1、(Injury Of Urinary System)泌尿系统损伤泌尿系统损伤（一）目的和要求了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。（二）讲授内容一般介绍泌尿系损伤的概括和类型。重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。尿道狭窄的预防。主要内容肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤特点泌尿系统解剖部位比较隐蔽泌尿系损伤主要表现为出血、尿外渗 大出血可导致休克、血块梗阻、感染、影响肾功能，因此早期正确诊断，正确处
2、理对预后极为重要。腹部损伤要想到有无泌尿系统损伤有泌尿系损伤要想到有无其他器官损伤肾 损 伤（Renal Injury）病因开放性损伤：枪、刀等闭合性损伤自发损伤：血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）腰、腹部直接暴力直接损伤直接损伤 高处坠落，足臀部着地对冲伤，易伤及肾蒂。间接损伤间接损伤病因医源性肾脂肪囊封闭 血肿、尿外渗经皮肾穿刺造瘘 血肿、尿外渗 肾结石取石损伤大出血 切肾肾蒂阻断时间长，功能损害(常温20分，低温20 3h)逆行造影 损伤肾盂病理分型：Sargent (1950)肾挫损(I型)占85%肾包膜完整，但有包膜下血肿，镜下血尿。ivp正常。肾裂伤称破裂(型)占10%左右，肾实质裂口，通
3、向肾盏肾盂血尿。肾实质裂口通向肾包膜外肾周血肿；尿外渗。ivp延迟显影，肾盂肾盏变形（血肿压迫）或充盈缺损。肾碎裂伤又称碎块伤、横断伤（型）占3%。休克，血尿持继时间长，腰部有肿块，ivp不显影。肾蒂伤(型)占2%。合并休克，ivp肾盏不显影，A造影可确诊，一般死亡率。临床表现休克占20%，说明损伤严重，或有合并伤。血尿：最重要、最常见症状占80100%，肉眼血尿占70%，但损伤与血尿不成正比，如：肾蒂血管断裂肾动脉血栓形成肾盂广泛裂伤输尿管断裂或血块阻塞疼痛：包膜牵拉，软组织损伤、血块阻塞、合并伤，腹膜炎。腰部肿块：血肿、尿外渗诊断病史、体检化验尿常规（RBC），血常规（Hb，血球压积）B超
4、ivp：有无造影剂外渗。动脉造影（DSA）：可显示肾动脉和肾实质损伤情况，同时对肾损伤处行选择性的血管栓塞，达到止血的目的。CT：对分型，血肿，尿外渗的范围有帮助。治疗紧急处理：抗休克，同时确定有无其他合并伤；保守治疗：挫伤，部分裂伤。抗炎治疗对症处理：包括：止血、止疼等治疗；绝对卧床休息2-4周，避免重体力劳动2-3月疼痛有无加重，肿块有无增大测P、R、BP、T血球压积有无变化血尿有无变化手术治疗开放性肾损伤；闭合性损伤，、，部分肾裂伤()应手术；裂伤修补、部分切除、全切+有无其他伤作相应处理；但闭合性损伤出现下列情况者应手术经抗休克治疗未见好转疑有腹腔内脏损伤；局部肿块增大，压痛明显。血尿
5、加重，Hb，血球压积 手术治疗并发症处理：肾囊肿，肾周脓肿，恶性高血压手术。肾积水：对症治疗。持久性血尿动脉造影确诊，局部损伤DSA选择性肾动脉栓塞术。输尿管损伤（Ureteral Injury）病因 骨盆、后腹膜广泛解剖手术，如妇产科、普外科、腔内器械损伤开放损伤逆行插管、输尿管镜，套石术等外伤：刀、枪病理坏死坏死挫伤挫伤缺血缺血切断切断结扎结扎钳夹钳夹病理尿外渗尿瘘梗阻症状临床表现诊断与鉴别诊断立即发现，预后良好；由于损伤严重程度不一，数天后才发现尿外渗、尿瘘或者有尿路梗阻症状，需用B超、ivp、逆行插管造影以明确诊断；还需与膀胱瘘、急性肾功能衰竭加以鉴别。治疗损伤72小时内可重建输尿管；
6、输尿管缺损较大，可用肠襻代或膀胱壁瓣代；晚期发现，先局部引流，输尿管造瘘，待3月后再手术。膀 胱 损 伤（Bladder Injury）病因开放性损伤：占20%，枪、刀等闭合性损伤：占80%腹膜外型腹膜内型腹膜炎自发破裂TB医源性损伤手术如妇科；生产时间长；泌尿科TURP，TURB，膀胱镜等。病理临床表现休克：骨盆骨折出血，(出血量5005000ml)，腹膜炎疼痛。排尿困难，血尿；腹痛：尿外渗，血肿，腹膜炎；尿瘘：开放损伤与体表相通。诊断病史与体检：注意损伤部位，损伤后有无血尿；直肠指检触及直肠前壁有饱满感膀胱破裂（腹膜外），腹膜刺激征腹膜内型破裂，有无合并尿道损伤；导尿，测漏试验；骨盆平片或
7、膀胱逆行造影；治疗紧急处理 抗休克、输血等治疗。保守治疗 膀胱前壁小的破口可留置导尿，同时抗炎、止血治疗。手术治疗 腹膜内型膀胱破裂 膀胱前壁较大的破口 尿 道 损 伤（Urethral Injury）解剖以三角韧带为界将男性尿道分为男性尿道前尿道悬垂部球部后尿道前列腺部膜部分类损伤情况分开放：刀等闭合医源性：尿道扩张，膀胱镜检查等损伤程度 挫伤挫伤裂伤裂伤断裂断裂前尿道损伤：Bolbous urethral injury病因病理：解剖特殊部位：球部骑跨伤挫、裂伤完全断裂轻出血疼痛不留后遗症裂伤周围血肿尿外渗后期狭窄完全断裂排尿困难，尿潴留。前尿道损伤：Bolbous urethral inj
8、ury复习下腹壁、阴茎、阴囊局部解剖（Scarpa=colles=阴囊肉膜）浅层Camper氏筋膜腹壁浅筋膜 深层Scarpa氏筋膜 阴茎筋膜完整阴茎尿外渗部位 阴茎筋膜破裂阴茎、阴囊、下腹壁 球部断裂阴茎、阴囊、下腹壁后尿道损伤伴有尿生殖膈裂伤阴茎、阴囊、下腹壁前尿道损伤：Bolbous urethral injury会阴会阴浅袋会阴浅筋膜尿生殖膈下筋膜会阴深袋尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜前尿道损伤：Bolbous urethral injury临床表现：尿道口流血，排尿困难，血肿，尿外渗诊断病史、体检、骑跨伤，医源性；X线检查：尿道逆行造影治疗紧急处理，抗休克，局部压迫止血挫伤：抗炎对症处
9、理，必要时导尿 裂伤情况不允许，只行膀胱造瘘，有可能通过尿道扩张可好转 急诊手术前尿道损伤：Bolbous urethral injury尿道断裂，尿道吻合术，尿外渗，血肿引流。并发症尿外渗：早期彻底多处切开引流三月后行尿道吻合术。尿道狭窄，疤痕切除吻合。后尿道损伤(Posterior Urethral Injury)后尿道损伤病因病理膜部尿道穿过尿生殖膈尿生殖膈附着耻骨下枝，当骨盆骨折，剪切样作用使耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向后上方移位。尿外渗，膀胱颈周围（尿道括约肌正常）后尿道损伤临床表现骨盆骨折或耻骨联合分离；尿道口流血；排尿困难，尿潴留；休克；尿外渗部位，膀胱周围，如有尿生殖膈损伤，外
10、渗部位同球部损伤。后尿道损伤诊断病史体检：骨盆骨折，排尿困难。直肠指诊，直肠前方有一血肿压痛，如指套有血染直肠损伤X线：骨盆平片导尿插入部位（确定是否在膀胱内）尿道逆行造影 后尿道损伤治疗紧急处理：抗休克；平卧勿随意搬动，不要反复试插导尿管，以免加重尿道口流血；手术治疗膀胱造瘘(情况不允许)愈合定期尿扩 狭窄处理尿道“会师术”主要目的恢复尿道连续性，减少疤痕形成后尿道损伤治疗牵拉45重250g一周。膀胱颈部4、8点用3号丝线，固定打结在会阴部一周拆线。后尿道损伤并发症处理早期尿扩手术先作肠造瘘，36月后再修补手术。思考题肾损伤的病因、病理分型、诊断及治疗（包括手术指征）简述膀胱损伤的类型及诊断、治疗原则。前尿道及后尿道损伤在发病机理上有何不同，两者尿外渗部位有何不同。
