1、1急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning)规范治疗及其进展规范治疗及其进展遵义医学院附属医院急诊科张小军2lAOPP占农药中毒占农药中毒50%以上以上l不少不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会患者到达医院已失去抢救机会l基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序l大医院少见，基层医院多见但缺乏技术大医院少见，基层医院多见但缺乏技术全世界每年约全世界每年约AOPP 200-300万万3AOPP诊诊l诊断（根据诊断（根据GBZ8-2019GBZ8-2019相关诊断标准相关诊断标准 ）病史：明
2、确的中毒病史病史：明确的中毒病史症状：症状：MM样、样、N N样和样和CNSCNS症状症状实验室检查：实验室检查：AchEAchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每一级诊断必须包含：（1 1）临床症状）临床症状 （2 2）全血）全血AchEAchE活性程度活性程度 4AOPP诊诊l病情评估：病情评估：一般情况下一般情况下ChEChE活力与中毒程度相一致活力与中毒程度相一致 中毒早期，应以中毒早期，应以临床症状临床症状作为用药依据，抓作为用药依据，抓住最佳抢救时间住最佳抢救时间后续治疗中应以后续治疗中应以症状症状C ChEhE活力活力评估病
3、情评估病情 最简便最简便C ChEhE快速测试需快速测试需20min出结果出结果l胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响C ChEhE测试结果测试结果应注意如下问题：应注意如下问题：l胆碱酯酶活性与胆碱酯酶活性与AOPP病情轻重并不平行病情轻重并不平行。l胆碱酯酶活性检测易受多种因素的影胆碱酯酶活性检测易受多种因素的影 响响，包，包括检测试剂盒括检测试剂盒、检测条件、检测条件(温温 度度、pH 值值)、标本采集及运送等标本采集及运送等。l胆碱酯酶活性仅能作为胆碱酯酶活性仅能作为AOPP病情判断的参考病情判断的参考指标之一指标之一，而以临床表现，而以临床表现
4、、生化指标为基础、生化指标为基础的综合判断更贴切于临床实践的综合判断更贴切于临床实践。6l应用阿托品为主抢救应用阿托品为主抢救AOPPAOPP技术技术 l胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范 l阿托品缺乏抗阿托品缺乏抗N N样受体和抗中枢治疗作用样受体和抗中枢治疗作用l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长。程长。7A AO OP PP P临临l阿托品阿托品 13mg iv，每，每5min查查P、Bp、瞳孔瞳孔、出、出汗和呼吸汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；音，如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量复查仍无改善剂量再加倍再加倍应达指标
5、：应达指标：HR80次次/min，SBP80mmHg，两肺，两肺罗音消失罗音消失，口干及皮肤干燥，口干及皮肤干燥。后则以低剂量后则以低剂量 0.0050.006mghkg 阿托品维持患阿托品维持患者心肺功能者心肺功能 8A AO OP PP P临临瞳瞳孔孔散散大大滞滞后后于于阿阿托托品品最最大大效效应，应，不不是是阿阿托托品品化化的的有有效效观观察察点点瞳瞳孔孔过过度度散散大大-阿阿托托品品中中毒毒不不安安、发发热热、肠肠鸣鸣音音消消失失、尿尿潴潴留留-阿阿托托品品过过量，量，需需停停3060min后后减减量量9A AO OP PP P临临l氯磷定氯磷定2.0g，20-30min内静注，后氯磷
6、定内静注，后氯磷定0.51.0g/h,持续用至持续用至48hWHOWHO推荐首剂推荐首剂氯磷定氯磷定30mg/kgmg/kg，以后，以后8mg/kg8mg/kgh h静滴，持续维持静滴，持续维持7 7，以保证，以保证有效血浆浓度有效血浆浓度10l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l控制控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用紧急状况忽视阿托品毒副作用l对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解不到位不到位l对新药性能陌生不敢大胆应用对新药性能陌生不敢大胆应用l担心担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁急危状况不能控制将阿托品与长托
7、宁混合应用混合应用而干扰新药临床性能观察而干扰新药临床性能观察11长长托托宁宁抢抢救救l是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物l规范洗胃、血液灌流等技术规范洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和基础生命支持呼吸道管理和基础生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院前及院内急救措施 12盐盐酸酸戊戊乙乙奎奎l同时作用外周和中枢神经系统同时作用外周和中枢神经系统 l同时作用于同时作用于MM、N N样受体样受体 l对对MM受体亚型选择性受体亚型选择性 l治疗的安全性治疗的安全性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简半衰期长，使临床用药、病
8、情观察、护理更简便、易行便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性1314阿托品抗胆碱特点阿托品抗胆碱特点外周外周MM受体有较强作用，受体有较强作用，对对N N受体无明显作用受体无明显作用持续作用较短（持续作用较短（T T1/21/2 3.7h 3.7h），），必须频繁重复必须频繁重复给药给药对对MM受体亚型无选择性作用，受体亚型无选择性作用，毒副作用较大毒副作用较大剂剂 量量效效 应应 0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚阿托品阿托品16保保留留M2负负反反馈馈作作用用控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发
9、生 利于利于AchE的复能的复能 症状和体征好转快症状和体征好转快 减少减少乙酰胆碱乙酰胆碱释放量释放量不影响心率不影响心率 OHCH2NCO*17用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化l长托宁长托宁(首次首次)：轻度中毒：轻度中毒 1-2mg im1-2mg im 中度中毒中度中毒 2-4mg im2-4mg im 重度中毒重度中毒 4-6mg im4-6mg im18u观察中应用，应用中观察观察中应用，应用中观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干舌干、前胸后背前胸后背、肺部罗音肺部罗音），直到达到长托宁化，
10、直到达到长托宁化19阿阿托托品品化化与与l概念概念阿托阿托品品化：主要包括化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，等，国外将肠鸣音作为阿托国外将肠鸣音作为阿托品品用量评价指标之一用量评价指标之一长托宁化：长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：区别点：瞳孔扩大、心率增快瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化不作为长托宁化指标指标20长长托托宁宁化化l轻度中毒：轻度中毒：1mg.q8-12h.im1mg.q8-12h.iml中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im1mg.q
11、6-8h.iml重度中毒：重度中毒：1mg.q4-8h.im1mg.q4-8h.iml药物减量：药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间时间l停药指标：停药指标：血血ChEChE7070并维持并维持1 1天，停药观天，停药观察察21长长托托宁宁化化l重现胆碱能危象，立即肌注长托宁重现胆碱能危象，立即肌注长托宁1 12mg2mg，密，密观病情，症状改善不明显再追加观病情，症状改善不明显再追加1 12mg2mgl治疗中全程监测血治疗中全程监测血AchEAchEl治疗后前治疗后前2 2天保持患者轻度烦躁是比较安全的天保持患者轻度烦躁是比较安全的 22长长托托宁宁化化
12、l应用长托宁过程中，其用量及用药频度应用长托宁过程中，其用量及用药频度与与ChEChE复能剂使用方法密切相关，也与复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关血液灌流等相关l牢固树立牢固树立 长托宁治标和长托宁治标和AchEAchE复能剂治复能剂治本作用本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和，掌握两者用量之间的相关性和时效性时效性 23常用肟类重活化剂性能比较常用肟类重活化剂性能比较药物名称药物名称 碘碘解磷定解磷定 氯磷定氯磷定 双复磷双复磷 双解磷双解磷分分 子子 量量 264.1264.1 172.6 172.6 359.2 359.2 44.6 44.6含肟量（含肟量（%）51.951.9
13、 79.579.5 80.080.0 64.0 64.0毒性毒性(小鼠小鼠LDLD5050 ip,mg/kg)ip,mg/kg)17917959 11659 1161111 129 12910 7210 727 7水中溶解度（水中溶解度（%）5 505 50 25 33 25 33给药方法给药方法 静注静注 静注、肌注静注、肌注 静注、肌注静注、肌注 静注、肌注静注、肌注 透过血脑屏障透过血脑屏障 不易不易 不易不易 部分部分 不易不易血中半衰期（血中半衰期（minmin）54.054.0 61.8 61.8 108.6 108.6 126.4 126.4重活化作用重活化作用 弱弱 较强较强
14、强强 强强阿托品样作用阿托品样作用 弱弱 弱弱 较弱较弱 较弱较弱副副 作作 用用 中中 轻轻 中中 重重24复复能能剂剂过过p以碘解磷定居多以碘解磷定居多p中毒中毒48h48h之内用，超过时间酶老化，不再用之内用，超过时间酶老化，不再用p应用剂量偏小而不规范应用剂量偏小而不规范p氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用25复复能能剂剂目目p氯磷定效果好，应用方便氯磷定效果好，应用方便p不限制中毒不限制中毒48h48h之内应用。之内应用。正常后维持小正常后维持小剂量剂量2-32-3天不易发生反跳天不易发生反跳p提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之提倡大剂
15、量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度后维持用药，达有效血药浓度4g/ml4g/mlp不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用中毒也强调应用26氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量氯磷定和双复磷有效血药浓度及剂量27一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴28氯氯解解磷磷定定l应用原则：早期、快速、足量应用原则：早期、快速、足量l首次应用：首次应用：轻度中毒轻度中毒1.0g,im1.0g,im 中、重度中毒静脉中、重度中毒静脉1.01.02.0g2.0g29突突击击量量氯氯30早早期期l目的是抢在目的是抢在“
16、时间窗时间窗”内给药（内给药（48h48h），），2h2h内内为给药的为给药的“黄金时间黄金时间”l中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病早期预防呼吸肌病发生发生 31首首次次足足l首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死l首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4 4 g/mlg/ml）2 2倍剂量（倍剂量（10mg/kg10mg/kg）
17、使血浓度升高（）使血浓度升高（7-14 7-14 g/ml g/ml），），半衰期延长，肾清除率下降。半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法浓度是安全、有效的用法l首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要32给给药药l间隔时间间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过一般为一个半衰期，最长不超过2h2h为宜，为宜，以以300-5
18、00mg/h300-500mg/h输入输入l分次连续用药总量不超分次连续用药总量不超10-12g/d10-12g/d，据病情调整间隔及，据病情调整间隔及每次量，中每次量，中-重症患者延时应用重症患者延时应用ChEChE复能剂复能剂5-75-7天。但天。但用量小，一般用量小，一般4-6g/d 4-6g/d 即可。即可。l发生发生IMSIMS者，冲击量使用复能剂有效者，冲击量使用复能剂有效33复复能能剂剂剂剂量量lAChEAChE活力渐上升活力渐上升l 患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情
19、不稳或若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量活力波动，则恢复前日用量或酌情加量或酌情加量 待待ChE活力达活力达60%以上时可考虑停用。以上时可考虑停用。34复复能能剂剂剂剂量量lAChEAChE无变化无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检并复检 ChE 活力。活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量减量35复复能能剂剂剂剂量量lAChEAChE下降下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等量输液酶稀释等新鲜血液输入新鲜血液输入
20、以补充活力以补充活力ChEChE，在阿托品化状态，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长36肟类药物特性肟类药物特性37肟类药物特性肟类药物特性38洗洗l时间问题：时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持管，同时循环支持l序贯洗胃：序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每洗胃后保留胃管，每2-4h2-4h洗胃洗胃1 1次，次，每次每次3000-5000ml
21、3000-5000ml，连续，连续24h24h或以上，可谓或以上，可谓“胃透析胃透析”洗胃液温度洗胃液温度：应接近体温，：应接近体温，30-3730-3739洗洗洗胃液：洗胃液：应先抽胃内容物，再灌液清洗，一般应先抽胃内容物，再灌液清洗，一般选清水、选清水、2%2%碳酸氢钠、碳酸氢钠、1:50001:5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液洗胃量：洗胃量：每次灌洗胃液每次灌洗胃液300-500ml300-500ml洗胃体位：洗胃体位：头低足高位（倾斜头低足高位（倾斜8-158-15度），胃区度），胃区轻按除胃皱壁毒物轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，冲洗液中有无农
22、药气味为依据，至少至少2 2人以上判断人以上判断40注注意意l胃出血胃出血：可给凝血酶：可给凝血酶2000u2000u或奥美拉唑，或与甘或奥美拉唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美拉唑露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美拉唑l洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。并症发生。l洗胃与用药不可偏废洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注，洗胃同时即应静注长托宁长托宁及及肌注复能剂肌注复能剂41导导l彻底洗胃后再注入医用炭，彻底洗胃后再注入医用炭，20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml50%50%硫硫酸镁酸镁60-100ml60-100
23、ml导泻导泻l若无大便排出再口服若无大便排出再口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，前前48h内大便内大便13次次/天。注意内环境平衡天。注意内环境平衡l早期进食（尤其含粗纤维），利大便排出早期进食（尤其含粗纤维），利大便排出l洗胃完毕可用清水、洗胃完毕可用清水、NSNS或淡碱水反复或淡碱水反复清洁口腔清洁口腔 42l皮肤接触或吸入中毒皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或污染衣服，肥皂水或2%2%碱性溶液（敌百虫除外）碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处
24、及会阴部等，更换新衣皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣l眼部受污染者及时用生理盐水冲洗眼部受污染者及时用生理盐水冲洗l病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入 43l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液急诊持续血液净化净化（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行对阿托品中毒患者可行HP l研究显示，在有机磷农药中毒的早期辅助常规治研究显示，在有机磷农药中毒的早期辅助常规治疗使用疗使用HPHP或或HP+HDHP+HD可提高患者的生存率，可
25、提高患者的生存率，HP+CVVHHP+CVVH可缩短患者的治疗时间。可缩短患者的治疗时间。45l血液灌流应注意血液灌流应注意:早期早期 生命体征稳定，严密观生命体征稳定，严密观察变化察变化 烦躁患者可用地西泮烦躁患者可用地西泮1020mg静注静注 抗凝技术抗凝技术 注意一些少见并发症发注意一些少见并发症发生和处理生和处理 46机械通l气管插管适应证气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者l气管切开术指征气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀昏迷伴频发性抽搐或明显
26、发绀重度喉水肿，明显吸气性呼吸困难重度喉水肿，明显吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭出现明显呼吸循环衰竭47l指征指征心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，呼吸停止或减弱，RR2835次次/min，或深浅节律，或深浅节律不整、发绀不整、发绀 PaO260mmHg或或SPO250mmHg氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛严重喉头水肿或气管痉挛l进行性进行性PaO2下降和下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚早不宜晚l宁可先用上，再细分析原因宁可先用上，再细分析原因，合理应用，合理应用48糖糖皮皮质质激激l
27、AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、心肌损害及溶血性贫血等心肌损害及溶血性贫血等早期早期 进入毒物进入毒物4h内，静脉越早越好内，静脉越早越好足量足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法剂量要大，首次静脉冲击疗法短程短程 时间时间35d49AOPP早早期期危危l胆碱能危象：胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血新鲜血50l地西
28、泮地西泮应用于应用于 AOPP 后出现的抽搐患者。后出现的抽搐患者。阿托品与安定联合使用，治疗阿托品与安定联合使用，治疗AOPP比单独应用比单独应用阿托品或肟类更能降低病死率。阿托品或肟类更能降低病死率。当与阿托品和吡啶肟结合使用时，可能减少中毒当与阿托品和吡啶肟结合使用时，可能减少中毒的复发率和病死率。的复发率和病死率。51l纳络酮纳络酮 对抗对抗中毒时脑内产生大量中毒时脑内产生大量内非肽，减轻中内非肽，减轻中毒症状毒症状 对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤 对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺
29、的抑制状况儿茶酚胺的抑制状况 清除氧自由基，预防清除氧自由基，预防MODS52l硫酸镁硫酸镁 阻滞钙通道减少阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激，降低死亡率激，降低死亡率l碳酸氢钠碳酸氢钠 血液碱化血液碱化(pH 7.5)，易于有机，易于有机磷分子破坏，用碳酸氢钠碱化血液增加有机磷分子破坏，用碳酸氢钠碱化血液增加有机磷分子酯酶部分水解从而降低其毒性。磷分子酯酶部分水解从而降低其毒性。la2肾上腺受体拮抗剂肾上腺受体拮抗剂 可乐亭（可乐亭（Clonidine）与阿托品联合治疗可获益与阿托品联合治疗可获益53l排
30、毒汤组方：排毒汤组方：番泻叶（后下）番泻叶（后下）112g、枳实、枳实10g、厚朴、厚朴10g、陈、陈皮皮10g、赤石脂、赤石脂20g、水煎、水煎400ml，分，分2次口服或次口服或胃管注入胃管注入3d清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收赤石脂内服能服吸服毒物赤石脂内服能服吸服毒物54抢抢救救55抢抢救救56治治疗疗中中特特l熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键l地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段l合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施l定期查定期查ChEChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据是调整抗胆碱及复能剂重要依据l口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征2019-09-272019-09-2757谢谢大家
