1、内科学心律失常内科学心律失常 心律失常教学目的与要求教学目的与要求 1.1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重重 点点 难难 点点 1.1.心律失常的产生机制心律失常的产生机制 2.2.复杂心律失常的诊断复杂心律失常的诊断 3.3.不同心律失常的药物选择不同心律失常的药物选择 本课题新进展本课题新进展 1.1.快速心律失常的射频消融治疗快速心律失常的射频消融治疗 2.2.埋藏式自动复律除颤器的应用埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题复习思考题 阵发性室上性心动过速与室性
2、心动过速的鉴阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别别 概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗概念：概念：心律失常是指由于心脏心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。造成正常节律或速率的失调。概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗1.病变部位病变部位2.发病机制发病机制1.窦性心律失常窦性心律失常2.房性心律失常房性心律失常3.房室结性心律失常房室结性心律失常4.室性心律失常室性心律失常：5.传导障碍传
3、导障碍6.预激综合征预激综合征心律失常心律失常激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律异位心律异位心律 期前收缩期前收缩 主动性主动性 心动过速心动过速 扑动与颤动扑动与颤动生理性传导障碍：生理性传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节 窦房传导障碍窦房传导障碍 房内阻滞房内阻滞病理性传导障碍病理性传导障碍 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内阻滞室内阻滞传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征病变部位：多用于心律失常的治疗病变部位：多用于心律失常的治疗发病机制：多用于心律失常
4、的诊断发病机制：多用于心律失常的诊断概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗 诊断步骤诊断步骤1.认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。否大小循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、线、超声心动图、心电心电图、动态心电图、图、动态心电图、肝肾功能、电解质及肝肾功能、
5、电解质及T3、T4、TSH等。等。窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏概念：概念：起起源于窦房结源于窦房结的心律。为的心律。为正常心律。正常心律。特点：特点：P P波在波在I I、IIII、aVFaVF、V V4-6 4-6 直立；直立；正常窦性心律：心正常窦性心律：心率率60-10060-100次次/分分窦性心动过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率60次次/分分窦性心律不齐：窦性心律不齐：P-P间期之差间期之差0.12S 窦性停搏窦性停搏特点：特点：规则的规则的P-PP-P间距中突然出现间距中突然
6、出现P P波脱落，形成长波脱落，形成长P-PP-P间间 距，且长距，且长P-PP-P间距与正常间距与正常P-PP-P间距不成倍数关系间距不成倍数关系概念：概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动机制：机制：折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性 增高增高种类：种类：房性期前收缩；房性期前收缩；交界性期前收缩；交界性期前收缩；室性期室性期 前收缩前收缩房性期前收缩房性期前收缩：特点：特点：提早出现的提早出现的P波与窦性不同；波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦与窦 性相同，代偿间期为不完全性性相同，
7、代偿间期为不完全性交界性期前收缩：交界性期前收缩：特点：特点：提早出现的提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行波群与窦性相同，逆行P波可在波可在QRS 波前、中、后，则波前、中、后，则P-R0.12S，=0或或R-P0.20S，少数可达，少数可达0.5-0.8S。来自窦房。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，二度房室传导阻滞（二度房室传导阻滞（A-VB）是激动自心房至心室的传导有中断，即部分是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。心房激动不能下传至心室。一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻一般以心房和心室激动的比例来说明
8、传导阻滞情况，如为滞情况，如为3:2，即，即3QRS波中有波中有2个下传心室。个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏二度房室传导阻滞又分为氏型（型（Mobit 型）及氏型）及氏型（型（Mobit 型）。型）。1.度度型型A-VB （文氏现象）：（文氏现象）：特点：特点：P-R间期随每次心搏逐渐延长直至间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现波完全被阻断，出现QRS波群脱落。波群脱落。2 度度 型型A-VB （又称莫氏现象）：（又称莫氏现象）：特点：特点：心电图上呈心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，波周期性的突然不能下传心室，但但P-R间间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有期是固定
9、不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。延长。三度房室传导阻滞（三度房室传导阻滞（-AVB）特点：特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动匀齐的心室搏动,形成心电图上形成心电图上P波与波与QRS波完全无关波完全无关的各自搏动现象，的各自搏动现象，P波的频率比波的频率比QRS波快。波快。概念概念心律失常分类心律失常分类心律失常诊断心律失常诊断心律失常治疗心律失常治疗 抗心律失常治疗的常用药物抗心律失常治疗的常用药物房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高
10、异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、索他洛尔索他洛尔 早搏的治疗对策早搏的治疗对策1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。盐。2.药物治疗药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重的心功不全器质
11、性心脏病并有较重的心功不全（LVEF50次次/分，无症状者不分，无症状者不必治疗；必治疗；型型A-VB，室率，室率50次次/分，伴头晕、心悸分，伴头晕、心悸者，者，阿托品阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服皮下或肌肉注射，或口服麻麻黄素黄素25mg-75mg，一日三次，一日三次,异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-2 g/分静脉滴注。分静脉滴注。型型A-VB或或A-VB有明显头晕、晕厥等有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素异丙肾上腺素静脉滴注，使心静脉滴注，使心室率维持在室率维持在60-70次次/分为宜。分为宜。(三三)起搏器治疗起搏器治疗 型型A-VB有明
12、显症状或药物疗效不有明显症状或药物疗效不见好转者见好转者,或或A-VB有晕厥有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。积极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入永久性若为不可逆性则应植入永久性起搏器。起搏器。房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、索他洛尔索他洛尔房性：房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高异搏定、心得安、倍他乐克、地高 辛、辛、ATP室性：室性：慢心律、慢心律、利多卡因利多卡因房性、室性（广谱）：房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、心律平、安律酮、索他洛尔索他洛尔
