1、子宫疤痕妊娠诊断与治疗的误区近些年来，子宫疤痕妊娠的发生是越来越多，增加十分明显。什么原因呢？是疤痕子宫增多了？是因为放开二胎了？还是疤痕妊娠的诊断过度了？我想原因是多方面的，放开二胎后，疤痕子宫的妇女要求生育的数量确实增加了。同时，大家对疤痕妊娠更加重视了。致于疤痕妊娠的诊断是不是过度了，值得我们反思。我们不能苛求我们B超医生，她们的报告很明确，不排除子宫疤痕妊娠的可能。这样的报告没有错，关键是这份报告妇科临床大夫如何理解？我们都知道，子宫疤痕妊娠的诊断，多数不是根据病人的临床症状，因为病人可能没有临床表现，主要是根据阴道B超的检查结果，故B超的医生说啥就是啥，但作为妇科的临床医生，切记不能
2、人云亦云。我们在临床中经常碰到这样的情况，B超报告是子宫疤痕妊娠可能性大，再仔细看看报告，妊娠囊着床的部位靠近疤痕或者离疤痕的距离比较近。这种情况怎么办？这个时候临床医生要动态观察宫内胎儿的发育情况。因为胚胎早期发育方向很不确定，如果向宫底部生长，就可能变为宫内妊娠。有很多报道，早期怀疑子宫疤痕妊娠最后成功足月妊娠，不一定有凶险性前置胎盘等严重的并发症。当然，如果怀疑子宫疤痕妊娠，要求终止妊娠，终止妊娠的方式，更值得我们商榷。有少数医生只要B超提示子宫疤痕妊娠，都会选择手术治疗，甚至子宫动脉栓塞治疗。我们认为怀疑子宫疤痕妊娠，如果需要终止妊娠，一个简单的人流手术就行了，如果担心术中出血，可将病
3、人收入院，术时或术后使用缩宫素，就可以明显减少出血机会。怀疑疤痕妊娠，处理应该慎重！但千万不能为了所谓的保险！把简单的问题复杂化。本来人工流产就能解决的问题，偏要手术治疗，甚至介入治疗。还有一种情况，就是B超诊断为子宫疤痕妊娠，就是胚胎着床于子宫疤痕部位。这时候应该怎么办？能不能继续妊娠？这时候具体情况要处理分析，动态观察更显重要。如果胚胎向疤痕内生长，并突向膀胱。这种疤痕妊娠是不能继续妊娠的，继续妊娠的结局是子宫破裂，甚至胎盘膀胱植入。随着孕周的增加，手术的风险和手术的难度会大大增加。这种病人如果选择终止妊娠，是直接人流还是手术治疗，要具体情况具体分析。但不主张介入治疗，也就是子宫动脉栓塞治
4、疗。如果疤痕妊娠仅仅是胚胎着床于子宫疤痕部位，膀胱与胚胎之间子宫肌层很完整，胚胎的绒毛没有明显侵润肌层。这时候的处理，有些两难。能不能继续妊娠，如果胚胎向宫底方向发展，绒毛不侵润肌层，是可以继续妊娠的，可能的并发症是前置胎盘。但有一点跟病人及家属要交待清楚。疤痕子宫发生凶险性前置胎盘的机会高达30%。也就是说疤痕部位如果有胎盘，那么它植入的机会是很高的。一旦胎盘植入子宫疤痕，产后出血的风险是大大增加！子宫切除可能也大大增加！如果病人不打算继续妊娠，终止妊娠的方式颇有争议，应该说具体情况具体分析，主要是根据疤痕妊娠类型进行分析。疤痕妊娠主要分三种类型：1型，2型和3型。1型妊娠囊附着于疤痕处，向
5、宫腔内突出，但疤痕处的绒毛没有明显浸润，妊娠囊外子宫肌层厚度大于3毫米。1型的子宫疤痕妊娠在做好配血的准备后，在输液的情况下，是可以直接清宫的。术中注意加重宫缩，可以宫颈肌注缩宫素。或者稀释的垂体后叶素。1型疤痕妊娠2型妊娠囊，妊娠囊附着于疤痕处，向宫腔内突出，但疤痕处的绒毛向肌层有明显的浸润，妊娠囊外子宫肌层厚度小于3毫米。2型疤痕妊娠2型的子宫疤痕妊娠，视孕周大小，如果怀孕早期，7周以内，在做好充分的准备下，也是可以直接清宫的，不过要防止人流时出血过多，要注意加强宫缩，术后可以放置宫腔球囊压迫。2型疤痕妊娠如2型子宫疤痕妊娠，怀孕超过7周，直接人工流产出血的机会比较多，既使球囊压迫也能止血
6、，但术后膀胱后血肿的机会比较大，血肿吸收比较慢，手尾比较长，一般不主张直接人工流产，而是首选阴式疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下疤痕妊娠手术。2型疤痕妊娠3型，妊娠囊附着于疤痕处，妊娠囊向膀胱内突出。疤痕妊娠的处理：取决于疤痕妊娠的类型和孕周的大小。一般来说，3型子宫疤痕妊娠的病人最好尽快手术治疗。3型疤痕妊娠3型的子宫疤痕妊娠，不主张直接人工流产的手术，因为妊娠囊都突向膀胱了，盲目吸宫会导致大出血，宫腔球囊压迫止血也是很困难的，因为绒毛附着的地方都没有肌层，局部肌注缩宫素可能也不起作用。这时候主张经阴式的子宫疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下的子宫疤痕妊娠切除，甚至开腹手术。3型疤痕妊娠现在网上有报道子宫
7、动脉栓塞治疗子宫疤痕妊娠效果如何好？我认为要辩证的看问题，子宫动脉的栓塞当然能减少出血，但对于1型的子宫疤痕妊娠，缩宫素就能减少出血，子宫动脉栓塞的优势在哪里？对于2型3型的子宫疤痕妊娠，阴式子宫疤痕妊娠切除很容易，出血又不多，子宫动脉栓塞治疗的目的是什么？毕竟子宫动脉栓塞是有严重的并发症的，万一病人子宫动脉栓塞后卵巢早衰，或者子宫内膜死坏宫腔粘连，治疗起来是非常困难的。就在上个星期我们就收治了一例子宫动脉栓塞继发闭经的病人，半年前在当地医院因子宫疤痕妊娠做子宫动脉栓塞治疗，半年不来月经，到我们医院检查B超：子宫萎缩了，不见宫腔线，我们帮病人做宫腔镜检查，就根本找不到子宫腔，也找不到子宫内膜，
8、真不知道如何治疗？还有一种情况是，子宫疤痕妊娠已经做了人流或清宫手术，但术后B超检查发现子宫和膀胱之时形成血肿，从3公分到7公分不等，这时阴道出血不多，复查绒促性腺激素也是逐步下降，生命体征稳定，血色素没有进行性下降。这时候，有些医生担心血肿感染，有些医生担心胚胎清除不彻底。再给病人做阴式或腹腔镜手术。我们的经验是：疤痕妊娠术后子宫与膀胱之血肿多能自然吸收，一般不需要手术治疗，以免加重病人创伤。血肿不可怕，观察很重要，手术要谨慎！子宫疤痕妊娠的发生是与日俱增，大家对疤痕妊娠的认识也是慢慢加深！但仍有少数的医生，对疤痕妊娠的诊断与处理认识不足，能简单人工流产的，却做了创伤比较大的手术；可以手术治疗的，却采用更复杂的治疗方法，比如：子宫动脉栓塞治疗，导致了一些比较严重的并发症。务必引起我们临床医生的重视！谢谢！谢谢！
