1、 动脉粥样硬化和冠心病动脉粥样硬化和冠心病温州医学院附属第二医院心内科温州医学院附属第二医院心内科 猝死！猝死！20032003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死格的尸检证实为心脏性猝死 5454岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 20042004年年4 4月月8 8日晚，由于心脏病突发在京猝死日晚，由于心脏病突发在京猝死猝死！猝死！2005年8月18日死于家中！死亡原因死亡原因死亡专率
2、死亡专率占总死亡占总死亡死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡1/101/10万万%1/101/10万万%循环系病循环系病226.1226.138.538.5内分泌，代谢内分泌，代谢-脑血管病脑血管病127.2127.221.621.6营养，免疫病营养，免疫病16.916.92.92.9-心脏病心脏病98.998.916.816.8泌尿生殖病泌尿生殖病8.98.91.51.5恶性肿瘤恶性肿瘤40.540.523.9 23.9 精神病精神病6.76.71.11.1呼吸系病呼吸系病81.781.713.9 13.9 神经病神经病5.35.30.90.9损伤，中毒损伤，中毒36.936.9
3、6.36.3消化系病消化系病17.917.93.03.0我我国国城城市市我我国国城城市市19991999年年前前年年前前1010位位死死亡亡原原因因位位死死亡亡原原因因中国中国19991999年卫生统计年卫生统计中国城市中国城市/农村冠心病死亡率（农村冠心病死亡率（1/101/10万）万）按世界人口标化，按世界人口标化，35 35-7474岁岁908070605040301988 1989 1990 1991 1992 1993城市城市农村农村年死亡率(1/10万)参照 中国卫生部统计年报中国冠心病死亡率变化趋势中国冠心病死亡率变化趋势中国冠心病死亡率变化趋势中国冠心病死亡率变化趋势35353
4、535-74747474岁，年龄校正后岁，年龄校正后岁，年龄校正后岁，年龄校正后25354555657585951051987198819891990199119921993199419951996urban-murban-wrural-mrural-w发病率/十万 第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （atherosclerosis)atherosclerosis)动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见而且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性，退行性和增生性病变。特点：动脉粥样硬化病变都具有平滑肌细胞增生，胶元纤维，弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内外脂
5、质积聚。第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)发病情况 是西方国家唯一最重要的疾病，美国每年因心血管疾病死亡有100 万人，其中冠心病占一半。每年有150万个美国人患急性心肌梗死。我国冠心病有逐年增多趋势，是人口死亡的主要原因。1963-1990:在美国冠心病死亡率下降了 54%。第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis)病 因主要危险因素：1.年龄、性别 2.血脂异常 3.血压 4.吸烟 5.糖尿病 次要危险因素：肥胖；体力活动少，脑力活动紧张；西方饮食习惯；遗传因素；微量元素；性格；体内存在确氧，抗原抗体复合物；维生素C缺乏等。胰岛素抵抗 CHDCHD发病率与年
6、龄和性别的关系发病率与年龄和性别的关系（美国（美国 198819889494）1.82.26.713.117.718.61.845.58.411.116.102468101214161820人人群群发发病病率率25-34 34-44 45-54 55-64 65-74 75CHD冠心病年龄（岁）年龄（岁）女性女性男性男性AHA，1999心脏病与中风统计数据，Dallas,TX35 35-7474岁人群冠心病岁人群冠心病/脑卒中脑卒中年龄调整死亡率（年龄调整死亡率（1/101/10万）万）19981998500 400 300 200 100 00 100 200 300 400 500中国农村
7、中国城市日本法国葡萄牙委内瑞拉新加坡美国保加利亚澳大利亚丹麦英国芬兰捷克前苏联男女冠心病脑卒中参照世界卫生组织统计资料美国心血管疾病患者估计人数美国心血管疾病患者估计人数50124.64.42.80102030405060CH DCH F高血压高血压脑卒中脑卒中其他其他患者人数（百万）患者人数（百万）CHF充血性心力衰竭，CHD冠心病AHA，1999心脏病与中风统计数据，Dallas,TX。IHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压收缩压舒张压舒张压Usual
8、Diastolic BP(mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years256128643216842108090100 11070IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95%CI)Usual Systolic BP(mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄
9、与冠心病死亡率(100万人群资料分析万人群资料分析)动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis)atherosclerosis)发病机制发病机制 脂肪浸润学说脂肪浸润学说 血栓学说血栓学说 平滑肌细胞单克隆学说平滑肌细胞单克隆学说 内皮细胞损伤反应学说内皮细胞损伤反应学说 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 脂肪条纹病变脂肪条纹病变 早期病变 年轻人中发现 纤维斑块病变纤维斑块病变 病变进行性，具有特征性 复合病变复合病变 严重晚期病变 分期和分类分期和分类一一.无症状或隐匿期无症状或隐匿期二二.缺血期缺血期三三.坏死期坏死期四四.纤维期纤维期Here is an examp
10、le of an atherosclerotic aneurysm of the aorta in which a large bulge appears just above the aortic bifurcation.Such aneurysms are prone to rupture when they reach about 6 to 7 cm in size.They may be felt on physical examination as a pulsatile mass in the abdomen.Most such aneurysms are conveniently
11、 located below the renal arteries so that surgical resection can be performed with placement of a dacron graft.一般表现一般表现主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerostic heart disease)coronary atheroscleros
12、tic heart disease)概概 述述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，和 冠状动脉功能性改变一起，通称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)、又称缺血性心脏病（ischemic heart diseae IHD)分分 型型一一 .无症状型心肌缺血（隐匿型冠心病）没有症状，但是有心肌缺血的心电图表现或者运动试验阳性，或心肌灌注不足的核素心肌显象改变，冠状动脉造影阳性。二.心绞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死 急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrom
13、e)不稳定性心绞痛 （unstable angina pectores）急性心肌梗死 ST抬高急性心肌梗死 （ST SEGMENT ELEVETION MI，STEMI）非ST抬高急性心肌梗死 （NON-ST SEGMENT ELEVETION MI，NSTEMI）心源性猝死 心心 绞绞 痛痛(angina pectoris)冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主冠状动脉粥样硬化是最主要病因，还可以由主动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥动脉瓣狭窄或者关闭不全，梅毒性心脏病，原发性肥厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎厚型心肌病，先天性主动脉畸形，风湿性冠状动脉炎等引起。
14、等引起。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)多见于男性，多数年龄40以上，劳累，情绪激动，饱食，受寒，阴雨天气，急性循环功能不全等是常见诱因稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)冠状动脉的供血和心肌需血之间的的矛盾发生，冠状动脉的血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧暂时的缺血缺氧。稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)T=(P x R)/M 心率 X 血压病理解剖和病理生理 冠状动脉固定性狭窄70%(占 75%)左主干病变 (占5-10%)无明显狭窄:(占 15%)冠状动脉痉挛、冠状循环
15、小动脉病变、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常等 稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)临床表现临床表现一一.症状症状 主要表现是胸痛，特点：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 其他症状：胸闷，呼吸困难，胸痛等同症状稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)二、体征二、体征 发作时有血压升高，心率增快，表情焦虑，全身出汗，S3，S4，心脏杂音，等。试验室和其他检查一.心电图 是发现心绞痛最常用的检查方法 静息心电图 发作时心电图：缺血性ST-T
16、改变 负荷试验心电图 动态心电图二.放射性核素检查三.冠状动脉造影 四.其他检查 二维超声心动图，血管内超声 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院张怀勤张怀勤右冠造影右冠造影左冠造影左冠造影男性,70岁,活动后胸痛半年,加重一个月.发作时心电图V1-V4 为 ST-T缺血性改变.Nissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.血血管管造造影影术术不不明明显显的的粥粥样样斑斑块块A A AB B BB B BA A AA A AIVUSIVUS测量显示，严重狭窄不是活动病变测量显示，严重狭窄不是活动病变测量显示
17、，严重狭窄不是活动病变测量显示，严重狭窄不是活动病变Images supplied by Steven E.Images supplied by Steven E.NissenNissen,MD,Cleveland Clinic.,MD,Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院张怀勤张怀勤Optical Coherence Tomography(OCT)Uses near-infrared lightreflected&measured with in
18、terferometer Optical analogue of IVUS Greater image clarity&resolutionwavelengths(centre wvl 1300 nm)&bandwidths(40 nm)of IR light much higher than US signals Tissue characterizationwith spectroscopic&polarization imaging温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院张怀勤张怀勤Intimal Rupture Case 3OCT for Vulnerable Plaque Det
19、ection温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院张怀勤张怀勤Vulnerable Plaque Case 4Thin capThrombusNecrotic Core 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断q 胸痛性质胸痛性质 劳累时发作劳累时发作 休息和含服硝酸甘油后缓解休息和含服硝酸甘油后缓解 q 发作时心电图有缺血性发作时心电图有缺血性ST_TST_T改变改变q 心电图负荷试验心电图负荷试验q 选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断o 急性心肌梗死o 其他心血管疾病 o 肋间神经痛o 心脏神经症o 消化道疾病心绞痛临床严重程度分级心绞痛临床严重程度分级加拿大心脏病学会的劳力
20、型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)(CCSC)分级特 点I 级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发心绞痛发 生在生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛轻
21、微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动患者不能作任何体力活动,但休息但休息时无心绞痛发作时无心绞痛发作治治 疗疗发作时的治疗发作时的治疗 （一）休息 （二）药物治疗 1、硝酸酯类药物 2、B受体拮抗剂 3、钙拮抗剂治治 疗疗缓解期的治疗缓解期的治疗 1、抗栓治疗（抗血小板治疗、抗凝治疗）2、介入治疗 3、他汀类药 4、ACEI 5、钙拮抗剂 6、中医中药 预预 防防动脉粥样硬化的预防（一级预防和二级预防）动脉粥样硬化的预防（一级预防和二级预防）治疗和控制冠心病危险因素治疗和控制冠心病危险因素 阿斯匹林阿斯匹林 他汀类药物他汀类药物 外科手术治疗外科手术治疗冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移
22、植术（coronary artery bypass surgery CABG)适应症：1、左冠状动脉主干病变2、冠状动脉三支病变3、对内科治疗不良4、恶化性心绞痛5、变异型心绞痛有固定狭窄者6、介入治疗失败 心脏介入治疗心脏介入治疗 PTCAPTCA（percutaneous transluminal coronary ngioplastypercutaneous transluminal coronary ngioplasty)冠状动脉内支架安置术冠状动脉内支架安置术 冠状动脉内激光成型术冠状动脉内激光成型术 冠状动脉内超声成型术冠状动脉内超声成型术 冠状动脉内照射术冠状动脉内照射术一、病因
23、及发病机制一、病因及发病机制o ACS最主要的原因是易损斑最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。栓形成倾向的斑块。ACS是由于是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。肌供氧减少。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)(CCSC)分级特 点I 级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发心绞痛发 生在生在
24、剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动患者不能作任何体力活动,但休息但休息时无心绞痛发作时无心绞痛发作（一）临床表现（一）临床表现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静
25、息性心绞痛 （2）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛心绞痛发作在休息心绞痛发作在休息时，并且持续时间时，并且持续时间通常在通常在2Omin以上以上（一）临床表现（一）临床表现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛1个月内新发心绞痛，个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作可表现为自发性发作与劳力性发作并存，与劳力性发作并存，疼痛分级在疼痛分级在级以上；级以上；（一）临床表现（一）临床表现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静息性心绞痛 （2
26、）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛病史，既往有心绞痛病史，近近1个月内心绞痛个月内心绞痛恶化加重，发作次恶化加重，发作次数频繁、时间延长数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞或痛阈降低（心绞痛分级至少增加痛分级至少增加1级，或至少达到级，或至少达到III级）级）o变异性心绞痛的特点是一过性变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬段抬高，多数自行缓解，不演变为高，多数自行缓解，不演变为MI，但，但少数可演变成少数可演变成MI。动脉硬化斑块导致。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可发病
27、原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。以使其缓解。oNSTEMI的临床表现与的临床表现与UA相似相似，但是比，但是比UA更严重，持续时间更严重，持续时间更长。更长。UA可发展为可发展为NSTEMI或或STEMI。（一）临床表现（一）临床表现 2、体征：、体征：大部分大部分UA/NSTEMI可无明显体征。可无明显体征。3、心电图表现：、心电图表现：静息心电图是诊断静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的最重要的的 方法，并且可提供预后方面的信息。方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表最可靠的心电图表现。现。o心肌损伤标记物：心肌损伤
28、标记心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断物可以帮助诊断NSTEMI，并，并且提供有价值的预后信息。心肌且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关损伤标记物水平与预后密切相关。（二）实验室检查（二）实验室检查 心肌损伤标记物及其检测时间心肌损伤标记物及其检测时间检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高开始升高时间（时间（h）12 24 24 6峰值时间峰值时间（h）48 1024 1024 1824持续时间持续时间（d）0.51.0 510 514 34o根据病史、疼痛特点、临床表现、心电根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以
29、对图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层进行危险性分层（三）（三）UA/NSTEMI危险性分层危险性分层不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项目高度危险性高度危险性（至少具备下列一条）（至少具备下列一条）中度危险性（无高度中度危险性（无高度危险特征但具备下列危险特征但具备下列任何一条）任何一条）低度危险性（无高度、低度危险性（无高度、中度危险特征但具备中度危险特征但具备下列任何一条）下列任何一条）病史缺血性症状在缺血性症状在48h内内恶化恶化既往心肌梗死，或脑既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动血管疾病，
30、或冠状动脉旁路移植术，或使脉旁路移植术，或使用阿司匹林用阿司匹林疼痛特点长时间（长时间（2Omin）静息性胸痛静息性胸痛长时间（长时间（20min）静息胸痛目前缓解，静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛病可能。静息胸痛（20min）或因休）或因休息或舌下含服硝酸甘息或舌下含服硝酸甘油缓解油缓解过去过去2周内新发周内新发CCS分级分级级或级或IV级心绞级心绞痛，但无长时间（痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，）静息性胸痛，有中度或高度冠心病有中度或高度冠心病可能可能临床特点临床特点缺血引起的肺水缺血引起的肺水肿，新出现二尖肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音瓣关闭不
31、全杂音或原杂音加重，或原杂音加重，S3或新出现啰音或新出现啰音或原啰音加重，或原啰音加重，低血压、心动过低血压、心动过缓、心动过速，缓、心动过速，年龄年龄75岁岁 年龄年龄70岁岁心电图心电图静息性心绞痛伴静息性心绞痛伴一过性一过性ST段改变段改变（0.05mv），），新出现束支传导新出现束支传导阻滞或新出现的阻滞或新出现的持续性心动过速持续性心动过速 T波倒置波倒置0.2mv，病理性病理性Q波波胸痛期间心电图胸痛期间心电图正常或无变化正常或无变化心脏标记物心脏标记物明显增高（即明显增高（即cTnT0.1 ug/L）轻度增高（即轻度增高（即cTnT0.01，但，但0.1ug/L）正常三、治疗三
32、、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（四）他汀类药物在（四）他汀类药物在ACS中的作用中的作用（五）（五）UA/NSTEMI的冠状动脉血的冠状动脉血 管重建治疗管重建治疗o UA急性期卧床休息急性期卧床休息13d，吸氧、持续心，吸氧、持续心电监护。电监护。o UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。血治疗、抗血小板和抗凝治疗。（一）一般治疗（一）一般治疗UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：抗缺血治疗建议：o I类类（1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，
33、）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平以发现缺血和心律失常（证据水平C）。）。（2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平血及相关症状（证据水平C）。）。（3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应）应90%。缺。缺氧时需要持续吸氧（证据水平氧时需要持续吸氧（证据水平C）。）。（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性）硝酸甘油不
34、能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平C）。）。（5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服口服受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平水平B）。）。（6）频发性心肌缺血并且）频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。（7）血管紧张素转换酶抑制剂（
35、）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据患者（证据水平水平B）。）。oIIa类类（1）没有禁忌证，并且）没有禁忌证，并且受体阻滞剂和硝酸受体阻滞剂和硝酸甘油已使用甘油已使用全量全量的复发性缺血患者，口服长的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平效钙拮抗剂（证据水平C）。）。（2）所有）所有ACS患者使用患者使用ACEI（证据水平（证据水平B）。（3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不
36、稳或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治）治疗严重缺血（证据水平疗严重缺血（证据水平C）。）。UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议：抗血小板与抗凝治疗的建议：oI类类（1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（证据水平续用药（证据水平A）。）。（2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平平A）。）。
37、（三）抗血小板与抗凝治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（3）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治疗）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的住院患者，入院时除了使用阿司）的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷匹林外，应联合使用氯吡格雷912个月（个月（证据水平证据水平B）。）。（4）准备行）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平个月（证据水平C）。o阿司匹林
38、、氯吡格雷和阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联受体拮抗剂联合应用是目前最强的抗血小板合应用是目前最强的抗血小板措施。措施。o 目前已有较多的证据（目前已有较多的证据（PROVE IT、AtoZ、MIRACL等）显示，在等）显示，在ACS早期给予他早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此有关。因此ACS患者应在患者应在24h内检查血脂内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。（四）他汀类药物在（四）他汀类
39、药物在ACS中的应用中的应用1、冠状动脉造影术、冠状动脉造影术2、PCI及早期及早期PCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较3、CABG4、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议5、UA/NSTEMI患者行患者行PCI和和CABG的适的适应证和治疗选择应证和治疗选择（五）（五）UA/NASTEMI的冠状动脉血管重建治疗的冠状动脉血管重建治疗第二节 心 肌 梗 死（Myocardial infarctionAMI）心肌梗死概念 myocardial infarction在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减
40、少或中断，以致相应的心肌严重而持续地缺血导致心肌坏或中断，以致相应的心肌严重而持续地缺血导致心肌坏死。临床表现为持续性疼痛、血清心肌酶学死。临床表现为持续性疼痛、血清心肌酶学及及ECG动动态改变，常发生心律失常、休克或心衰，属冠心病严重态改变，常发生心律失常、休克或心衰，属冠心病严重类型。类型。发病机制 基本病因是冠脉粥样硬化基本病因是冠脉粥样硬化管腔狭窄。一管腔狭窄。一旦某些因素使血供进一步急剧减少或中断，旦某些因素使血供进一步急剧减少或中断，使心肌使心肌严重缺血严重缺血1h，即发生心肌梗塞。即发生心肌梗塞。发病机制诱因诱因v 晨晨6-126-12时，交感神经张力高时，交感神经张力高v 饱餐
41、后，血脂、血粘度增高饱餐后，血脂、血粘度增高v 重体力劳动、情绪激动、血压升高重体力劳动、情绪激动、血压升高v 休克、脱水、出血、心律失常休克、脱水、出血、心律失常COCO灌流压灌流压 v 1 1、疼痛：最早出现，部位、性质类似心绞痛发作，、疼痛：最早出现，部位、性质类似心绞痛发作，但持久，但持久，TNTTNT不能缓解，常有烦燥不安、大汗淋漓、不能缓解，常有烦燥不安、大汗淋漓、恐惧、濒死感。恐惧、濒死感。不典型表现：无痛、上腹痛、胸闷、头颈部痛不典型表现：无痛、上腹痛、胸闷、头颈部痛v 2 2、全身症状：发热、全身症状：发热3838左右，持续左右，持续1 1周，心动过速，周，心动过速，WBCW
42、BC，ESRESR v 3 3、胃肠道症状、胃肠道症状 剧痛时出现恶心、呕吐、上腹胀痛剧痛时出现恶心、呕吐、上腹胀痛v 4 4、心律失常、心律失常 多见于发病多见于发病1-21-2周内，以周内，以24h24h小时内小时内最常见，见于最常见，见于75%75%95%95%病人。室性心律失常尤其是病人。室性心律失常尤其是室早。频发室早、短阵室速、室早。频发室早、短阵室速、R ON TR ON T是室颤的先兆。是室颤的先兆。下壁心梗常出现房室传导阻滞。下壁心梗常出现房室传导阻滞。v 5 5、低血压和休克：、低血压和休克：20%20%的患者，心源性休克，心的患者，心源性休克，心肌广泛坏死，心排量下降；神
43、经反射导致血管扩张；肌广泛坏死，心排量下降；神经反射导致血管扩张；疼痛；容量不足疼痛；容量不足v 6 6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞一开始即、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞一开始即出现右心衰伴有低血压。出现右心衰伴有低血压。级级 无心衰表现无心衰表现 级级 轻轻-中度左心衰表现，两肺有罗音中度左心衰表现，两肺有罗音 （1/2肺野）肺野）级级 急性肺水肿，两肺罗音急性肺水肿，两肺罗音1/2肺野肺野 级级 心源性休克心源性休克 v 心界可轻、中度扩大心界可轻、中度扩大v 心率多加快心率多加快v S1S1，奔马律、心包磨擦音、心尖区，奔马律、心包磨擦音、心尖区SMSM或喀喇音或喀喇音v 血压
44、较前下降血压较前下降v 心衰、休克相关体征心衰、休克相关体征 1、特征性改变：、特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型 (损伤型)ST段抬高心梗 T波倒置(缺血型)宽而深的Q波（坏死型）非ST段抬高心梗心电图：1 无病理性Q波，普遍ST0.1mv，或有对称性T波倒置为心内膜下心梗。2 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置v数小时内无改变或高大的T波v数小时后ST抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线。数小时至2天内出现病理性Q波。vST抬高持续数天至两周回落，T波变平坦或倒置v数周至数月后T波对称性V型倒置v一般指标：ESR WBC N%CRP v血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白I或
45、T(cTnI、cTnT)、CK-MB。vCK、AST、LDH有一定的参考价值，特异性及敏感性均不如以上心肌坏死标记物。v 典型的胸痛v ECG动态变化v 血清心肌坏死标记物动态变化。v 不典型的，要短期动态观察。v 心绞痛 时间 见P290表3-7-2v 急性心包炎 心电图、心超v 急性肺动脉栓塞 心电图、酶学v 急腹症 心电图、酶学v 主动脉夹层 MRI确诊 v 乳头肌功能失调或断裂v 心脏破裂 1周内出现，多见于广泛前壁心梗v 栓塞v 心室壁瘤 5-20%v 心肌梗死后综合征 10%心包炎、胸膜炎 延缓延缓动脉粥样硬化动脉粥样硬化，控制各项危险因素，控制各项危险因素 低脂饮食、戒烟、降压、
46、控制血糖和体重低脂饮食、戒烟、降压、控制血糖和体重 药物调脂治疗药物调脂治疗纠正冠脉供血与心肌的需血之间发生矛盾纠正冠脉供血与心肌的需血之间发生矛盾增加冠脉供血，扩张冠脉药物增加冠脉供血，扩张冠脉药物 硝酸酯制剂硝酸酯制剂(硝酸硝酸甘油、消心痛等甘油、消心痛等)发作时可含服。发作时可含服。减少心肌氧耗减少心肌氧耗 减慢心率（舒张期延长）、减低减慢心率（舒张期延长）、减低心肌收缩力，控制血压心肌收缩力，控制血压 避免体力活动，主要药避免体力活动，主要药物：物：受体阻滞剂受体阻滞剂(倍他乐克倍他乐克)和钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂(恬尔心恬尔心)对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继对于
47、不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为发血栓形成，极易演变为AMIAMI。因此此类病人应卧床。因此此类病人应卧床1-31-3天，天，24h24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin(Aspirin、玻立维）和抗凝玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCIPCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻受体阻滞剂禁用。滞剂禁用
48、。对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床止猝死。卧床1 1周，再灌注心肌包括溶栓周，再灌注心肌包括溶栓(尿激酶、尿激酶、rt-PA)rt-PA)和冠脉介入治疗。溶栓指征持续性胸痛；和冠脉介入治疗。溶栓指征持续性胸痛；ECGEC
49、G上相邻上相邻2 2个个导联导联S-TS-T段抬高段抬高0.1mV0.1mV；发病；发病6 6小时内小时内,最长不超过最长不超过1212小时；小时；年龄。禁忌征见年龄。禁忌征见P294P294。非。非STST抬高的心梗不能溶栓。抬高的心梗不能溶栓。溶栓再通的标准：溶栓再通的标准：胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失心电图：抬高的心电图：抬高的STST段段2 2小时内回降小时内回降50%50%2 2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常血清血清CPK-MBCPK-MB酶峰值提前（酶峰值提前（1414小时内）小时内）冠状动脉造影直接判断（金标准）冠状动脉造影直接判断（金标准）抗心律
50、失常抗心律失常 1 1室早或室速：利多卡因室早或室速：利多卡因 2 2心动过缓：阿心动过缓：阿托品托品 3 3室颤：电除颤室颤：电除颤 4AVB4AVB：临时心脏起搏：临时心脏起搏 抗凝治疗控制休克控制休克 补充血容量补充血容量;应用升压药应用升压药;应用血管扩张剂。应用血管扩张剂。治疗心衰治疗心衰 主要是急性左心衰。主要是急性左心衰。1 1用吗啡和利尿剂为主。用吗啡和利尿剂为主。或血管扩张剂和多巴酚丁胺。或血管扩张剂和多巴酚丁胺。2 2洋地黄在洋地黄在2424小时内尽小时内尽量避免量避免(?)(?)。3 3右室心梗者慎用利尿剂。右室心梗者慎用利尿剂。受体阻滞剂早期应用可防止梗死范围扩大，改善
