1、循证医学理论与实践概念的认识及变化 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。-Dr.Sackett“How do practice and teach EBM”2000循证医学产生的历史临床试验1747年，苏格兰医生James Lind试验橘子和柠檬治疗维生素C缺乏病的疗效循证医学产生的历史临床试验19世纪30年代，法国皮埃尔.路易开展验证放血疗法的效果77名肺炎患者进行放血与不放血治疗的比较循证医学产生的历史临床试验1898年，丹麦医生 应用血清治疗白喉的效果评价循证医学产生
2、的历史临床试验1948年，第一个临床随机对照试验，证明链霉素治疗肺结核的疗效1955年，Truelove进行了肾上腺皮质激素治疗胃肠炎优于安慰剂循证医学产生的历史Meta分析-将多个研究资料合并进行统计学分析1904年，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并；几年后，Goldberger将伤寒菌尿症的文献进行了合并1976年，Meta分析一词由心理学家Glass首次提出，在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异,增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计。1991年，Flesis提出Meta分析是比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结果取决于所
3、纳入研究是否满足一定条件循证医学产生的历史临床流行病学-流行病学，医学统计学，临床医学结合20世纪70年代后期和80年代初期，由Sackett DL和Fletcher RH等人创建阅读者指导（Reading Guides)评价病因、治疗、预后、判断等文献的新标准使用者指南（Users Guides)循证医学产生的历史Cochrane协作网-产生和传播系统综述Cochrane在1972年呼吁全世界的研究者和临床医师联合起来，各专业的专家应系统的总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述。20世纪80年代末出现了跨国合作，对重要疾病的某些疗法进行了系统综述。1992年首先在英国成立了Cochra
4、ne中心1993成立世界Cochrane中心。Cochrane协作网的主要任务搜集RCT资料登记、整理系统评价公开宣传(Cochrane图书馆:光盘、internet)在医生、编辑、管理者中普及DME，提高临床研究水平方法学研究循证医学的研究内容证据的产生鉴定证据需求开展临床试验临床试验的定性和定量综合传播和使用证据评价临床试验有效的查询和获取证据应用证据循证医学依赖于方法学研究为避免和减少偏倚，制定多种标准临床试验报告标准-CONSORT系统综述的国际标准-QUOROM诊断性试验的报告标准-STARD.学习循证医学的必要性进行临床决策的前提学习循证医学的必要性寻找最好的证据必要性一些疗法被证
5、明有效，却长期未被应用一些疗法无效甚至有害，却长期应用可获得性临床流行病学提供了评价证据的方法系统综述的出现使用者指南二次医学杂志的出现信息系统证据的利用质量不高的证据-放弃尚难定论，有争议的研究证据-参考，研究和探讨真实性好，有重要意义且适用性强-指导临床决策心肌梗死后心律失常是否应用常规I类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼（Encainide)和氟卡尼（Flecainide)能降低心肌梗死病人心律失常的发生率。1987-1988年，欧美多中心合作进行了“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组的病死率明显高于安慰剂组（分别为4.5%和1.2%），从而否定了这一
6、疗法，美国随机禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。循证医学实践的目的促进临床医疗决策的科学化提高临床医生整体素质和业务水平提高疾病的诊断和治愈率循证医学与传统经验医学的区别传统经验医学循证医学证据来源动物实验,实验室研究,体外实验，教科书，专家意见临床研究收集证据欠系统和全面系统全面评价证据不重视重视,有严格的评价标准判效指标实验室指标的改变,仪器或影像学结果(中间指标)病人最终结局(终点指标)治疗依据基于研究/动物实验的推论个人的临床经验当前可得到的最佳研究证据，医生各人的临床技能和经验医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证医学是什么?临床医学的实践模式和方法论不是解决某一具体问题的方法
7、和技术 1.确定拟弄清的问题 *人群/病人 *干预措施 *比 较 *结局指标 2.全面查找证据 *检查策略 *手工检索 *电子检索 3.严格评价证据 *真实性 *可靠性 *实用性 4.得出结论 *肯定的最佳证据：推荐临床应用 *无效或有害：建议停止/废弃临床应用 *尚无证据：建议进一步研究 5.后效评价，与时俱进 *Evidence Is Never Enough *不断更新 *终身教育弄请实践之五步骤弄请实践之五步骤提出临床问题问题的来源临床表现：病史和体格检查病因鉴别诊断诊断性试验治疗预后预防证据的分类按研究方法:原始与二次临床研究证据 按研究问题类型:病因、诊断、预防、治疗、预后按用户需
8、要:系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床研究证据手册 卫生技术评估按获得渠道:公开发表、灰色文献、在研的、网上信息 临床证据水平分级和推荐级别临床证据水平分级和推荐级别推荐级别证据水平治疗有效的/有用的/有害的A1a多个RCT,SR(同质性好)1b 单个RCT(可信区间窄)1c全或无B2a多个队列研究的SR(同质性好)2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率100810845-10072718-452313100 81080.13denial45-100 7270.45minor probability18-45 23133.10moderate probability 10 or
9、0.1 affirm or denial 5 LR 10 or 0.1 LR 0.2 moderate probability2 LR 5 or 0.2 LR 0.5 minor probability1 LR 2 or 0.5 LR 75%的可能性（验前概率）为6%。他向医师陈述了其典型心绞痛的历史。该病史作为一项诊断试验，阳性似然比为13。接着患者又去做心电图运动试验，结果显示ST段压低2.2mm(似然比为11）。Pre-test probability=6%Pre-test odds=0.06/0.94=0.064Pro-test odds=0.0641311=9.13Pro-test probability=9.13/(1+9.13)=90%联合诊断联合诊断:验前比验前比x LR1 x LR2=验后比验后比 谢谢
