1、第三节 心力衰竭概述 heart failure：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征表现的临床综合征 分类分类 根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见 根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据发生的部位可分为左、右、全心衰 根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性慢性心力衰竭的病因 基本病因基本病因 包
2、括两个方面包括两个方面 原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 心脏负荷过重心脏负荷过重 前负荷过重：见于前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)心内外分心内外分流性疾病；流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高压、肺动脉瓣狭窄等诱因 感染
3、：最常见的诱因，呼吸道感染常见感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：各种心律失常均可诱发，特心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动别是心房颤动 钠盐摄入过多，输液过多、过快钠盐摄入过多，输液过多、过快 体力过劳、情绪激动、精神紧张体力过劳、情绪激动、精神紧张 妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等临床表现 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 心功能分级心功能分级左心衰竭的表现 肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度主要为呼吸困难，按照其渐进性的
4、严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等过速、血压降低等 体征体征 原发病的体征；心脏增大；心脏奔马律；原发病的体征；心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。右心衰竭 主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征 症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现
5、：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等泻、体重增加、尿少和夜尿等 体征：颈静脉充盈或怒张；肝肿大和压痛；体征：颈静脉充盈或怒张；肝肿大和压痛；水肿；胸水和腹水；心脏体征水肿；胸水和腹水；心脏体征全心衰的临床表现 此时左右心衰的表现同时存在此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻 扩张性心肌病：表现为左右心室同时衰竭，扩张性心肌病：表现为左右心室同
6、时衰竭，肺瘀血征不明显，这时左心衰的主要表现肺瘀血征不明显，这时左心衰的主要表现为心尖部舒张期奔马律和脉压缩小为心尖部舒张期奔马律和脉压缩小心功能分级 根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级年修订的标准，将心功能分为四级 级：体力活动不受限制。日常活动不级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：体力活动轻度受限。休息时无症级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起状，日常活动可引起 上述症状上述症状 级：体力活动
7、明显受限。休息时无症级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起状，轻于日常活动可引起 上述症状上述症状 级：不能从事任何体力活动。休息时级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重可有症状，体力活动后加重辅助检查 X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动肺吸氧运动试验：用
8、于测定病人对运动的耐受量的耐受量 有创伤性血流动力学检查有创伤性血流动力学检查 放射性核素检查放射性核素检查诊断依据 病史：原有心脏病史病史：原有心脏病史 心衰的临床表现：肺瘀血、体循环瘀血的心衰的临床表现：肺瘀血、体循环瘀血的临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查治疗 治疗原则治疗原则 治疗目的治疗目的 治疗措施治疗措施治疗原则 积极治疗原发病积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，
9、增缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等加心排血量等治疗的目的 纠正血流动力学异常，缓解症状纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重 降低死亡率降低死亡率治疗措施 病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。减轻心脏负荷：减轻心脏负荷：休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神刺激避免精神刺激 控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生 利尿剂的应用：最常用的药物利尿剂的应用：最常用的药
10、物 血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷 增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物药物洋地黄类药物 作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。统；兴奋迷走神经。适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤动伴心室率快速者特别有效。动伴心室率快速者特别有效。禁忌症：预激综合征伴心房颤动；高度禁忌症：预激综合征伴心房颤动；高度房室传导阻滞；病窦征；肥厚性心肌病。房室传导阻滞；病窦征；肥厚性心肌病。影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重影响因素：老年人、心肌缺血
11、缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感 与其他药物的相互作用：与其他药物的相互作用：奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可使其奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可使其血药浓度升高血药浓度升高70100%洋地黄类的毒性反应：洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视视 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见心律失常尤其是室性早搏最为常
12、见 洋地黄中毒的治疗：洋地黄中毒的治疗：立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。纠正心律失常。护理 常用的护理诊断：常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 目标：目标：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能
13、说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制护理措施 休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排息的方式和时间需根据心功能情况安排 级心功：应避免重体力活动级心功：应避免重体力活动 级心功：注意充分休息级心功：注意充分休息 级心功：以卧床休息为主级心功：以卧床休息为主 级心功：需绝对卧床休息级心功：需绝对卧床休息 饮食：清淡易消化的食物，少量多餐；饮食：清淡易消化的食物，少量多餐；限制纳盐的摄入限
14、制纳盐的摄入 吸氧：遵医嘱给予合理氧疗。吸氧：遵医嘱给予合理氧疗。病情观察：病情观察：药物护理：药物护理：利尿剂：准确记录出入量、测量体重、监测利尿剂：准确记录出入量、测量体重、监测电解质电解质 洋地黄：按时、按量服用；漏服勿补；洋地黄：按时、按量服用；漏服勿补；HR小小于于60次次/分不能给药；观察其作用和副作用，分不能给药；观察其作用和副作用，发现中毒时应通知医生，及时处理发现中毒时应通知医生，及时处理 血管扩张剂：主要检测血压血管扩张剂：主要检测血压 输液：勿过多、过快，应控制输液量和滴速输液：勿过多、过快，应控制输液量和滴速急性心衰 概念：是指由于急性心脏病导致心排血量概念：是指由于急
15、性心脏病导致心排血量显著、急骤下降而引起的急性瘀血综合征显著、急骤下降而引起的急性瘀血综合征 主要病因：急性广泛心肌梗塞、急性瓣膜主要病因：急性广泛心肌梗塞、急性瓣膜反流、缓慢性或快速性心律失常，输液过反流、缓慢性或快速性心律失常，输液过多过快等多过快等 临床上常见为急性左心衰临床上常见为急性左心衰临床表现 急性左心衰：表现为严重的呼吸困难，极急性左心衰：表现为严重的呼吸困难，极度烦躁不安，咳嗽咯大量粉红色泡沫痰。度烦躁不安，咳嗽咯大量粉红色泡沫痰。体征有：心率加快、心尖舒张期奔马律，体征有：心率加快、心尖舒张期奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音两肺满布湿罗音及哮鸣音治疗要点 急性肺水肿是危急症，应积极、迅速给急性肺水肿是危急症，应积极、迅速给予抢救，措施包括予抢救，措施包括 体位：取坐位，两腿下垂体位：取坐位，两腿下垂 镇静：可用吗啡，除镇静外还具有扩张静脉镇静：可用吗啡，除镇静外还具有扩张静脉和小动脉的作用和小动脉的作用 高流量吸氧，并可用高流量吸氧，并可用2030%酒精湿化酒精湿化 减轻心脏负荷：快速利尿，血管扩张剂减轻心脏负荷：快速利尿，血管扩张剂 强心药：选用快速洋地黄制剂强心药：选用快速洋地黄制剂 氨茶碱：其作用有扩张支气管、直接兴奋心氨茶碱：其作用有扩张支气管、直接兴奋心脏、扩张外周静脉和利尿脏、扩张外周静脉和利尿
