1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure定定 义义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史肾脏损伤病史3个月个月)，包括包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的分异常，及影像学检查异常或不明原因的GFR下降下降(GFR60ml/min)超过超过3个月。个月。慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)CRFCRF分期分期血肌酐（血肌酐（ScrScr)（umol/L)GFRGFR水平水平（ml/min)ml/min)GFRGFR水平水
2、平（ml/min)ml/min)CKDCKD分期分期9090CKD1CKD1期期肾功能肾功能代偿期代偿期133-177133-17750-8050-8060-8960-89CKD2CKD2期期肾功能肾功能失代偿期失代偿期186-442186-44220-5020-5030-5930-59CKD3CKD3期期肾功能肾功能衰竭期衰竭期451-707451-70710-2010-2015-2915-29CKD4CKD4期期尿毒症期尿毒症期70770710101515CKD5CKD5期期早诊早诊断断早治早治疗疗慢性肾脏病现状慢性肾脏病现状n三高三高：患病率高（患病率高（8 810%10%）合并心血管疾
3、病率高合并心血管疾病率高(比普通人群高比普通人群高2020倍倍 )死亡率高（死亡率高（0.96-1/0.96-1/万人）万人）n三低三低：患病知晓率低（不足患病知晓率低（不足10%10%）防治率低防治率低 合并心血管疾病认知率低合并心血管疾病认知率低 常 见 病 因常 见 病 因发达国家主要病因发达国家主要病因我国主要病因我国主要病因慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展渐进性发展高血糖控制不满意高血糖控制不满意高血压高血压蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症吸烟吸烟其他其他急性加重急性加重原发病复发或加重原发病复发或加重 血容量不足血容量不足肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减
4、少严重高血压未能控制严重高血压未能控制肾毒性药物肾毒性药物泌尿道梗阻泌尿道梗阻严重感染严重感染慢性肾衰进展的发病机制慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾小球硬化肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化n肾单位高滤过：肾单位高滤过：n肾单位高代谢肾单位高代谢n肾组织上皮细胞表型转化肾组织上皮细胞表型转化n生长因子的作用生长因子的作用n其他：细胞凋亡、醛固酮等其他：细胞凋亡、醛固酮等 尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（PTHPTH等）等）和大分子（和大分子（2 微球蛋白）。微球蛋白）。体液因子的缺乏：体液因子的缺乏：EPOEPO、1,25(OH)1,25(OH)2
5、2D D3 3 营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、量元素、L-L-肉碱等。肉碱等。尿毒症症状的发病机制尿毒症症状的发病机制临床表现临床表现易忽视易忽视危及生危及生命命u代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：GFRGFR25ml/min 25ml/min 正常正常AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 GFR GFR25ml/min 25ml/min 高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCO3 HCO3-15mmol/L 15mmol/L 食欲不振、呕吐、食欲不振、呕吐、KussmaulKussmaul呼吸等呼吸等u水钠代谢紊乱：水钠潴留水钠
6、代谢紊乱：水钠潴留u钾代谢紊乱：高钾血症钾代谢紊乱：高钾血症u钙和磷代谢紊乱：低钙（血磷钙和磷代谢紊乱：低钙（血磷 、骨化三醇、骨化三醇 ）高磷（肾脏排磷减少）高磷（肾脏排磷减少）u高镁血症高镁血症 继发性甲旁亢继发性甲旁亢二、二、蛋白质糖类脂肪和维生素的蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱代谢紊乱l蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍l糖代谢异常糖代谢异常 糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见l脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 高脂血症常见高脂血症常见l维生素代谢紊乱维生素代谢紊乱 Vita
7、minA,VitaminB6,VitaminA,VitaminB6,叶酸缺乏叶酸缺乏三、心血管系统表现三、心血管系统表现尿毒症死因的尿毒症死因的45%-60%四、呼吸系统症状四、呼吸系统症状 肺水肿或胸腔积液肺水肿或胸腔积液五、胃肠道症状五、胃肠道症状 常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血六、血液系统表现六、血液系统表现 肾性贫血：肾性贫血：EPOEPO减少、缺铁、营养不良、失血等减少、缺铁、营养不良、失血等 多为多为正常色素性正细胞性贫血正常色素性正细胞性贫血出血倾向：血小板功能降低、出血倾向：血小板功能降低、因子缺乏因子缺乏七
8、、神经、肌肉系统症状七、神经、肌肉系统症状九、骨骼病变九、骨骼病变纤维囊性骨炎：纤维囊性骨炎：高转化性骨病高转化性骨病,PTHPTH过高过高骨生成不良：骨生成不良：PTHPTH偏低偏低骨软化症：骨软化症：低转化性骨病低转化性骨病,骨化三醇不足或铅中毒骨化三醇不足或铅中毒透析相关性淀粉样变骨病：透析相关性淀粉样变骨病：2 2微球蛋白沉积于骨微球蛋白沉积于骨八、内分泌功能紊乱八、内分泌功能紊乱 1,25(OH)1,25(OH)2 2维生素维生素D D3 3不足不足 EPOEPO不足不足 肾内肾素肾内肾素-血管紧张素血管紧张素IIII过多过多 PTHPTH升高升高诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断慢性肾脏
9、病史肾损害的病因双肾萎缩贫血低钙高磷PTH增高急性肾衰急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预 防 与 治 疗预 防 与 治 疗延缓肾功能损害延缓肾功能损害治疗原发病治疗原发病 治疗肾衰竭进展因素治疗肾衰竭进展因素预防肾衰竭加重因素预防肾衰竭加重因素 ScrScr升高速度升高速度50umol/L.year50umol/L.yearGFRGFR下降速度下降速度4ml/min.year4ml/min.year 血糖血糖(糖尿病患者，糖尿病患者，mmol/L)空腹空腹5.0-7.2 睡前睡前6.1-8.3 HbA1C(糖尿病肾
10、病）糖尿病肾病）7%蛋白尿蛋白尿 0.5g/24hr足够的热量足够的热量：30-35kcal30-35kcalkg.d kg.d 控制磷摄入量：控制磷摄入量：600-800mg/d600-800mg/d营养治疗营养治疗三、三、CRF的药物治疗的药物治疗1 1、纠正代谢性酸中毒：口服或静脉补充碳酸氢钠、纠正代谢性酸中毒：口服或静脉补充碳酸氢钠（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱2 2、水钠紊乱的防治：限制水钠的摄入量、利尿、透析、水钠紊乱的防治：限制水钠的摄入量、利尿、透析3 3、高钾血症的防治：限制钾的摄入、药物降钾、透析、高钾血症的防治：限制钾的摄入、药物降钾、透
11、析目的目的:保护靶器官心脑肾保护靶器官心脑肾目标目标:不超过不超过140/90mmHg药物药物:ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂阻滞剂、血管扩张剂 良好降压作用良好降压作用 减低高滤过，减轻尿蛋白减低高滤过，减轻尿蛋白 抗氧化减轻肾小球基底膜损害抗氧化减轻肾小球基底膜损害 可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高 在在血肌酐血肌酐350350molmol者应慎用（透析后可以继续应用）者应慎用（透析后可以继续应用）（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗（四）低钙高磷血症和肾性骨病的治疗（六）高脂血症的治疗（六）高脂血症
12、的治疗（七）口服吸附疗法和导泻疗法（七）口服吸附疗法和导泻疗法 （八）其他（八）其他四、四、尿毒症的尿毒症的替代治疗替代治疗替代方式替代方式：血液透析：血液透析 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析通路通路动静脉瘘管动静脉瘘管腹膜透析腹膜透析导导管管方法方法扎扎两针两针免扎免扎针针时间时间 每每周周三次每次三次每次4-54-5小時小時每日每日3-53-5次次换换液液每次每次换液约换液约3030分钟分钟场所场所医院医院家中家中或任何地方或任何地方执行者执行者护理人员护理人员自己或家自己或家属属时间时间照医院安排照医院安排自行自行调调整整特性特性血液透析血液透析腹
13、膜透析腹膜透析血中生化值血中生化值变动变动快速，快速，变动变动大大缓缓慢，慢，变动变动平平稳稳血血压压2 2天透析一次，透析前天透析一次，透析前血血压偏压偏高，透析高，透析后后血血压压偏低偏低持持续缓续缓慢慢脱脱水水，血，血压较压较易易控制控制贫贫血血有血液流失有血液流失机会机会，较严较严重重无无血液流失血液流失机会机会时间时间(天天)时间时间(天天)特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析饮食饮食限限钾、磷、盐钾、磷、盐和水份和水份，蛋白，蛋白质适质适度度(1.01.2gm/kg)(1.01.2gm/kg)不限糖不限糖份份(糖尿病除外糖尿病除外)不限不限钾钾、适适量水份，限量水份，限磷，磷，
14、鼓励鼓励高蛋白高蛋白质质(1.2-1.5 gm/kg)(1.2-1.5 gm/kg)治疗时引起不适治疗时引起不适情形情形快速移除，易快速移除，易产产生透生透析析后后不平衡不平衡症症候群候群(恶恶心、心、呕呕吐、吐、痉挛痉挛、头头痛、高痛、高/低血低血压压)平平稳稳地被移除地被移除，无无痛苦痛苦或不或不适适特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析感染可能性感染可能性血液感染血液感染B B、C C 肝炎肝炎的可能的可能瘘管感染瘘管感染腹膜炎腹膜炎导导管出口感染管出口感染生活品生活品质质时间时间安排受限安排受限生活品生活品质较质较好好残余肾残余肾功能功能无法保留残肾功能无法保留残肾功能延长残肾功能时
15、间延长残肾功能时间 男，男，2626岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压170/110mmHg170/110mmHg，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：蛋白蛋白+，红细胞，红细胞30-40/HP30-40/HP（畸形率（畸形率85%85%）；血红蛋白）；血红蛋白65g/L65g/L，血肌酐，血肌酐12601260mol/Lmol/L，彩超示左肾，彩超示左肾8.18.13.2cm3.2cm，右肾，右肾8.68.63.6cm3.6cm，该患肾功能不全的原因最可能是，该患肾功能不全的原因最可能是 A A急进性肾小球肾
16、炎、急性肾功能不全急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全 B B高血压肾损害高血压肾损害 C C遗传性肾病遗传性肾病 D D慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全 E E慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎患者女，患者女，3232岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵4 4粒，粒，2424小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压175/100mmHg175/100mmHg，血肌酐，血肌酐520520mol/Lmol/L，该患最可能的诊断是：，该患最可能的诊断是：A A急进肾小管坏死急进肾小管坏死 B B肾前性氮质血症肾前性氮质血症 C C急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 D D系统性血管炎系统性血管炎 E E慢性肾衰竭慢性肾衰竭
