1、1第八十五章第八十五章 颈、腰椎退行性疾颈、腰椎退行性疾病病 同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院程黎明2概概 述述l 随着当今科学技术的发展，人均寿命的延随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早期治疗，以期降低发病率。期治疗，以期降低发病率。3l那么，什么叫退行性疾病呢那么，什么叫退行性疾病呢?与颈腰痛又有与颈腰痛又有什么关系呢什么关系呢?l当人体进入成人
2、期的同时，发育却逐渐停当人体进入成人期的同时，发育却逐渐停止、随之而来的就是身体各组织的老化、止、随之而来的就是身体各组织的老化、退变，即进入退变期。退变，即进入退变期。4但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的人年龄仅变的程度却不相同。有的人年龄仅4040岁左右，但岁左右，但其腰椎或膝关节的其腰椎或膝关节的X X光片却显示尤如光片却显示尤如50506060岁年岁年龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：u过度负荷过度负荷u不良体位不良体位u慢性劳损慢性劳损u暴力、外伤暴力、外伤u慢性炎症慢性
3、炎症u先天因素先天因素u其他其他5 第一节第一节 颈椎退行性疾病颈椎退行性疾病包括：包括：一、颈椎病一、颈椎病二、颈椎管狭窄症二、颈椎管狭窄症三、颈椎间盘突出症三、颈椎间盘突出症四、颈椎后纵韧带骨化四、颈椎后纵韧带骨化6一、颈一、颈 椎椎 病病 (The cervical spondylosis)(The cervical spondylosis)7定定 义义l在颈在颈椎间盘退行性变椎间盘退行性变基础上继发基础上继发椎间关节退椎间关节退行性变行性变，进而造成颈部，进而造成颈部脊髓、神经、血管损脊髓、神经、血管损害害所表现出的一系列症状和体征。所表现出的一系列症状和体征。l诊断颈椎病必须符合三个
4、条件：诊断颈椎病必须符合三个条件：（1 1）颈椎必须有退行性改变）颈椎必须有退行性改变 （2 2）相应的临床表现）相应的临床表现 （3 3）临床表现必须和影像学上所见相符合）临床表现必须和影像学上所见相符合8 病病 因因l 颈椎间盘退变颈椎间盘退变l 损伤（骨折、脱位除外）损伤（骨折、脱位除外）l 先天性椎管狭窄先天性椎管狭窄910分分 型型l 神经根型神经根型l 脊髓型脊髓型l 交感神经型交感神经型l 椎动脉型椎动脉型l 其它（混合型、食道压迫型、颈型）其它（混合型、食道压迫型、颈型）11临床表现临床表现神经根型神经根型l 肩颈痛，向上肢放射肩颈痛，向上肢放射l 受累神经支配区皮肤麻木、感觉
5、过敏受累神经支配区皮肤麻木、感觉过敏l 臂丛牵拉试验阳性臂丛牵拉试验阳性l 压顶试验阳性压顶试验阳性l CTCT和和MRIMRI可见椎间盘突出和神经根受压可见椎间盘突出和神经根受压1213141516临床表现临床表现脊髓型脊髓型l 颈痛不明显颈痛不明显l 行走或持物不稳常为首发症状行走或持物不稳常为首发症状l 神经病理反射阳性神经病理反射阳性l CTCT和和MRIMRI可显示脊髓受压情况可显示脊髓受压情况1718临床表现临床表现交感神经型交感神经型l 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状 头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐 眼胀，瞳孔缩小或扩大，视物模糊眼胀，瞳孔缩小或扩
6、大，视物模糊 心率快、律不齐，心前区痛，血压升高心率快、律不齐，心前区痛，血压升高 耳鸣，听力下降耳鸣，听力下降 颜面潮红，出汗异常颜面潮红，出汗异常l 交感神经抑制症状交感神经抑制症状 头昏、眼花、流泪，心动过缓，血压下降头昏、眼花、流泪，心动过缓，血压下降19临床表现临床表现椎动脉型椎动脉型l 眩晕，头活动可诱发或加重眩晕，头活动可诱发或加重l 头痛，以后枕和枕顶部为重头痛，以后枕和枕顶部为重l 视物障碍视物障碍l 猝倒猝倒l 脑血流图异常脑血流图异常l 影像检查无特殊性影像检查无特殊性2021鉴别诊断鉴别诊断神经根型神经根型l 肩周炎和腕管综合征肩周炎和腕管综合征l 紧张性肌痛和肩胛肋骨
7、综合征紧张性肌痛和肩胛肋骨综合征l 胸廓出口综合征胸廓出口综合征l 侧索硬化症侧索硬化症l 颈神经肿瘤颈神经肿瘤22鉴别诊断鉴别诊断脊髓型脊髓型l 肿瘤肿瘤l 后纵韧带骨化后纵韧带骨化23鉴别诊断鉴别诊断其它型其它型l 眩晕的鉴别眩晕的鉴别l 心前区痛、心律紊乱者不要妄心前区痛、心律紊乱者不要妄 诊颈椎病诊颈椎病24治疗治疗非手术治疗非手术治疗l 颌枕带牵引颌枕带牵引l 颈托和颈围颈托和颈围l 推拿推拿慎！慎！l 理疗理疗l 自我保健自我保健l 药物药物25治疗治疗手术治疗手术治疗l脊髓型颈椎病常须手术治疗脊髓型颈椎病常须手术治疗前路手术；后路手术前路手术；后路手术l颈椎间盘突出保守治疗无效者
8、或症状严颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状严重着重着l其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压迫者除外）迫者除外）26二、颈椎管狭窄症二、颈椎管狭窄症(The cervial canal stenosis)27病因和病理病因和病理l原发性为先天发育性颈椎管狭窄原发性为先天发育性颈椎管狭窄l继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄的医源性颈椎管狭窄l椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭 窄部位在窄部位在C4,5C4,5和和C6,7C6,7节段节段28临临 床床 表表 现现l症状类似颈椎病症
9、状，表现为四肢及躯干感觉症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，HoffmannHoffmann征和征和BabinskiBabinski征阳性征阳性l1.X1.X线颈椎管失状径测定线颈椎管失状径测定 2.2.颈椎椎体失状径测定颈椎椎体失状径测定 PavlovPavlov比值比值 3.3.颈椎管造影和颈椎管造影和MRIMRI检查检查29狭窄的测量与标准狭窄的测量与标准 l椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值=0.75=0.75。如果如果0.7513mm13mm为正常，为正常，13mm13mm为
10、为狭窄。狭窄。CTCT测量测量10mm10mm为邻界值，为邻界值，10mm10mm为狭窄。为狭窄。但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出，故测量时位置不同可有很大差异，故测量时位置不同可有很大差异 30鉴鉴 别别 诊诊 断断l 颈椎病颈椎病l 颈椎后纵韧带骨化颈椎后纵韧带骨化31治治 疗疗手术治疗：手术治疗：后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术32三、颈椎间盘突出症三、颈椎间盘突出症(The cervical disc herniation)33病因与病理病因与病理l 颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部颈椎间盘
11、退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维张力，导致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓和颈神经根而产生症状和颈神经根而产生症状34临临 床床 表表 现现l颈神经根受压的症状颈神经根受压的症状l颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表现为四颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表
12、现为四肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功能障碍，表现为偏瘫，截瘫或能障碍，表现为偏瘫，截瘫或Brown-Brown-SequardSequard综合症综合症l影像学检查：影像学检查：CTCT或或MRIMRI检查检查3536治治 疗疗l非手术治疗非手术治疗 以神经受压为症状，可行牵引，理疗以神经受压为症状，可行牵引，理疗l手术治疗手术治疗 颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减除脊髓压迫并行椎间盘融合术除脊髓压迫并行椎间盘融合术37 人工髓核，人工椎间盘人工髓核，人工椎间盘都属于都属于椎间关节成形术一类的研究，多椎间关节成形术一类的
13、研究，多数处于研究阶段（材料，生物力数处于研究阶段（材料，生物力学，生物固定等），少数以开始学，生物固定等），少数以开始应用，初步观察效果满意，需近应用，初步观察效果满意，需近一步研究。一步研究。38四、颈椎后纵韧带骨化四、颈椎后纵韧带骨化(Ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)39概概 念念 颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。
14、神经功能紊乱的疾患。40 诊诊 断断 根据上述神经学检查，结合根据上述神经学检查，结合X X线线、CTCT、MRIMRI等影像学所见，常可作出等影像学所见，常可作出明确诊断。明确诊断。41 治治 疗疗 l保守治疗：保守治疗：持续头颅牵引、卧床休息、持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗、药物治疗颈托固定、理疗、药物治疗 l手术治疗：手术治疗：前路和后路两种途径前路和后路两种途径 42第二节第二节 腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病包 括：一、腰椎间盘突出症二、腰椎狭窄症三、腰椎滑脱43一、腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出症(The lumber disc herniation)444546腰椎解剖概要
15、腰椎解剖概要l 力学上的薄弱点：力学上的薄弱点：生理弯曲、形状、运动生理弯曲、形状、运动l 椎间盘解剖：椎间盘解剖：软骨板、髓核、纤维环软骨板、髓核、纤维环47解剖概要解剖概要l椎间孔：椎间孔：上下缘为椎弓根上下缘为椎弓根前壁为椎体和椎间盘前壁为椎体和椎间盘后壁为关节突后壁为关节突l侧隐窝：侧隐窝：外为椎弓根，后为上关节突，前为椎体外为椎弓根，后为上关节突，前为椎体骨性边界骨性边界入口径小出口大入口径小出口大48l神经根管：硬膜囊到椎间孔全程神经根管：硬膜囊到椎间孔全程L5L5和和S1S1硬膜袖位于相应椎弓根稍上方硬膜袖位于相应椎弓根稍上方lL5L5：L4/5L4/5间盘下部发出间盘下部发出l
16、S1S1：L5/S1L5/S1间盘中部或上部间盘中部或上部l提问：提问：L4L4神经根走向和毗邻关系？神经根走向和毗邻关系？l上、中、下段的外？前？后？内？上、中、下段的外？前？后？内？解剖概要解剖概要49l腰腿痛最常见的原因腰腿痛最常见的原因lL4/5L4/5，L5/S1L5/S1两间隙占两间隙占9090以上以上l机械压迫与化学刺激并存机械压迫与化学刺激并存l压迫、刺激神经根多见压迫、刺激神经根多见l造成马尾综合征者须急诊手术造成马尾综合征者须急诊手术50病病 因因l椎间盘退变是基础椎间盘退变是基础年龄、遗传、劳损年龄、遗传、劳损l外伤是诱因外伤是诱因急、慢性损伤急、慢性损伤l特殊情况特殊情
17、况妊娠、脊柱手术51病理分型病理分型l 纤维环膨出纤维环膨出l 纤维环局限性突出纤维环局限性突出l 椎间盘突出椎间盘突出l 椎间盘脱出椎间盘脱出l 游离型椎间盘游离型椎间盘52临床表现临床表现l 男多于女男多于女l 多以腰腿痛为主诉多以腰腿痛为主诉l 青壮年多见青壮年多见l 体检与影像结果常相符体检与影像结果常相符l 马尾综合征马尾综合征l 注意与肿瘤鉴别注意与肿瘤鉴别53临床表现临床表现症状症状l 腰痛多为首发症状腰痛多为首发症状l 多有典型坐骨神经痛多有典型坐骨神经痛l 间歇性跛行间歇性跛行l 马尾神经受压症状马尾神经受压症状l 肌瘫痪肌瘫痪54临床表现临床表现体征体征l脊柱侧弯和活动受限
18、：脊柱侧弯和活动受限：肩肩凸向患侧；腋凸向患侧；腋凸向健侧凸向健侧l压痛压痛lLaseque signLaseque sign和和Bragard signBragard sign阳性阳性l神经系统检查神经系统检查感觉：感觉：L5L5小腿外侧、足内侧；小腿外侧、足内侧；S1S1足外侧足外侧肌力：肌力：L5L5伸；伸；S1S1屈屈反射：反射：S1S1，踝反射减弱，踝反射减弱55临床表现临床表现影像检查影像检查l X X线片线片l X X线造影线造影l CTCT和和MRIMRI56575859站站 立立 检检 查查l姿势姿势脊柱侧凸脊柱侧凸/脊柱后凸脊柱后凸/脊柱前凸脊柱前凸肌肉痉挛肌肉痉挛下肢长度
19、下肢长度l触诊触诊局部压痛局部压痛l运动运动前屈与侧屈前屈与侧屈后伸与旋转后伸与旋转l步态步态 行走行走60卧位检查卧位检查l 直腿抬高试验直腿抬高试验l 髋膝关节评价髋膝关节评价l 神经系统评价神经系统评价l 血管评价血管评价l 腹部与骨盆检查腹部与骨盆检查l 俯卧位触诊俯卧位触诊l 股神经牵拉试验股神经牵拉试验61鉴别诊断鉴别诊断l腰痛腰痛腰肌劳损、腰肌劳损、L3L3横突综合征、脊柱滑脱、感横突综合征、脊柱滑脱、感染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等l腰腿痛腰腿痛神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症l腿痛腿痛梨状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、梨
20、状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、血栓闭塞性脉管炎等血栓闭塞性脉管炎等62治疗治疗非手术治疗非手术治疗l 卧床休息卧床休息l 持续牵引持续牵引l 理疗、推拿理疗、推拿l 硬膜外封闭硬膜外封闭63治疗治疗手术治疗手术治疗l 常规手术常规手术开窗、半椎板、全椎板开窗、半椎板、全椎板l 椎间盘镜椎间盘镜l 经皮穿刺腰椎间盘切吸术经皮穿刺腰椎间盘切吸术l 髓核化学溶解术髓核化学溶解术64二、腰椎管狭窄症二、腰椎管狭窄症(The lumbar canal stenosis)65病因与病理病因与病理l 腰椎椎孔的形态腰椎椎孔的形态l 椎间盘膨出椎间盘膨出l 黄韧带皱褶黄韧带皱褶l 椎体后缘骨赘形成椎体后缘
21、骨赘形成l 关节突关节增生，内聚关节突关节增生，内聚6667 分分 型型l中央型椎管狭窄中央型椎管狭窄l神经根管狭窄神经根管狭窄l侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄68腰骶神经根疼痛的机制腰骶神经根疼痛的机制l背根神经节的作用背根神经节的作用l伤害感受器的激活伤害感受器的激活l伤害感受器的作用伤害感受器的作用69临床表现临床表现lL1-3L1-3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木内侧疼痛或麻木l侧隐窝狭窄多表现为侧隐窝狭窄多表现为L5L5神经和神经和S1S1神经受累症状神经受累症状l中央型椎管狭窄可为腰骶部痛，双下肢疼痛麻中央型椎管狭窄可为腰骶部痛，双下肢
22、疼痛麻木，排尿困难，姿势性跛行木，排尿困难，姿势性跛行70影像学检查影像学检查lX X线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减少或反常狭窄，腰椎生理前凸减少或反常l腰椎腰椎CTCT示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关节突内聚，椎管失状径小于节突内聚，椎管失状径小于10mm,10mm,侧隐窝前后侧隐窝前后径小于径小于3mm3mml腰椎腰椎MRIMRIl椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄7172鉴别诊断鉴别诊断l 腰椎间盘
23、突出症腰椎间盘突出症l 腰椎关节突关节综合征腰椎关节突关节综合征l 纤维组织炎纤维组织炎73治治 疗疗l非手术治疗非手术治疗 腰椎管硬膜外封闭腰椎管硬膜外封闭l手术治疗手术治疗 椎管减压术椎管减压术74三、腰椎滑脱三、腰椎滑脱(The lumbar spondylolithesis)75病因与病理病因与病理l椎弓发育不良性椎弓发育不良性l椎弓峡部裂性椎弓峡部裂性l退行性退行性l创伤性创伤性l病理性病理性临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见76临床表现临床表现l先天性椎弓峡部裂先天性椎弓峡部裂l退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱 发病部位以发病部位以L4,5L4,5为最多见
24、，为最多见，L3,4L3,4次之，次之，L5S1L5S1为第三。为第三。77影像学检查影像学检查l椎弓崩裂征象椎弓崩裂征象:“狗脖子狗脖子”断裂断裂lUllmannUllmann征征,即在下腰椎侧位即在下腰椎侧位X线片上，沿腰骶关节面线片上，沿腰骶关节面作一直线，再向该线之骶椎前缘尖端，作一与此线的作一直线，再向该线之骶椎前缘尖端，作一与此线的垂直线，正常第垂直线，正常第5腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此线，否则则疑有腰线，否则则疑有腰5椎体有前滑现象。椎体有前滑现象。lMeyerding计算法：即在原腰椎侧位计算法：即在原腰椎侧位X线照片上，将第线照片上，将第
25、1骶椎上沿分成骶椎上沿分成4等分，以测定腰等分，以测定腰5前滑的程度。若第前滑的程度。若第5腰椎后缘向前移至骶椎之后腰椎后缘向前移至骶椎之后1/4处时，则为前滑处时，则为前滑1度，度，以此类推。以此类推。lMRIMRI7879治治 疗疗l腰椎滑脱腰椎滑脱IoIo或滑脱指数或滑脱指数25%25%以内且无明显症以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人避免从事重体状，无需特殊治疗，嘱病人避免从事重体力劳动及剧烈运动。力劳动及剧烈运动。l腰椎滑脱腰椎滑脱II oII o或滑脱指数在或滑脱指数在30%-50%30%-50%以上，以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术减压，病人有腰腿痛神经症状，应行手术减压，滑脱复位和腰椎融合术。滑脱复位和腰椎融合术。l退行性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应退行性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术椎管减压，滑脱腰椎复位植骨内固行手术椎管减压，滑脱腰椎复位植骨内固定融合术。定融合术。80问题：问题：l颈椎病的定义？l颈椎病的分类？l颈椎管狭窄症的定义？l颈椎病、颈椎管狭窄症与颈椎间盘突出症的鉴别要点？l腰椎间盘突出症的临床特点？l腰椎管狭窄症的定义与分类？l腰椎滑脱的定义与影像学分类法？
