1、反搏治疗 主动脉内球囊反搏泵是一种临时的心脏辅助装置。 机械性的辅助装置的实用性可以病人避免急性死亡，赢得时间以获得最后的治疗。反搏治疗 主动脉内球囊反博（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。 1952年Kantrowitz实验证明，血液从股动脉吸出，舒张期回注入动脉可增加冠脉血流。60年代初，Clauss开始主动脉内反博的探索，在收缩期把血液从主动脉内吸出，在舒张期打回主动脉内。此后，Moul
2、opoulos研制了主动脉内球囊泵，利用气囊的充气与排气，取得了与Clauss相同的“反博”效果，经不断研究改进，1967年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克。左心室衰竭左心室衰竭 时间的循环时间的循环左心室心肌收缩能力损失左心室心肌收缩能力损失 心脏外科心脏外科心肌梗死心肌梗死 心脏损伤心脏损伤心肌缺血增加心肌缺血增加氧需求增加氧需求增加心率加快心率加快后负荷增加后负荷增加 - SVR心排量降低心排量降低左心室功能降低左心室功能降低心肌缺血增加心肌缺血增加氧供给减少氧供给减少冠脉灌注减少冠脉灌注减少血压降低血压降低供给供给需求需求MVO2左心室衰竭平均压主动脉血压波形球囊充气 球
3、囊放气反搏治疗的基本效果MVO2=需求需求MVO2 心肌氧供给和需求的基本要素供给供给IABP辅助详解错误 - 充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压 球囊于主瓣关闭前充气波形特点: 球囊在V 型切口前充气 舒张压侵占收缩期(可能难以分辨）生理效应: 主瓣有可能过早关闭 有可能增加左室舒张末期容积(LVEDV)和左心室舒张末压(LVEDP)或肺毛细管楔压 (PCWP) 增加左室壁压力或后负荷 主动脉回流 增加心肌需氧 Datascope Corp.有反搏收缩压反搏压 V型切迹有反搏舒张末压 无反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点: : 球囊在V 型切口后充气 缺乏尖V 反
4、搏压不足生理效应: : 冠脉灌注不足 Datascope Corp.时相错误 - 放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压无反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期波形特点:反搏压出现后马上看到其急降反搏压不足有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压有反搏收缩压可能提高生理效应:反搏压不足可能出现冠脉和颈动脉逆流由于冠脉血液逆流可引起心绞疼 没足够后负荷降低效果增加心肌需氧 Datascope Corp.时相错误 - 放气过晚反搏压有反搏舒张末压无反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒张压末尾有反搏收缩压上升时间延长反搏压外观
5、看来加宽生理效应:完全没有减低后负荷由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧球囊阻挡左室心排因而增加后负荷 Datascope Corp.ACC/AHA 推荐使用主动脉内球囊反搏治疗“In virtually all shock-management strategies in which counterpulsation is used today, it acts as a stabilizing device or bridge to facilitate diagnostic angiography and revascularization.” 如今在休克的治疗中使用
6、的主动脉内球囊反搏是保证循环稳定再血管化治疗过渡的重要手段ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428适应症 内科治疗：接近梗塞；顽固性不稳定心绞痛；急性心肌梗塞；急性心肌梗死（MI）并发症（急性MR或者VSD或乳头肌断裂）；顽固性心室衰竭；心源性休克；感染性休克；缺血性顽固性的心律失常；心肌顿挫 外科手术辅助：用于高危诊断，经皮血管成形和介入手术心功能的稳定辅助；辅助体外循环脱机；过渡到其它左室辅助装置；手术中搏动性血流形成；术后心功能异常/低心排综合征；心脏手术前的预防措施；纠正心脏缺陷手术后的心脏支持；非心脏手术前的心脏支持常
7、见适应症应用比例统计 PCI后血流动力学支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机 (16.1%) 高风险病人术前辅助 (13.0%) 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 顽固性心功能衰竭(6.5%) AMI后的心脏结构性并发症 (5.5%) 转用其他心脏辅助装置的过渡措施 难治性缺血相关的室性心律失常应用指征 （1）多巴胺用量20gkgmin，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。 (2)心排血指数。L/min/m. (3)平均动脉压mmHg. (4)左房压mmHg. (5)CVPcmH2o. (6)尿量0.5ml/kg/h （7）末梢循环差，手足凉。 （8）精神萎靡，组织
8、供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。 有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。禁忌症 1. 严重的主动脉疾病 2. 腹动脉或主动脉有动脉瘤和夹层 3. 髂动脉严重钙化或外周血管有病变 4. 过度肥胖或腹股沟有瘢疤无鞘插入，及其其他经皮穿刺禁忌症患者，必须使用窍管。IABP操作详解CS100性能特点：A.设计上：充分使用自动化来取代人工的干预，避免新的客户在使用过程中的担心。B.动力系统和软件系统更加先进，能够适用各种各样病情复杂的病人的病情。C.中文版的操作系统，整体机器讲解,操作面板内容，报警信息，警告信息，更加清晰易懂。CS100的使用 将电源线插入合格的
9、交流电源插座 保证电源线与反搏泵背面的接口稳定连接 总电源位于开的位置CS100的使用 打开主机电源开关，等待大约10秒钟，直到屏幕出现系统测试通过信息。CS100的使用 反时针旋转氦气瓶上的十字开关打开氦气瓶 请勿拨动此开关，此开关为氦气瓶固定开关。CS100的使用 连接心电图导线和压力传感器ECG电缆连接口血压电缆连接口外接ECG电缆连接口ECG导联的接法中心腔血压监护的连接示意中心腔血压监护的连接示意Y接头加压盐水袋保持300mmHg压力连续冲洗装置测压管路长度不超过8Ft或240cm连接至球囊反搏泵的鲁尔接头处CS100的使用 中心腔压力监护连接完成后，将压力换能器放置在与病人心脏等高
10、位置，然后通大气CS100的使用 持续按压力调零键2秒钟进行压力调零，然后将压力传感器与病人相通。CS100的使用 当导管置入完成后，将气路延长管的末端连接至安全盘的气路接口处CS100的使用 按开始键开始反搏，反搏过程中，此键左侧灯闪烁CS100屏幕CS100键盘IABC置入IABC_Insertion_Chs.avi导管置入位置关键 导管置入方法：1.导管室（DSA)置入。2.量体位方法。 说明原因：降主动脉与辅主动脉，球囊直径（1.5cm），成人：2.5cm。IABC Datascope提供全系列导管 常用导管有34cc、40cc两种 以病人的身高作为选择导管的依据50 cc403425
11、cccccc 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm152 cm Datascope Corp. 主动脉反搏导管的置入主动脉反搏导管的置入: 最好在有造影条件的情况下置入 IAB导管的头端应位于左锁骨下动脉开口以远大约1到2厘米处。 如果没有造影条件，将IAB导管的头端放在路易斯角，到脐，再斜向股动脉穿刺部位，测量需置入 的长度。 备注：置入后应立即进行X线摄片，以确认球囊导管置入在正确位置。 Datascope Corp.穿刺套装气路延长管的此端与机器相连气路延长管的此端与导管相连反博机器的操作1.监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，应用双腔气囊导管者可通过导管测压，观
12、察动脉压力波形变化，根据波形，调整反博时相。2.连接心电图导联，选择R波高尖。T波低平的导联，触发反博。 3.调整反博时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反博时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心脏射血阻力。 4.正常情况下，无论心率快慢，都选择1:1辅助比率，对病人辅助效果最好。心率过快时，仍然保持1:1辅助比率。病人稳定，准备脱机时，需要渐进调低辅助比率1:2,1:3，观察病人病情依然稳定后，考虑撤机。5.操作者应熟悉机器性能及
13、操作程序，密切注意血液动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化。心率快慢随时调整有关参数。6.充气量保持充气量最大。充气量低于50%，容易形成血栓。辅助有效的指标1.升压药用量逐渐减少。2.心排血量增加。3.血压逐渐回升。4.心率、心律恢复正常。5.尿量增加。6.末梢循环改善，手脚变暖。如应用IABP后病情无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。应用失败的与原因1.应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。 2.撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，撤出IABP后又重新恶化。 3.病情过重，IABP
14、在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。 4有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。提高辅助效果的其他措施 尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物,但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。1.保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。 2.纠正酸中毒。3.纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，要针对不同原因，给予纠正。4.应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快停用指征
15、 1多巴胺用量g/kg/min，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。 2心排血指数.0L/min/m-2 平均动脉压0mmHg. 4尿量ml/kg/h. 5手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。 6已撤除呼吸机且血气正常。 7减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。并发症的防治1下肢缺血 多见。原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。2感染 切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。 原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。 预防：注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。 处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管
16、，以滑线缝合血管壁。3出血 多见于切开法。 原因：人工血管吻合口缝合不严，血管分支损伤。体外循环机制紊乱，胸腔或心包引流液多。 预防及处理：人工血管吻合严密；体外循环后，暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血。 4导管插入夹层 表现：反博效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。 预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内。 5动脉撕裂穿孔 表现为不可解释的低血容量。 预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术。 6气囊破裂 原因：
17、在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。 表现：反博波形消失，安全囊内有血液吸入。 预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。7血小板减少8血栓症9导管置入困难10感染报警警示学习 参阅中文说明书护理注意事项1.传感器的位置和病人腋中线平行，确保压力数值的精确。2.定时冲肝素盐水，保证中央腔的通畅，观察Y型分叉处回血情况，随时冲洗。3.病人倾斜角度大于135度，防止导管打折。4.球囊在体内保持搏动，不能停机。5.使用加压盐水袋，保证中央腔冲洗的效果。6.可以配
18、合辅助比率调整对病人辅助效果，减少充其量，但是充气量不能低于70%，防止血栓的形成。7.采用心电信号触发时，如果信号不好，第一要检查心电连接处的情况。8.准备撤机原则:先减药，后减少或者停止iabp辅助。9.在使用iabp的过程中，应持续肝素化（肝素化情况：内科：急性心梗的病人使用前：1mg/kg,同时，中央腔肝素化，以后每隔4-6小时，住家肝素0.5mg/kg,保持ACT:1.8-2.0之间，防止血凝块出现；外科：体外循环转流中插管是，应用肝素盐水冲洗球囊的中央腔即可，体内不需要定期增加肝素，体外循环转流结束后插管（act已经恢复到生理值时）应保持中央腔的冲洗，每4-6h，追加肝素（0.5m
19、g/kg),维持ACT为1.5-2倍。该组患者由于体外循环术后，凝血机制较差，往往容易出血，所以肝素不应积极，ACT为150s左右最好。10.床旁监护仪和iabp实际监测数值的区别。床旁监护仪的算法：在一个心动周期内压力的最高值是收缩压，最低值是舒张末压；iabp算法：经过iabp辅助后，在整个心动周期内，压力最高值有可能是球囊反搏导管充气生成的反搏压。所以再观察和记录病人血压情况时，只能通过iabp监测到的有创血压值，来评判病人的血流动力学状态。此时再观察监护仪的数值是不准确。11.当病人心率大于150bpm时，应适当降低心率保证最佳的iabp辅助效果。12.使用多普勒方法。13.注意穿刺部位有无渗血等情况，每日消毒换药。其他产品 ACIST血管造影注射系统 Boston Scientific IVUS
