1、急诊医学总论急诊医学总论首都医科大学燕京医学院附属房山区良乡医院急诊科宋光弟急诊医学的概念急诊医学（emergency medicine）是一门临床医学专业 急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病 初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助急 诊 医 学 内 涵治治 疗疗评估评估处处 理理预预 防防诊诊 断断判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤我国急诊医疗服务体系概念：概念：由院前急救、医院急诊科、危重监护病房三部分组成，这三部分各有特点和重点，相互紧密联系，在统一指挥下最有效地救治伤病员。院前急救的主要任务
2、院前急救的特点院前急救的特点 社会性强；随机性强；社会性强；随机性强；时间紧急；流动性大；时间紧急；流动性大；急救环境条件差；病种多而复杂；急救环境条件差；病种多而复杂；智力和体力相结合；对症处理为主智力和体力相结合；对症处理为主院前急救的原则院前急救的原则 1、先排险后施救 2、先重伤后轻伤者 3、先救治后运送 4、急救与呼救并重 5、搬运、救护的一致性 6、前后一致、紧密衔接 院外急救时间越短，伤员存活率越高医 院 急 诊（hospital emergency）最重要、最复杂最重要、最复杂的中心环节的中心环节处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治医院急诊的能
3、力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现我国急诊医学的发展阶段医院分别成立急诊科医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊援方式解决临床急诊的医疗问题的医疗问题急诊学科概念逐渐形成，急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能行危重症监护和器官功能支持支持急诊医学专业逐步形成，急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培学课程，急诊
4、专科医师培训基地成立，由专科基地训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题科化，解决临床急诊问题 第一阶段第一阶段 第三阶段第三阶段 第二阶段第二阶段 急诊医学专业的特点及观念急诊医学专业的特点及观念 急诊病人的特点：急诊病人的特点：1）病情及临床表现多样性和复杂性）病情及临床表现多样性和复杂性 2）紧急性，分秒必争）紧急性，分秒必争 3）收集病史受限）收集病史受限 4）了解法律问题，记录详细完整）了解法律问题，记录详细完整 5）转归：带药离院、观察室、专科病房或）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU
5、 6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断急诊“救人治病”原则 抢抢 救救黄金时间黄金时间确定诊断确定诊断病因治疗病因治疗繁杂的检查和繁杂的检查和诊断过程是时诊断过程是时间的浪费，要间的浪费，要在医疗制度和在医疗制度和抢救流程规定抢救流程规定救人优先原则救人优先原则急诊医学专业的特点综合分析综合分析侧重功能侧重功能 逆向思维逆向思维时限紧迫时限紧迫 评评 估估判判 断断抢抢 救救再评估再评估急诊教学的特点及方法急诊遵循的流程评评 估估判判 断断抢抢 救救再评估再评估评评 估估急诊病人的辅助
6、检查 重要性 一方面为诊断提供更客观的证据，另一 方面对完整病史也是需要的，为以后治 疗可做参考 检查重点：根据病史有的放矢的进行必要检查，不 因无目的的检查很多项目。急诊病人的辅助检查对辅助检查的评估 大多数急诊辅助结果是可信的可为诊断疾病的依据之一，与临床表现相一致 部分急诊病人，起病急，就诊及时，辅助检查结果阴性，也属于正常现象。误诊，结果可为阴性 检验误诊，不过分相信辅助检查，应结合临床判断，不符的可以重做。危 重 病 监 护危重病监护（critical care）在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持急危重症患者特点心肺复苏后
7、生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运急诊危重症急诊危重症患者特点患者特点只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者一、概一、概 论论 心脏骤停心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活 心肺复苏术心肺复苏术心心肺肺复复苏苏 心肺复苏心肺复苏（CPR）是抢救生命最基）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正人
8、工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等，及药物治疗等 目的是使患者自主循环恢复和自主目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸呼吸概概 述述 二、病理生理机制二、病理生理机制骤停前期骤停前期 骤停期骤停期 复苏期复苏期 复苏后期复苏后期 机体潜在的机体潜在的疾病及促发疾病及促发心脏骤停的心脏骤停的因素影响心因素影响心肌细胞代谢肌细胞代谢心脏骤停引起心脏骤停引起血液循环中断血液循环中断数秒钟内即导数秒钟内即导致组织缺氧和致组织缺氧和有氧代谢中断有氧代谢中断全身缺血延续全身缺血延续胸外按压心排胸外按压心排出量仅为正常出量仅为正常时的时的30%左右左右并随着复苏胸并随着复苏胸外按压时间的外按压
9、时间的延长而下降延长而下降复苏后综合征复苏后综合征定义为严重的定义为严重的全身系统性缺全身系统性缺血后多器官功血后多器官功能障碍或衰竭能障碍或衰竭 三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断 意识突然丧失意识突然丧失 呼吸停止呼吸停止 大动脉搏动消失大动脉搏动消失冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度呼气末呼气末COCO2 2分压分压心跳骤停的心电图表现 心室颤动（心室颤动（VfVf）：）：在临床一般死亡中占 30%，在心源性猝死中占 90%。心电静止：心电静止：又称心脏停搏/心室停顿 无脉电活动（无脉电活动（PEAPEA）：）：又称心脏电 机械分离（EMD）心室颤动心室颤
10、动：此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。分为细颤和粗颤两种类型。心跳骤停的心电图表现心跳骤停的心电图表现 心电静止：心电静止：心肌完全失去电活动能力，心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。心电图上表现为一条直线。无脉电活动（无脉电活动（PEAPEA）：听诊无心音，触诊无动脉搏动。心电图表现为缓慢、有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。常见于心室破裂、大面积肺栓塞等。心跳骤停的心电图表现急救任务内容 大脑大脑-4-6-4-6分钟分钟 小脑小脑-10-15-10-15分钟分钟 延髓延髓-2
11、0-25-20-25分钟分钟 心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30-30分钟分钟 肝细胞肝细胞-1-2-1-2小时小时 肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时2022-8-1229脑血流突然停止（临床）10 10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止15 15 秒昏迷秒昏迷1 1 分钟脑干功能停止分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳终末期呼吸样、瞳孔固定孔固定)2-4 无氧代谢停止、不再有无氧代谢停止、不再有ATPATP产生产生4-5 ATP ATP消耗殆尽，所有需能反应停止消耗殆尽，所有需能反应停止,包包括钠泵、新陈代谢、生命活动括钠泵、新陈代谢、生命活动4-6
12、不可逆不可逆 基本生命支持徒手心肺复苏+除颤（Basic Life Support，BLS）高级心脏生命支持高级气道建立+药物（Advanced Cardiac Life Support,ACLS）延续生命支持脑复苏问题（Prolonged Life Support,PLS）RAP CABD 判断患者反应和呼吸 R 激活EMS系统 A 摆放体位 P 循环支持 C 开放气道 A 人工呼吸 B 电除颤 D 双手轻拍患者双肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名。扫视患者胸廓是否存在可见的呼吸运动 通过拨打当地的急救电话激活EMS系统，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拨打电话者再挂断电
13、话。复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。昏迷体位适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人。气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头抬颏法 双手托颌法 下颌角与耳垂连线和地面垂直指南取消指南取消“看、听和感觉看、听和感觉”口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸 口对气管套管呼吸 口对面罩呼吸 球囊面罩呼吸AEDAED操作程序操作程序 除颤波形和能量级别 双相波除颤器第一次电击剂量：120 200J（或制造商建议的剂量），单向波除颤仪第一次电单向波除颤仪第一次电击能量为击能量为360J360J
14、第二次电击或后续电击根据制造商的推荐使用相同或更高的能量剂量 如果制造商建议的剂量未知，使用可选的最大值。成人心血管急救成人生存链 立即识别心脏骤停并启动急救系统 着重于胸外按压的早期CPR 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗徒手心肺复苏程序（BLS）判断环境是否危险判断环境是否危险（D Danger)识别识别 (R Recognition)并并 激活激活（activation）EMSS 人工循环人工循环（C Circulation）开放气道开放气道（A Airway）人工呼吸人工呼吸（B Breath）快速除颤快速除颤（D Defibrillation）专业与非专业施救者BL
15、S区别 非专业施救者成人心肺复苏非专业施救者成人心肺复苏 经过心肺复苏培训者：C-A-B 未经过心肺复苏培训者，可进行Hands-Only（单纯胸外按压）的心肺复苏或按照急救调度的指示操作。专业施救者专业施救者 未触摸到脉搏（10 秒钟）：C-A-B并尽早使用 AED。声门上气道暂时替代气管插管（ACLS）。不建议常规性地采用环状软骨加压。根据最有可能的骤停病因展开团对施救行动。高级生命支持 继续实施高质量心肺复苏继续实施高质量心肺复苏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析波形图进行定量分析 如果呼气末二氧化碳(PET CO2)10 mm Hg，
16、尝试提高心肺复苏质量如果有创舒张压如果有创舒张压 20 mm Hg，尝试提高，尝试提高心肺复苏的质量心肺复苏的质量高级生命支持 进一步强调了生理参数监测以优化心肺进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环复苏质量并检测是否恢复自主循环(ROSC)脉搏和血压 PETCO2 突然持续增加（40 mm Hg）有创动脉监测自主动脉压波动高级生命支持 不用阿托品治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止 增强节律药物可作为有症状、不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一 腺苷:不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助(不得用于
17、非规则、宽QRS波心动过速,易致室颤）药物（肾上腺素、血管升压素、胺碘酮）及高级气道 可逆病因 低血容量/缺氧/酸中毒/低钾或高钾血症/低温治疗 张力性气胸/心脏填塞/毒素/PE/ACS心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因 控制体温以促进神经功能恢复 预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。终止ACLS的复苏规则 对于发生院外心脏骤停且接受了对于发生院外心脏骤停且接受了ACLS的成人，的成人，在在满足下列所有条件满
18、足下列所有条件的情况下可在使用救护车转的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作移之前终止复苏操作：心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏 在现场进行完整ACLS救治后仍未恢复自主循环 未给予电击与患者家属充分沟通后再终止复苏。与患者家属充分沟通后再终止复苏。终止复苏指标 复苏成功，转入下一阶段治疗复苏成功，转入下一阶段治疗 复苏失败，其参考指标如下复苏失败，其参考指标如下 心脏死亡：经过30分钟BLS和ACLS抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术 脑死亡：目前我国尚无明确的脑死亡诊断标准，故需谨慎执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，出于伦理学原即使脑死亡明确，能否放弃抢救，出于伦理学原因和国情，也应征求患者家属意见方可执行。因和国情，也应征求患者家属意见方可执行。
