XaXa因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班)指南更新对非瓣性房颤的
12、血栓栓塞预防的建议1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证 证据水平A）2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。（I类适应证 证据水平A）3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A）4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（I类适应证 证据水平B）5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K
13、拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(I类适应证 证据水平A)6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa类适应证 证据水平A)7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故），卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B)8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联
14、合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd（此时疗效更差）。(IIa类适应证 证据水平B)抗凝治疗的范围扩大（1）抗凝治疗的范围扩大；与过去的房颤治疗有所不同如年龄因素，性别因素，血管疾病包括冠心病，周围血管病等，通过这套治疗标准，对房颤患者进行抗凝治疗的范围有所扩大，加大了预防血栓形成力度。转复治疗时的抗凝更严格（2）转复治疗时的抗凝更严格；即往对房颤持续48小时以上的病人进行转复治疗时才需要实行华法林抗凝治疗，而现在复律治疗时的抗凝策略更加严格，房颤持续48小时者，也需要进行抗凝治疗后再行转复治疗。房颤转复后一般情况下应继续抗凝4周，如存在卒中危险应长期抗凝治疗。抗凝新星
15、（3）达比加群-抗凝之类的新星；长期用于房颤抗凝治疗的华法林属于维生素K拮抗剂，能用效的降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证明其抗栓作用优于抗血小板药物阿斯匹林与氯吡格林两者合用。但华法林治疗伴有较高的出血发生率，给患者带来不便。达比加群正是能够克服华法林这两个缺点的新型抗凝药，是继华法林发明后，50年来首次上市的口服抗凝药达比加群酯口服液后生物利用度高，具有强效在体内转化为有活性的达比加群。它是一个凝血酶抑制剂，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。该药物的治疗组与华法林的治疗组相比较，血栓栓塞或脑卒中率显著低于华法林组与此同时患者在服用达比加群前间还不需要鉴测，这给病人带来了极大
16、的便利。欧洲心脏病学会正式在房颤治疗指南中推荐其为脑卒中高危病人抗凝治疗的新药。2019 2019 美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指南指南 You JY,et al.Chest.2019;141;e531Se575S房颤药物复律（急诊用药）2019年ESC指南颁布后，一种新的静脉抗心律失常药物维那卡兰（Vernakalant）被批准用于房颤发作7天，或者心脏外科手术后房颤3天的快速复律。维那卡兰是一种心房选择性多通道阻滞剂，起效快。新发房颤复律的流程图近期发作的房颤 血流动力学不稳定 急诊 电复律 择期患者/医生选择 电治疗药物治疗 严重 中度 无器质性心脏病静脉注射
17、胺碘酮静脉注射伊布利特维纳卡兰 静脉注射 氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮 维纳卡兰 随身携带药物（高剂量口服）氟卡尼 普罗帕酮 静脉注射 胺碘酮 静脉注射 胺碘酮房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）上游治疗上游治疗 近年发表的前瞻的安慰剂对照双盲试验，均未证实ARB或不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。因此，对于无或轻微基础心脏病的房颤患者，无需使用此类药物。对复律后患者，为增加维持窦率的可能性，AAD联合使用ARB或者ACEI仍是合理的。房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）长期口服抗心律失常药物（AAD）的临床使用原则：长期口服AAD，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和死亡率，因此指
18、南强调：1：AAD只用于房颤反复发作的严重症状患者。2：药物选择时，安全性是第一优先考虑。依据合并基础心脏病选择AAD 轻度或者无器质性 心脏病 严 重 器 质 性 心 脏 病 基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮房颤节律控制的抗心律失常药物选择和（或）消融策略 无或轻度器质性心脏病无或轻度器质性心脏病 器质性心脏病器质性心脏病 阵发性阵发性 持续性持续性患者选择患者选择 导管消融导管消融患者选择患者选择胺碘酮胺碘酮决奈达隆，决奈达隆，氟卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，普罗帕酮，索他洛尔索他洛尔心力衰竭心力衰竭房颤导致房颤导致 胺碘酮胺碘酮 患者选择患者选择 导管消融导管消融决奈达隆决奈达隆c，索他洛尔索他洛尔d总结1：尽早帅选出房颤患者，有利于预防脑卒中。2：临床上一定要筛选出真正的“低危人群”，所 有病人（瓣膜病人除外）必须接受VKA/NOAC 治疗。3：当选择AAD用于节律控制时，首先考虑安全性4：对于阵法性房颤，导管消融作为节律控制的 一线治疗。但必须尊重病人意愿。
