1、u是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生慢、血流淤滞，从而发生DVT和和(或或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车间坐车(火车、汽车、马车等火车、汽车、马车等)旅行也可以旅行也可以引起引起DVT和和(或或)PTE，所以广义的，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成又称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。建议至少每建议至少每4 h活动肢活动肢体体1次次经济舱综合征经济舱综合征(economy class syndro
2、me，ECS)2据英国某媒体报道：据英国某媒体报道：几乎平均每月就有几乎平均每月就有1名乘客死于名乘客死于“经济舱综合症经济舱综合症”。到目前为止，死于此症的最小乘客是年仅到目前为止，死于此症的最小乘客是年仅1岁的卢比，他是从古巴岁的卢比，他是从古巴飞往英国飞往英国14天后死于肺栓塞。天后死于肺栓塞。2001年年10月，有一名健康、苗条、年仅月，有一名健康、苗条、年仅28岁的英国妇女，在经岁的英国妇女，在经历长达历长达20小时飞行后，猝死于此症。小时飞行后，猝死于此症。2000年年9月悉尼奥运会期间，月悉尼奥运会期间，3名英国运动员患名英国运动员患“经济舱综合经济舱综合症症”。肥胖、吸烟、体弱
3、多病的老年乘客易患此病。肥胖、吸烟、体弱多病的老年乘客易患此病。1999年底，国际静脉研究机构悉尼会议指出，年底，国际静脉研究机构悉尼会议指出，“经济舱综合症经济舱综合症”已已成为成为“公共健康问题公共健康问题”。美国参议院已把每年美国参议院已把每年3月作为月作为DVT的警示月。的警示月。经济舱综合症经济舱综合症345病人怎么了？6病人的死因是什么？各种（各种（内源性或外源性内源性或外源性）栓子栓子阻塞肺动脉阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。综合征的总称。肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)n 脂肪栓塞脂肪栓塞
4、n 空气栓塞空气栓塞n 血栓（血栓（PTE）n 羊水栓塞羊水栓塞n 癌栓癌栓 7肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 -pulmonary thromboembolism,PTE8 9肺梗死肺梗死 -pulmonary infarction PIPI10大面积肺栓塞大面积肺栓塞 -massive PE11非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞-non-MPE12流行病学流行病学发病率：发病率：西方：年发病率为西方：年发病率为1.0（DVT）和和0.5(PTE)。美国：心血管疾病中美国：心血管疾病中,占第三位占第三位,仅次于冠心病和高血压仅次于冠心病和高血压 阜外阜外:PTE 占肺血管病的第一位。占肺血管病的第一位。
5、死亡率：死亡率：未治疗未治疗PTE 病死率为病死率为25%30%。经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至2%8%。2/3 死亡在死亡在1-2小时内发生小时内发生 占全部疾病死亡原因的第三位占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死误漏诊率：误漏诊率：70%90%。一个字一个字“高高”仅仅7的患者得到及时与正确的诊断和治疗。的患者得到及时与正确的诊断和治疗。不容忽视的国际性医疗问题不容忽视的国际性医疗问题13肺栓塞危险因素肺栓塞危险因素14原发性危险因素原发性危险因素-遗传因素遗传因素n抗凝血酶缺乏（抗凝血酶缺乏（AT）（）（凝血酶的灭活凝血酶的灭活70%-80%）n先天
6、性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症n蛋白蛋白C缺乏缺乏n蛋白蛋白S缺乏缺乏n凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异n纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏n活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗p40岁出现原因不明的血栓栓塞的患者，反复发作岁出现原因不明的血栓栓塞的患者，反复发作DVT或或/和和PE，以及有阳性家族史的患者应认真考虑先天性易患因，以及有阳性家族史的患者应认真考虑先天性易患因素的可能性素的可能性 15继发危险因素继发危险因素年龄与性别年龄与性别 DVT和和PE发生率随年龄增加而增高发生率随年龄增加而增高创伤创伤 胫骨骨折胫骨骨折 4560%髋骨骨折髋骨骨折 5075%脊髓损伤脊髓损伤 50
7、100%制动制动 各种原因所致不适当的长期卧床，肢体固定不活动各种原因所致不适当的长期卧床，肢体固定不活动,丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，血液轴向运丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，血液轴向运动减慢，血液淤滞形成栓子动减慢，血液淤滞形成栓子16继发危险因素继发危险因素心肺脑血管疾病心肺脑血管疾病 2550%PE患者同时有基础心肺患者同时有基础心肺疾病，特别是心力衰竭伴心房颤动患者疾病，特别是心力衰竭伴心房颤动患者 p慢性肺疾患慢性肺疾患 因肺血管损伤也易伴有肺血栓性栓塞因肺血管损伤也易伴有肺血栓性栓塞p肿瘤肿瘤 10%所谓特发性所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤患者随后发生
8、恶性肿瘤p妊娠和避孕药妊娠和避孕药 孕妇血栓栓塞的发病率比同龄未孕妇女孕妇血栓栓塞的发病率比同龄未孕妇女多多7倍，服用避孕药的妇女倍，服用避孕药的妇女DVT的发生率比不服药者高的发生率比不服药者高47%，但年轻妇女的基础发病率非常低，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年约每年0.3/10 000)17其他其他p肥胖肥胖p脱水脱水p某些血液病某些血液病 镰状细胞病和红细胞增多症镰状细胞病和红细胞增多症p代谢病（糖尿病）代谢病（糖尿病）p感染性心内膜炎感染性心内膜炎p吸烟吸烟18肺栓塞的病理和病理生理肺栓塞的病理和病理生理19DVT病理基础病理基础静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞静脉系统内皮损伤静脉系统内
9、皮损伤血液高凝状态血液高凝状态pDVT的危险因素往往同时影响到多个病理基础的危险因素往往同时影响到多个病理基础20 DVT 血小板聚集血小板聚集+释放促凝物质释放促凝物质 血小板血小板+纤维蛋白不断聚集纤维蛋白不断聚集 红细胞红细胞 血栓血栓 DVT病理基础病理基础21o 来自于腿部大静脉经下腔来自于腿部大静脉经下腔静脉到肺主动脉的血栓随静脉到肺主动脉的血栓随着肺动脉的分支穿行。着肺动脉的分支穿行。o 这种血栓经常来自于腿部这种血栓经常来自于腿部和骨盆的大静脉。和骨盆的大静脉。o 在这种大静脉中因郁积而在这种大静脉中因郁积而形成血栓。形成血栓。DVT病理基础病理基础22DVT病理转归病理转归p
10、溶解溶解p脱落脱落p机化机化23DVT与与PEp腓静脉是常见的腓静脉是常见的DVT始发部位始发部位 p腘静脉上端至髂静脉的下肢近端静脉是腘静脉上端至髂静脉的下肢近端静脉是PE中较大栓子的主要来源中较大栓子的主要来源(50-90%)p右心房和上腔静脉径路的血栓较少见右心房和上腔静脉径路的血栓较少见 但有增多的趋势（静脉置管及化疗）但有增多的趋势（静脉置管及化疗）24PE病理病理p多部位或双侧性的栓塞更为常见多部位或双侧性的栓塞更为常见 p更易出现在右侧和下叶更易出现在右侧和下叶25 一例在肺横切面见到的大的肺一例在肺横切面见到的大的肺血栓。这种血栓主要来源于血栓。这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大
11、静脉。腿部和骨盆的大静脉。26这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。27肺动脉栓塞的病理转归肺动脉栓塞的病理转归p血栓溶解血栓溶解:可能与局部凝血纤溶状态、栓子大小、血栓新旧、可能与局部凝血纤溶状态、栓子大小、血栓新旧、机化程机化程 度、栓塞的部位有关度、栓塞的部位有关p机化机化:成纤维母细胞和毛细血管可通过血管内皮进入血成纤维母细胞和毛细血管可通过血管内皮进入血栓内部栓内部 p再通再通:毛
12、细血管生长进入血栓内部形成隧道毛细血管生长进入血栓内部形成隧道 p肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成p肺梗死肺梗死*p出血性肺不张出血性肺不张*28肺梗死肺梗死p四重氧供四重氧供:肺动脉肺动脉 支气管动脉支气管动脉 肺静脉饱和静脉血反流肺静脉饱和静脉血反流 周围气道周围气道p肺梗死多发生于外周，由中型动脉栓塞引起肺梗死多发生于外周，由中型动脉栓塞引起 p梗死部位肺泡内出血、坏死梗死部位肺泡内出血、坏死 p肺组织结构破坏或消失肺组织结构破坏或消失29出血性肺不张出血性肺不张30PE病理生理病理生理-严重程度的影响因素严重程度的影响因素p栓子的大小栓子的大小p栓塞的部位栓塞的部位p栓塞程度栓塞程度p多发
13、栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔p栓子溶解速度栓子溶解速度p神经体液反应状态神经体液反应状态p基础心肺功能条件基础心肺功能条件31PE病理生理病理生理-肺循环血流动力学的影响肺循环血流动力学的影响 p机械机械*关键作用关键作用 p神经反射神经反射p体液因素体液因素32PE病理生理病理生理-机械因素的影响机械因素的影响 p肺血管被阻塞肺血管被阻塞20-30%时，开始出现时，开始出现肺动脉高压肺动脉高压；p肺血管床被阻塞肺血管床被阻塞30-40%时，时，MPAP30mmHg，右，右心室平均压可增高；心室平均压可增高；p肺血管床被阻塞肺血管床被阻塞40-50%时，时，MPAP达达40mmHg
14、，右，右心室充盈压增加，心室充盈压增加，心脏指数下降心脏指数下降；p肺血管床面积被阻塞肺血管床面积被阻塞50-70%时，出现持续的严重肺动时，出现持续的严重肺动脉高压；脉高压；p阻塞达阻塞达85%时，出现所谓时，出现所谓“断流断流”现象可致现象可致猝死猝死。p原有心肺疾病的患者发生肺栓塞时，其血流动力学异常将原有心肺疾病的患者发生肺栓塞时，其血流动力学异常将更严重。更严重。33PE病理生理病理生理-心脏的影响心脏的影响p右心室后负荷增加，右心输右心室后负荷增加，右心输出量下降，出量下降，体循环淤血体循环淤血 p肺循环阻塞，肺静脉回流减肺循环阻塞，肺静脉回流减少，加之右室充盈压升高，少，加之右室
15、充盈压升高，右心室扩大，右心室壁张力右心室扩大，右心室壁张力增高，室间隔左移，加之受增高，室间隔左移，加之受到心包的限制，可引起左室到心包的限制，可引起左室充盈下降，导致体循环降低，充盈下降，导致体循环降低，严重时可出现严重时可出现休克休克34PE病理生理病理生理-对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 p肺泡死腔增加肺泡死腔增加p V/Q失调失调p通气功能障碍通气功能障碍：神经体液因素引起支气管痉挛：神经体液因素引起支气管痉挛p毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血p肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小，肺泡萎陷
16、，呼吸面积减小p肺不张肺不张p肺梗死肺梗死 p肺内右向左分流肺内右向左分流 p胸膜膈肌受累胸膜膈肌受累 呼吸功能不全，出现低氧血症呼吸功能不全，出现低氧血症/低碳酸血症或相低碳酸血症或相对性低肺泡通气对性低肺泡通气35慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压Chronic thromboembolic pulmonary hypertension CTEPH急性急性PTE后肺动脉血栓未完全溶解，或后肺动脉血栓未完全溶解，或PTE反复发反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高、右心致肺血管阻力增加
17、，肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至有心衰竭。室肥厚甚至有心衰竭。3637PE常见症状常见症状p呼吸困难、气促呼吸困难、气促：（最多见）（最多见）p胸痛胸痛(88)：胸膜炎性疼痛、心绞痛样疼痛胸膜炎性疼痛、心绞痛样疼痛p咯血咯血(30)：常为小量常为小量p惊恐、烦躁、濒死感惊恐、烦躁、濒死感(55)：大面积栓塞大面积栓塞p咳嗽咳嗽(50)：较多见较多见p晕厥晕厥(13)：可以是唯一首发症状可以是唯一首发症状典型肺梗死三联症典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血)仅见约仅见约20%患者患者38PE体征体征p呼吸呼吸（急促、发绀、哮鸣音和或细湿啰音）（急促、发绀、哮鸣音和或细
18、湿啰音）p心脏心脏（心动过速、血压下降、休克、颈静脉充盈或异常博动、（心动过速、血压下降、休克、颈静脉充盈或异常博动、P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音）p最有意义的体征最有意义的体征 *右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动。右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动。*下肢深静脉血栓形成所致的下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色肿胀、压痛、僵硬、色 素沉着和浅静脉曲张素沉着和浅静脉曲张等。等。测量双下肢周径：测量双下肢周径：髌骨上缘髌骨上缘15cm,下缘下缘10cm 双侧相差双侧相差1cm3940疑诊疑诊确诊确诊求因求因41血清血清D二聚体测定二聚体测定n是继发性纤溶的
19、标志是继发性纤溶的标志nPE的阳性率高的阳性率高n与栓子的多少、面积等无相关性与栓子的多少、面积等无相关性 n水平较低，则基本上除外水平较低，则基本上除外PEn水平较高，则不足以作为支持水平较高，则不足以作为支持PE诊断的依据诊断的依据 42动脉血气检查动脉血气检查l低氧血症低氧血症l低碳酸血症低碳酸血症lP(Aa)DO243心电图检查心电图检查窦速窦速V1-V4 T波改变和波改变和ST段异常（右室劳损）段异常（右室劳损）SIQIIITIII征征(典型表现典型表现)完全不完全右束支传导阻滞，肺性完全不完全右束支传导阻滞，肺性P波波电轴右偏电轴右偏14%30%为一过性，对为一过性，对APTE的诊
20、断的诊断无特异性无特异性44I导导II导导III导导ECG SIQIIITIII RBBB45V1V3V2V446胸部胸部X线检查线检查 可可“完全正常完全正常”仅凭仅凭X线胸片不能确诊或排除线胸片不能确诊或排除PE，但在，但在提供疑似提供疑似PE线索和除外其它疾病方面，线索和除外其它疾病方面，X线线胸片具有重要作用胸片具有重要作用47胸部胸部X线平片：典型表现占线平片：典型表现占25%盘状肺不张、实变盘状肺不张、实变局部性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺叶透亮度增加，局部性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺叶透亮度增加，栓塞部位肺血流减少（栓塞部位肺血流减少（Westermark征）征）肺野局部浸
21、润阴影，尖端指向肺门楔型阴影肺野局部浸润阴影，尖端指向肺门楔型阴影 Hampton驼峰征驼峰征:常位于下肺肋膈角区楔形密影常位于下肺肋膈角区楔形密影患侧横膈抬高患侧横膈抬高,胸腔积液（少胸腔积液（少中量）中量）肺门动脉扩张，肺门动脉扩张，右下肺动脉干增宽或肺动脉段突出右下肺动脉干增宽或肺动脉段突出右心腔扩大右心腔扩大48（2）Westermark sign（1）Atelectasis（3）楔型阴影）楔型阴影（3）Hamptons Hump49（4）Diaphragm elevated（6）enlarged right ventricle（5）肺门动脉扩张，）肺门动脉扩张，肺动脉段突出肺动脉段突
22、出50超声心动图超声心动图 Miniati报道：报道：50%的患者正常的患者正常 肺血栓发现率约为肺血栓发现率约为15%价值：价值：PTE右心负荷及除外其他心血管疾病有重要价值右心负荷及除外其他心血管疾病有重要价值（1）直接征象：肺动脉主干及其左右分支或右心腔血栓。直接征象：肺动脉主干及其左右分支或右心腔血栓。（2）间接征象间接征象右心负荷过重的表现，如右心室和右心负荷过重的表现，如右心室和(或或)右心房扩大，右心室壁局部运动幅度下降，三尖瓣反流右心房扩大，右心室壁局部运动幅度下降，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移左心腔变小，呈速度增快以及室间隔左移左心腔变小，呈“D”字行，字行，肺动脉干增宽
23、等。肺动脉干增宽等。51放射性核素肺显像放射性核素肺显像安全、无创、有价值安全、无创、有价值 注意假阳性率：注意假阳性率：(1)血管腔外受压血管腔外受压 (2)支气管支气管-肺动脉吻合肺动脉吻合 (3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩 (4)肺血管阻力增加肺血管阻力增加 (5)肺组织纤维化肺组织纤维化 (6)肺切除术后肺切除术后5253肺通气肺通气/灌注显像的常见结果灌注显像的常见结果(1)肺通气显像正常肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损而灌注呈典型缺损,高度可高度可能是能是PE(2)病变部位既无通气病变部位既无通气,也无血流灌注也无血流灌注,最可能的最可能的是肺实质性疾
24、病是肺实质性疾病,不能诊断不能诊断PE(肺梗死除外肺梗死除外)(3)肺通气显像扫描异常肺通气显像扫描异常,灌注无缺损灌注无缺损,为肺实质为肺实质性疾病性疾病(4)肺通气与灌注显像均正常肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性可除外症状性PE54V/Q核素核素n推荐为怀疑推荐为怀疑PE首选检查首选检查n单纯灌注显像的价值单纯灌注显像的价值:单个亚段单个亚段:PE可能可能33%多个亚段多个亚段:88%多个肺段多个肺段:100%n灌注显像异常灌注显像异常+静脉炎静脉炎+正常胸片正常胸片90%PEn定性诊断定性诊断:高度可能高度可能;非诊断性异常非诊断性异常;正常正常:排除排除PE或或500ug/L73自
25、然病程与预后自然病程与预后 p未经充分治疗的近端未经充分治疗的近端DVT，有显著的复发危，有显著的复发危险性险性p栓子不同程度溶解，其机制主要栓子不同程度溶解，其机制主要：数小时内栓子移向远端肺动脉数小时内栓子移向远端肺动脉 数天或数周内发生溶解数天或数周内发生溶解p体内血栓自行溶解多在体内血栓自行溶解多在2周至周至2个月发生最大个月发生最大效应效应 74血栓溶解的影响因素血栓溶解的影响因素p血栓复发血栓复发p栓子大小栓子大小p发生血栓的时间（血栓年龄）发生血栓的时间（血栓年龄）p原有基础心肺疾患原有基础心肺疾患p溶栓抗凝治疗溶栓抗凝治疗 75PE复发的有关因素复发的有关因素 p因出血不得不中
26、止肝素治疗因出血不得不中止肝素治疗p应用口服抗凝剂前未肝素化应用口服抗凝剂前未肝素化p较大块较大块PE（灌注缺损面积超过（灌注缺损面积超过35%）p合并慢性基础心肺疾患合并慢性基础心肺疾患p明显的、特别是近端明显的、特别是近端DVT 发病后发病后46周内，周内，PE复发危险性很大复发危险性很大 76栓子类型的鉴别栓子类型的鉴别p 血栓栓塞血栓栓塞p 脂肪栓塞脂肪栓塞p 羊水栓塞羊水栓塞p 空气栓塞空气栓塞p 癌栓癌栓77脂肪栓塞脂肪栓塞 Fat Embolism Syndrome,FESp病史病史p三联症：呼吸困难（三联症：呼吸困难（ARDS）意识模糊意识模糊 出血点出血点p血小板下降血小板下
27、降78羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolismp病史病史p特点：呼吸困难特点：呼吸困难 DIC 过敏反应过敏反应p酸中毒酸中毒 凝血因子与血小板的消耗凝血因子与血小板的消耗79空气栓塞空气栓塞 Air Embolismp病史病史p特点：特点：ARDS 心前区磨轮样杂音心前区磨轮样杂音 颈静脉可及血管内气泡移动颈静脉可及血管内气泡移动p超声心动图超声心动图p中心静脉压测定：抽出空气中心静脉压测定：抽出空气 8081肺栓塞治疗的目的肺栓塞治疗的目的p渡过危急期渡过危急期p缩小或消除血栓缩小或消除血栓(DVT和和PE)p缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱p防
28、止再发防止再发82一般治疗一般治疗p监护病房监护病房(呼吸、心率、血压、静脉压、心电、血气）呼吸、心率、血压、静脉压、心电、血气）p绝对卧床绝对卧床23周周p对症处理：对症处理：胸痛严重者给予镇痛药物胸痛严重者给予镇痛药物 保持大便通畅保持大便通畅 应用抗生素应用抗生素83支持治疗支持治疗 p呼吸支持呼吸支持 p循环支持循环支持 急性急性PE80死亡者死于发病后死亡者死于发病后2小时以内小时以内 维持平均动脉血压维持平均动脉血压10.7kPa(80mmHg),心脏指数心脏指数2.5L/min/m2 尿量尿量50mlh 84溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优溶栓治疗与单独应用
29、肝素治疗比较有以下优点：点：p可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善血流动力学参数迅速改善p有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率塞的复发率p可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率而降低肺动脉高压的发生率85溶栓时间窗溶栓时间窗 p溶栓的时间窗为症状发作后溶栓的时间窗为症状发作后2周内新鲜周内新鲜血栓栓塞血栓栓塞,愈早愈好愈早愈好p2周以上者也可能有效周以上者也可能有效86PE溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征 p大块大块PE(超过超过2个肺叶
30、血管个肺叶血管)pPE伴休克伴休克p原有心肺疾病的次大块原有心肺疾病的次大块PE引起引起的循环衰竭者的循环衰竭者 87溶栓治疗绝对禁忌证溶栓治疗绝对禁忌证p活动性胃肠道出血活动性胃肠道出血p两个月内的颅内出血两个月内的颅内出血p颅、脊柱术后颅、脊柱术后 88溶栓治疗相对禁忌证溶栓治疗相对禁忌证 n2周内外科大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血周内外科大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺部位的血管穿刺n10天内胃肠道出血天内胃肠道出血n2个月内缺血性脑猝中个月内缺血性脑猝中n1一个月内神经外科或眼科手术一个月内神经外科或眼科手术n肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭n15天内严重创伤天内严重创
31、伤n高血压患者收缩压高血压患者收缩压180mmHg 舒张压舒张压110mmHg次要的有：次要的有：心肺复苏心肺复苏,左房血栓左房血栓,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,肝肾肝肾疾病疾病,出血性疾病出血性疾病,妊娠及糖尿病，出血性视网膜炎等妊娠及糖尿病，出血性视网膜炎等89溶栓方案溶栓方案美国食品药物管理局批准的溶栓方案美国食品药物管理局批准的溶栓方案 1.链激酶链激酶(SK)负荷量负荷量25万万IU/30min，继继10万万IU/h维持维持24小时静脉滴注小时静脉滴注2.尿激酶尿激酶(UK)负荷量负荷量4400U/kg/10min，继，继4400U/kg/h维持维持24小时静脉滴注小时静脉滴注3.
32、rt-PA 50mg/2h，持续静脉滴注，持续静脉滴注 90溶栓溶栓推荐所有血栓溶解药均经静脉给予推荐所有血栓溶解药均经静脉给予 1.SK 25万万30min负荷负荷+10万万/h*24h 2.UK 4400/kg10min负荷负荷+2200/kg/h*12h 3.rt-PA 50mg/2h SK/UK溶栓后溶栓后2-4小时测小时测APTT，当降至正，当降至正常值常值2倍（倍（60秒）时，开始抗凝；秒）时，开始抗凝；rt-PA注射后即可使用肝素抗凝。注射后即可使用肝素抗凝。91随机对照研究结果随机对照研究结果 p三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性prt-P
33、A2小时输注比小时输注比UK和和SK12-24小时输注能迅速小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态定状态p负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险速血凝块的溶解及降低出血的危险,prt-PA负荷量冲击并不比负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有小时输注方案更安全、有效效92肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓p均可迅速、有效地降低肺动脉压均可迅速、有效地降低肺动脉压p改善肺循环改善肺循环p疗效及大出血副作用在两组间
34、无显著差别疗效及大出血副作用在两组间无显著差别目前不提倡肺动脉内溶栓目前不提倡肺动脉内溶栓93溶栓的并发症及副作用溶栓的并发症及副作用 p主要并发症为出血主要并发症为出血 p其他并发症：发热、过敏及低血压其他并发症：发热、过敏及低血压 p少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌痛及头痛痛及头痛主要发生于主要发生于SK94溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 p溶栓过程中不需监测溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原、纤维蛋白原水平及其他凝血指标水平及其他凝血指标p溶栓治疗过程应密切监测病人有无出血表溶栓治疗过程应密切监测病人有无出血表现现p严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻严
35、重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆血浆 95栓子溶解栓子溶解CBAFDE治疗前治疗前治疗后治疗后(15天天)96CDAB梗梗死死灶灶溶溶冰冰样样”吸吸收收20天天97抗凝治疗抗凝治疗p目的：可防止肺栓塞发展和复发，使目的：可防止肺栓塞发展和复发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓自身纤溶机制溶解已存在的血栓p常用药物：普通肝素常用药物：普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 98抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症 p肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后p不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗 99抗凝治疗的禁忌症抗凝治疗的禁忌症 p血小板减少血小板减少p活动出血活动出血p
36、凝血功能障碍凝血功能障碍p严重未控制高血压严重未控制高血压p近期手术者近期手术者对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证100肝素用药原则肝素用药原则p快速快速p足量足量p个体化个体化101普通肝素剂量普通肝素剂量 p负荷量负荷量3000-5000IU or 80IU/kg静静脉注射脉注射p然后然后18IU/kg/h持续静点。给药速度根持续静点。给药速度根据体重调整据体重调整p目标目标APTT是对照值的是对照值的1.52.5倍，相当倍，相当于抗于抗Xa因子活性因子活性0.3-0.6U范围范围p静脉使用普通肝素后静脉使用普通肝素后46小时测第一次小时测第一次APTT 10
37、2肝素的副作用肝素的副作用p出血出血p血小板减少症血小板减少症 p骨质疏松骨质疏松 p过敏反应过敏反应 p皮肤坏死皮肤坏死 p局部荨麻疹局部荨麻疹 p低醛固酮症低醛固酮症103肝素治疗的并发症肝素治疗的并发症出血：小量出血出血：小量出血 停药停药 大量出血大量出血 鱼精蛋白鱼精蛋白50mg 中和中和5000U肝素肝素血小板减少症（血小板减少症（HIT）应用肝素应用肝素35天必须复查血小板天必须复查血小板 2周很少出现周很少出现 方法方法:放置滤器或应用重组水蛭素放置滤器或应用重组水蛭素 104口服抗凝剂口服抗凝剂华法林钠华法林钠 p起始剂量华法林起始剂量华法林23mg/日日p根据根据PT-IN
38、R调整剂量调整剂量：2.03.0 PT-INR达治疗水平前，每天监测达治疗水平前，每天监测 治疗前治疗前2周每周监测周每周监测2次次 根据根据PT-INR达稳定的情况每周达稳定的情况每周1次或更次或更少少 长期治疗者，每长期治疗者，每4周监测一次周监测一次105抗凝时程抗凝时程p与肝素重叠与肝素重叠45天天p36个月治疗是合适的个月治疗是合适的p对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗行无限期抗凝治疗(2年年)106口服抗凝剂最常见并发症口服抗凝剂最常见并发症出血出血 pINR3.0时出血更常见时出血更常见p可停药可停药p口服或注射维生素口服或注射维
39、生素K(12mg)拮抗拮抗p病人严重出血，应静脉注射维生素病人严重出血，应静脉注射维生素K和和新鲜血浆或凝血酶原复合物新鲜血浆或凝血酶原复合物 非出血性副作用是皮肤坏死非出血性副作用是皮肤坏死107抗凝治疗的特殊情况抗凝治疗的特殊情况p大手术后大手术后1224小时内不能使用肝素小时内不能使用肝素 p妊娠时使用肝素是安全的，应加大肝素剂量妊娠时使用肝素是安全的，应加大肝素剂量 p癌症病人癌症病人VTE复发率增加，需要长期抗凝治复发率增加，需要长期抗凝治疗肝素较口服抗凝剂更有效疗肝素较口服抗凝剂更有效 长期长期LMWH治疗适于转移性肿瘤病人，治疗适于转移性肿瘤病人，单独应用口服抗凝剂不能预防单独应
40、用口服抗凝剂不能预防VTE复发。复发。108妊娠与口服抗凝剂妊娠与口服抗凝剂p口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病引起流产和胚胎病p妊娠前三个月和分娩前妊娠前三个月和分娩前6周应改为肝素治周应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期作为长期治疗治疗p产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。109外科治疗外科治疗 肺动脉血栓摘除术：伴有休克的大块肺动脉血栓摘除术：伴有休克的大块PE PE 手术死亡率较高手术死亡率较高 介入治疗介入治疗 ：溶栓和抗凝治疗禁忌：溶栓和抗凝治疗禁忌静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 110下腔静脉安装滤器适应症下腔静脉安装滤器适应症p抗凝治疗禁忌或有并发症抗凝治疗禁忌或有并发症p肺血栓栓塞复发肺血栓栓塞复发p有高危近端静脉血栓形成有高危近端静脉血栓形成p肺动脉高压的慢性复发性栓塞肺动脉高压的慢性复发性栓塞pPE外科手术患者外科手术患者 111112
