1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率为5%-12%。严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率升高的主要原因。多发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。主要讲课内容1.高危因素、病因及发病机制2.病理生理变化3.临床分类及临床表现4.诊断、鉴别诊断5.预防、预测6.治疗多胎妊娠多胎妊娠,首次怀孕首次怀孕妊娠间隔时间妊娠间隔时间10年年孕妇年龄大于孕妇年龄大于4040岁岁孕早期收缩压孕早期收缩压130mmHg
2、或舒张压或舒张压80mmHg子痫前期子痫前期病史及家族史病史及家族史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史BMI35kg/m2、营养不良等、营养不良等高危因素高危因素抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 (1)子宫螺旋小动脉重铸不足(2)炎症免疫过度激活(3)血管内皮细胞受损(4)遗传因素(5)营养缺乏(6)胰岛素抵抗 血管重铸：血管内滋养细胞进入螺旋小动脉腔后，损伤螺旋小动脉内皮细胞、平滑肌细胞，取而代之，且深达子宫壁浅肌层，从而使血管腔扩大，阻力下降，血流量明显增加，形成子宫胎盘低阻力循环，此生理现象被称之为“血管重铸”。妊娠期高血压患者:滋养细胞浸润过浅,只有蜕膜层血管重塑
3、铸,俗称”胎盘浅着床”。子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘血流量流少,引发子痫前期一系列表现。胎儿是半同种异体移植物，成功妊娠要求母体免疫系统对其充分耐受 母胎界面天然免疫系统 Toll样受体家族、dNK、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸 特异性免疫：Th1/Th2失衡 正常妊娠Th1/Th2免疫状态向Th2漂移，子痫前期向Th1漂移，是母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期子痫前期患者：免疫适应不良，母体炎症反应过度激活子痫前期患者：免疫适应不良，母体炎症反应过度激活 Treg细胞显著减少，促进细胞显著减少，促进Th1占优势，使母占优势，使母 体对胚胎免疫耐受降低。体对胚胎
4、免疫耐受降低。胎盘缺血、缺氧释放炎症因子（TNF-、IL-6、LDL）氧化应激 扩血管物质合成减少（NO、PGI2）血管内皮细胞损伤 缩血管物质合成增加（ET、TXA2）激活血小板及凝血因子 加重子痫前期高凝状态 妊娠高血压疾病具有家族倾向性，但是遗传方式不明 多基因型 基因种族特点 遗传倾向和选择 基因相互作用 基因与环境相互作用维生素维生素C锌锌镁镁钙钙白蛋白白蛋白维生素维生素E硒硒 高胰岛素血症 NO合成下降及脂质代谢紊乱 影响前列腺素E2合成 增加外周血管阻力 升高血压 两阶段学说 第一阶段：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子 第二阶段：胎盘因子进入母体血液
5、循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起各种床临症状全身小动脉痉挛,内皮损伤及局部缺血 全身各系统各脏器灌流减少，危害母儿，甚至死亡小 管腔狭窄 周围阻力 血压动脉 血管内皮 通透性 体液蛋白 蛋白尿痉 细胞损伤 增加 质外渗 水肿挛 血液浓缩 脑：脑血管痉挛，通透性增加 脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血轻度患者可出现头痛、眼花、恶心呕吐等；严重者发生视力下降、甚至视盲，感觉迟钝、混乱，个别者昏迷，甚至脑疝。子痫与脑血管自身调节功能丧失相关 肾脏肾脏 肾小动脉痉挛、病理性血管病性微血栓形成肾小球内皮增生蛋白尿标志妊高征的严重程度肾血流量、肾小球滤过量下降 血浆尿酸血浆尿酸 血浆
6、肌酐血浆肌酐 肝脏肝脏 转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成，肝破裂。心心 心血管系统处于低排高阻状态 心肌缺血、间质水肿,心力衰竭 肺血管痉挛，肺水肿 血液（1 1）血液浓缩 血容量增加不足 血细胞比容上升（2 2）凝血 高凝状态 微血管病性溶血 HELLP综合征 妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高，出现钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大。子痫抽搐后，发生酸中毒子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘血流灌注量下降胎盘螺旋动脉急性动脉粥样硬化，血管内皮细胞损害 胎盘功能低下 胎儿窘迫、胎儿生长受限 胎盘早剥 母儿死亡母儿死亡 分类 妊
7、娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，与产后12周内恢复正常；尿蛋白（）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg蛋白尿5.0g/24h，或随机尿蛋白（+）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高肾脏功能异常：少尿（
8、24小时尿量400ml或每小时尿量17ml）或血肌酐106umol/L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限或羊水过少早发型即妊娠34周以前发病 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%抽搐发展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，期间患
9、者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L妊娠前曾有高血压（140/90mmHg）妊娠20周前发现高血压（140/90mmHg），除外滋养细胞疾病妊娠20周后首次诊断产后12周高血压持续存在慢性高血压慢性高血压 病史 高血压 蛋白尿 辅助检查 病史病史 有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改 变、上腹部不适等。至少出现两次以上血压升高（140/90mmHg），其间隔时间4小时才能确诊。血压
10、较基础血压升30/15mmHg，不诊断 严重高血压（160/110mmHg），密切观察。中段尿，可疑查24小时尿蛋白定量 在24h尿蛋白含量0.3g或随机尿蛋白 3.0g/L或尿蛋白（+）注意泌尿系感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿 常规检查血常规尿常规（反映本病的严重程度）凝血常规肝功、血脂肾功、尿酸心电图胎心监测B超（检查胎儿、胎盘和羊水）u病情进展需注意 眼底检查（反映本病的严重程度）凝血功能系列（D-二聚体、3P实验、AT-）B超等影像学检查肝胆胰脾肾等脏器 电解质、二氧化碳结合力 动脉血气分析 心脏彩超及心功能测定 脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查癫
11、痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 高危因素 生化指标 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）胎盘生长因子（PLGF）胎盘蛋白13（PP13）可溶性内皮因子（sEng）物理指标 子宫动脉血流波动指数（PI）联合预测 适度锻炼 合理饮食 补钙 1g/d 阿司匹林抗凝 治疗目的 控制病情、延长孕周、确保母儿安全 治疗原则 休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠 妊娠期妊娠期 高血压高血压子痫前期子痫前期子痫子痫妊娠合并妊娠合并慢性高血压慢性高血压休息休息镇静镇静解痉解痉有指征降压有指征降压合理扩容合理扩容必要时利尿必要时利尿密切监测密切监测母胎状态母
12、胎状态适时终止妊娠适时终止妊娠控制抽搐控制抽搐纠正缺氧纠正缺氧和酸中毒和酸中毒控制血压控制血压抽搐控制抽搐控制后终止妊娠后终止妊娠加强护理加强护理密切观察密切观察病情变化病情变化降压降压密切监护密切监护母儿状态母儿状态适时终适时终止妊娠止妊娠 休息休息 镇静镇静 密切监护密切监护 母儿状态母儿状态 酌情降压酌情降压 基本检查 症状、血压、血尿常规，体重指数、尿量、胎动、胎监 孕妇特殊检查 眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸、电解质 胎儿特殊检查 胎儿发育情况、B超、胎监、脐动脉血流 适时住院 休息：取左侧卧位。饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限制食盐。保证睡眠，必要时睡前口服地西泮
13、降压目的：预防子痫、心脑血管意外及胎盘早剥等严重母胎并发症适用于：血压160mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压 140mmHg；原发性高血压或妊娠前高血压已用降压药者。目标血压：无并发损伤：无并发损伤：收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg 有并发损伤：有并发损伤：收缩压130-139mmHg，舒张压80-89mmHg 过程平稳，不可波动过大；不得低于130/80mmHg降压药选择：对胎儿无副作用，不影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。拉贝洛尔（labetalol）:、能肾上腺素受体阻断剂，不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎
14、儿肺成熟。用法：50-100mg加入5%葡萄糖静脉滴注，5日为1疗程，常用维持量为200-400mg，日2次餐后服用。总剂量不超过2400mg/d。硝苯地平（nifedipine）:钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平（nimoldipine）:钙离子通道阻滞剂，其优点可选择性扩张脑血管。用法：20-60mg口服，每日2-3次；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，副反应为头
15、痛、恶心、心悸及颜面潮红。尼卡地平（nicardipine）:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服20-40mg，3次/日；或静脉滴注1mg/h起，根据血压调整每10分钟调整剂量。酚妥拉明（phentolamine）：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10-20mg加入5%葡萄糖100-200ml,以10ug/min静点.甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期适用。用法：250mg口服，每日3次。其副反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝基甘油（nitroglycerin）：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心
16、力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持剂量20-50ug/min。硝普钠：强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时可考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖500ml缓慢静点，0.5-0.8ug/（kg.min）。妊娠期仅适用于其他降压药物无效时。用药不超过72小时，监测血压和心率。4、解 痉 -硫酸镁用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产
17、前用药预防抽搐 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西泮和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗。作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的神经传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成PG，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛状态；通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢。-硫酸镁 用药方案 静脉给药：25%硫酸镁 10-20ml 10 GS 20ml 或5GS 100ml iv drip（快）25%硫酸镁 60ml 5GS 500ml 肌内注射（根据血压决定）：25%硫酸镁2
18、0ml2利多卡因2ml臀肌深部注射，1-2次/日IV 15-20分钟分钟Iv drip 1-2g/h总量总量25-30g/25-30g/日日检测镁离子浓度检测镁离子浓度 -硫酸镁硫酸镁膝腱反射存在膝腱反射存在呼吸呼吸1616次次/分分尿量尿量17ml/h17ml/h或或 400ml/24h400ml/24h备钙剂（备钙剂（10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml）肾功能不全时减或肾功能不全时减或停停监测血镁浓度监测血镁浓度膝腱反射减弱膝腱反射减弱或消失或消失肌张力减退、肌张力减退、呼吸困难、呼吸困难、语言不清，语言不清，严重者呼吸肌严重者呼吸肌麻痹，呼吸麻痹，呼吸心跳停止心跳停止正常浓
19、度正常浓度0.75-1mmol/L0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度1.8-3mmol/L1.8-3mmol/L中毒浓度中毒浓度3.5mmol/L3.5mmol/L浓度浓度毒性反应毒性反应必备条件必备条件 -硫酸镁地西泮：镇静、抗惊厥、肌肉松弛冬眠药物：解痉、降压，控制子痫抽搐苯巴比妥钠：镇静、抗惊厥、控制子痫抽搐2.5-5mg po tid2.5-5mg po tid或或 10mg im or iv10mg im or iv（2 2分钟）分钟）1 1小时总量小时总量30mg,2430mg,24小时总量小时总量100mg100mg。亚冬眠：度冷丁亚冬眠：度冷丁50mg50mg、异丙嗪、
20、异丙嗪25mg25mg肌肉注射，分娩前肌肉注射，分娩前6 6小时禁用。小时禁用。冬眠冬眠1 1号合剂（度冷丁号合剂（度冷丁100mg100mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mg）冬眠冬眠1 1号合剂号合剂+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml，静脉滴注；，静脉滴注；或或 1/31/3量量+25%+25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静脉推注（缓慢静脉推注（5 5分钟），分钟），2/32/3量量+10%+10%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注。静脉滴注。氯丙嗪仅用于硫酸镁治疗效果不佳者氯丙嗪仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。扩容 一般不主张
21、，仅用于严重低蛋白血症和贫血。血清蛋白、血浆、全血。利尿 一般不主张，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全等。呋塞米、甘露醇、甘油果糖。有指征者有指征者 孕周34周，预计1周内可能分娩 糖皮质激素 地塞米松6mg，im，bid，共四次 终止妊娠时机：1、妊娠高血压、轻度子痫前期的孕妇可以期待到足月2、重度子痫前期 妊娠26周，经治疗病情不稳定 妊娠26-28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力 妊娠28-34周，病情不稳定，经积极治疗24-48h仍加重，促胎肺成熟 病情稳定，期待治疗转至具备早产儿救治能力的医院 妊娠34周，胎儿成熟后 妊娠37周3、子痫控制2小时后终止妊娠 3
22、4周前 孕龄32周，经治疗症状缓解，无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄32-34周 24h尿蛋白定量0.3克。门诊治疗门诊治疗休息、左侧卧位小剂量镇静剂严严密密观观察察静脉给药：首次负荷剂量静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁硫酸镁10ml加于加于10%葡萄糖葡萄糖20ml中缓慢静脉注射中缓慢静脉注射（510分钟），继之分钟），继之25%硫酸镁硫酸镁60ml加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静滴，滴速静滴，滴速12g/小时。每小时。每日总量日总量2530g。用药前及用药过程中注意。用药前及用药过程中注意监测呼吸次数、膝腱反射、尿量监测呼吸次数、膝腱反射、尿量治治疗疗24|48小小时时应应用用地地
23、塞塞米米松松地西泮冬眠合剂拉贝诺尔硝苯地平孕周34周孕周5iv5分钟分钟,接点接点25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml(15g)+5%G500ml,2g/h ivdrop(15g)+5%G500ml,2g/h ivdrop，用药前及用药过程中每用药前及用药过程中每4-6h4-6h监测膝监测膝腱反射，呼吸、尿量，备腱反射，呼吸、尿量，备10%10%葡萄葡萄糖酸钙糖酸钙,以备解毒，如院外已用硫以备解毒，如院外已用硫酸镁，应酌情用药。酸镁，应酌情用药。安定安定1 0 m g1 0 m g 静静推 或 加推 或 加壶壶 2 2 分分钟钟冬眠合冬眠合剂剂 1/31/3量静推量静推2/32/3 加加静
24、点静点血压血压160/110mmHg160/110mmHg或或舒张压舒张压110mmHg110mmHg，硝，硝苯地平苯地平10mg310mg3次次/日口服日口服或尼莫地平或尼莫地平20-40mg+5%20-40mg+5%葡萄糖葡萄糖50ml50ml静点静点20%20%甘甘露醇露醇250ml250ml快速静快速静点点 监测监测 一般处理一般处理 药物治疗药物治疗 终止妊娠终止妊娠子子 痫痫 抢抢 救救 小结 妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康 基本病理生理变化时全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠教学目的 熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与病因、发病机制、病理生理变化。了解妊娠期高血压疾病对母儿的影响。掌握妊娠期高血压疾病的分类及各类型的临床表现、诊断方法及鉴别诊断。了解妊娠期高血压疾病的预测。掌握妊娠期高血压疾病的处理原则 谢谢Thanks For Your Attention
