1、浅谈全科医学教学模式 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 全科医学研究生全科医学研究生 蒋品蒋品大量的社会财富用于大量的社会财富用于“打救落水者打救落水者”，为什么不到，为什么不到上游去看看，他们是怎么落水的？上游去看看，他们是怎么落水的？人们呼唤全科医生的回归，这是赋予现代医学以新人们呼唤全科医生的回归，这是赋予现代医学以新的概念，是使医学回到的概念，是使医学回到“以人为本以人为本”的基点上来。的基点上来。在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务系统转变为一种础的浪费的卫生服务系统转变为一种讲究成本讲究成本效效益
2、和更有效率益和更有效率的系统的系统通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可以改善我国人民的生活质量以改善我国人民的生活质量 -卫生部前部长陈敏章在中华医学会卫生部前部长陈敏章在中华医学会 全科医学分会成立大会上的发言全科医学分会成立大会上的发言全科医学的基本概念全科医学定义全科医学定义全科医学的特点全科医学的特点全科医生的定位全科医生的定位1 1全科医学的定义全科医学的定义 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内
3、容于一体的综合性医学体的综合性医学专业学科专业学科，是一个临床二级学科是一个临床二级学科；其；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾长期负责式照顾，并将，并将个体与群体健康照顾融为一体。个体与群体健康照顾融为一体。全全 科科 医医 学学（广度上的专科）（广度上的专科）3.3.全科医生定位全科医生定位全科医生全科医生 （GP GP General DoctorGeneral Docto
4、r英国，英国，family family doctordoctor 美国），是综合程度较高的医学人才，主要美国），是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民被称为居民健康和医疗费用健康和医疗费用的的“守门人守门人”。国务院关于建立全科医生制度的指国务院关于建立全科医生制度的指导意见导意见 （国发（国发201120112323号）号）“五星级”全科医师医疗者管理者管理者教育者育者协调者协调者决策者决策者目前我们面临的主要问题目
5、前我们面临的主要问题如何培养合格的全科医生呢？如何培养合格的全科医生呢？目前的教学模式有哪些呢？目前的教学模式有哪些呢？如何对培训学员进行能力评估？如何对培训学员进行能力评估？全科门诊病历书写要求哪些？全科门诊病历书写要求哪些？常见全科医学教学模式PBLPBL教学教学CBLCBL教学教学一、PBLPBL教学PBLPBL方式以典型病例讨论临床查房。方式以典型病例讨论临床查房。临床查房中针对不同层次学员教学不同。临床查房中针对不同层次学员教学不同。临床查房中兼顾全科学员。临床查房中兼顾全科学员。以全科规范化培训学生示范讨论临床带教。以全科规范化培训学生示范讨论临床带教。PBL(Problem-Ba
6、sed Learning PBL，问题式学习)2020世纪世纪6060年代末美国神经病学教授年代末美国神经病学教授BarrowsBarrows在加拿在加拿大麦克马斯特大学首创，最初主要用于医学教育，大麦克马斯特大学首创，最初主要用于医学教育，目前已成为国际上较流行的教学方法。目前已成为国际上较流行的教学方法。8080年代中期年代中期我国一些医学院校我国一些医学院校开始试行，已成为我国医开始试行，已成为我国医学教育改革的方向之一学教育改革的方向之一。PBL(Problem-Based LearningPBL(Problem-Based Learning，基于问，基于问题的学习题的学习)是一种新的
7、教学模式，它把学生置于混乱、结构不是一种新的教学模式，它把学生置于混乱、结构不良的情境中，并让学生成为该情景的主人，让学良的情境中，并让学生成为该情景的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步的解决问题。老师把实际生活问题作为一步一步的解决问题。老师把实际生活问题作为教学材料，采用提问的方式，不断地激发教学材料，采用提问的方式，不断地激发学生去学生去思考、探索，最终解决问题。思考、探索，最终解决问题。PBL与传统教学方法的区别传统的教学观念把知识视为不可更改的定论，传统的教学观念把知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内
8、的输入。学习者把教学看成是知识从外到内的输入。学习者只需理解和记忆书本上的知识。教师只是只需理解和记忆书本上的知识。教师只是“传道授业解惑传道授业解惑”，在这种，在这种“灌输式灌输式”教学教学模式中学生始终处于一种被动的地位模式中学生始终处于一种被动的地位PBLPBL的教学理念认为的教学理念认为“问题是学习的起点也问题是学习的起点也是选择知识的依据是选择知识的依据”，因此教学过程中应，因此教学过程中应“先问题，后内容先问题，后内容”。整个学习过程中学。整个学习过程中学生是主体，教师生是主体，教师90%90%的时间退居幕后。的时间退居幕后。典型PBL案例患者，男，患者，男，5454岁，工人；岁，
9、工人；患者发现血压升高患者发现血压升高3 3年，血压最高达年，血压最高达190/130mmHg,190/130mmHg,一直社区站就诊，平素口服硝苯地平控释片、倍一直社区站就诊，平素口服硝苯地平控释片、倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在他乐克、洛丁新及中药，血压仍在160-170/90-160-170/90-1 0 0 m m H g1 0 0 m m H g 之 间，近 日 血 压 升 高 再 次 升 高 达之 间，近 日 血 压 升 高 再 次 升 高 达180/120mmHg,180/120mmHg,病程中患者偶有头晕头痛，无明显病程中患者偶有头晕头痛，无明显心慌、胸闷，饮食睡眠可，大小便
10、基本正常，近心慌、胸闷，饮食睡眠可，大小便基本正常，近期体重未见明显下降。期体重未见明显下降。既往史：否认糖尿病史。吸烟20余年，每日20支，偶少量饮酒。有高血压家族史。入院时查体入院时查体：T36.4T36.4，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP 180/110mmHgBP 180/110mmHg，神清，精神可，口，神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未闻及干唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率湿性啰音，心界不大，心率7878次次/分，律齐，分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及
11、，腹部可为闻及轻度血痛，肝脾肋下未及，腹部可为闻及轻度血管杂音，双下肢轻度水肿，管杂音，双下肢轻度水肿，NSNS（）。）。问题：问题：1 1、该患者诊断考虑什么？、该患者诊断考虑什么？2 2、该患者应完善哪些相关检查？、该患者应完善哪些相关检查？3 3、该患者目前治疗方案如何选择？、该患者目前治疗方案如何选择？本案例的教学目标：本案例的教学目标：1 1、高血压的分期及分级；、高血压的分期及分级；2 2、原发性高血压与继发性高血压的鉴别；、原发性高血压与继发性高血压的鉴别；3 3、继发性高血压的常见原因有哪些？、继发性高血压的常见原因有哪些？4 4、降压药的分类及相关适应症及禁忌症；、降压药的分
12、类及相关适应症及禁忌症；5 5、高血压的社区管理、高血压的社区管理 PBL教学效果评价1 1、具有探究性、具有探究性 2 2、具有全员性、具有全员性3 3、具有交互性、具有交互性4 4、具有系统性、具有系统性5 5、有助于学生个性的形成、有助于学生个性的形成 6 6、培养集体协作能力、培养集体协作能力 7 7、培养学生的问题意识、培养学生的问题意识二、CBL教学以案例为基础的学习以案例为基础的学习(Case-Based learning,CBL)(Case-Based learning,CBL)的特点是需要教师和学生共同分担责任的特点是需要教师和学生共同分担责任,并通过事并通过事先准备引导学生
13、探索问题、发现问题和解决问题。先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。CBLCBL教学能够提高学习兴趣、感性认识、理论联系教学能够提高学习兴趣、感性认识、理论联系实际，更好地掌握理论知识。实际，更好地掌握理论知识。典型案例患者，男，患者，男，8383岁；岁；诊断：诊断：冠心病；房颤；慢性左心功能不全，冠心病；房颤；慢性左心功能不全，心功能心功能IIIIII级；慢性肾功能不全，尿毒症期；级；慢性肾功能不全，尿毒症期；高血压高血压3 3级，很高危；慢性支气管炎；反流级，很高危；慢性支气管炎；反流性食管炎性食管炎病史摘要：患者系“反复发作性胸闷胸痛6年，活动后气急3年”入院；患者6年前因出现阵发
14、性胸闷，多位于心前区，偶伴有心前区闷痛，发作时伴有冷汗，无肩背部放射痛，每次持续约数分钟，予以消心痛气雾剂或舌下含服麝香保心丸后数分钟可缓解，3年来多次血透前气急，平地尚能活动，登2楼不能耐受，并有夜间呼吸困难。既往史：既往史：患者冠心病患者冠心病6 6年，多次心电图提示阵发性年，多次心电图提示阵发性房颤、房扑，平素服用长效异乐定，三年前因心房颤、房扑，平素服用长效异乐定，三年前因心功能不全，加用地高辛口服。功能不全，加用地高辛口服。患者有高血压病史患者有高血压病史2020年，血压最高达年，血压最高达190/100mmHg190/100mmHg，平素拜新同及代文降压，血压控制可。平素拜新同及代
15、文降压，血压控制可。患者肾功能不全病史患者肾功能不全病史1010余年，服用中药无明显好余年，服用中药无明显好转，转，4 4年前血肌酐年前血肌酐602umol/L602umol/L，乏力明显，于，乏力明显，于1313年年9 9月月1616日规律血透，每周三次，每次超滤量约日规律血透，每周三次，每次超滤量约2500-2500-4000ml4000ml。患者有糖尿病史患者有糖尿病史6 6年，饮食控制，未服降糖药。年，饮食控制，未服降糖药。查体：查体：T36.8T36.8，P72P72次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP BP 150/80mmHg150/80mmHg，神清，精神可，贫血貌，口
16、，神清，精神可，贫血貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺底可及少唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺底可及少许湿啰音，心率许湿啰音，心率7272次次/分，律齐，主动脉瓣分，律齐，主动脉瓣区可闻及区可闻及3 3级喷射音。腹平软，无压痛，肝级喷射音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，脾肋下未及，双下肢轻度水肿，NSNS（）。）。辅检：辅检：胸片示：心影增大；血管影呈鹿角样改变；胸片示：心影增大；血管影呈鹿角样改变；心脏彩超示：左心房增大，心脏彩超示：左心房增大，E/AE/A倒置，倒置，LVEF45%LVEF45%，BNP320IU/LBNP320IU/L。目前治疗：目前治疗：休息，抬高床铺；休息
17、，抬高床铺；控制盐、水摄入；控制盐、水摄入；代文、洛丁新及络活喜降压；代文、洛丁新及络活喜降压；扩冠、改善循环、营养心肌；扩冠、改善循环、营养心肌；规律血透，纠正贫血；规律血透，纠正贫血；抑酸、促胃动力等对症处理抑酸、促胃动力等对症处理问题：问题：1 1、引起该患者慢性心衰的基础疾病有哪些？临床上、引起该患者慢性心衰的基础疾病有哪些？临床上还会有哪些基础疾病；还会有哪些基础疾病；2 2、引起该患者左心衰的诱因是什么？临床上还会有、引起该患者左心衰的诱因是什么？临床上还会有哪些诱因；哪些诱因；3 3、慢性左心衰的实验室检查要点？、慢性左心衰的实验室检查要点？4 4、该患者治疗慢性左心衰的药物和措
18、施有哪些？、该患者治疗慢性左心衰的药物和措施有哪些？CBL教学效果评价1 1、上课形式生动活泼；、上课形式生动活泼；2 2、提高学生学习兴趣及思考能力；、提高学生学习兴趣及思考能力；3 3、对疾病有初步的感性认识；、对疾病有初步的感性认识；4 4、能更好地掌握理论知识。、能更好地掌握理论知识。全科教学中评估方法一、一、SPSP标准化病人标准化病人二、二、minimini-CexCex三、三、DOPSDOPS一、SP标准化病人（标准化病人（Standardized PatientsStandardized Patients，简称，简称SPSP），），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病指
19、那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。与其他完整的人的实际临床问题的正常人或病人。与其他完整的测验方法不同，测验方法不同，SPSP本身不是一种独立的考试方法，本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。20042004年标准化病人年标准化病人SPSP在美国医师执照考试（在美国医师执照考试（USMLEUSMLE）已得到应用。已得到应用。SPSP的训练是根据实际病人的病历，训练要采用各的训练是根据实际病人的病历，训练要采用各种技术，以帮助种技术，以帮助“演员演员”身临其境。身临其境。SP优点1 1、
20、SPSP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，对性的病例的问题，SPSP可以可以根据需要使用根据需要使用，提高了，提高了测验的有效性。测验的有效性。2 2、每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了、每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。评估结果的可靠性。3 3、SPSP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。判，这是以往任何测验手段所不能做到的。4 4、SPSP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德的考试手段可以有效规避医学考试中涉
21、及道德伦理方面的问题。伦理方面的问题。5 5、SPSP考试方法考试方法更接近于临床实际更接近于临床实际。SP缺点训练训练“演员病人演员病人”要有大量的资金和时间的要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。投入，训练成本比较高。我们可以根据国情选择一些志愿者或老病人我们可以根据国情选择一些志愿者或老病人充当充当SPSP角色用于教学，在基层社区常常更易角色用于教学，在基层社区常常更易于做到。于做到。二、迷你临床演练评量（mini-Cex）m i n i-Cm i n i-C e xe x 是 由 传 统 的 临 床 演 练 评 量是 由 传 统 的 临 床 演 练 评 量（Clinical Ev
22、aluation ExerciseClinical Evaluation Exercise）演变而）演变而來，早期用于美国内科专科考试用来评估住來，早期用于美国内科专科考试用来评估住院医师的测试，过程从病史询问、体格检查、院医师的测试，过程从病史询问、体格检查、疾病治疗计划书疾病治疗计划书,费时约费时约2 2小时。小时。19951995年美国内科医学会（年美国内科医学会（American Board American Board of Internal Medicine,ABIMof Internal Medicine,ABIM）Norcini Norcini 等人将其修订后所发展出新的评量方
23、法称等人将其修订后所发展出新的评量方法称之。之。mini-Cexmini-Cex强调的是重点式的评量强调的是重点式的评量，可，可由一位临床指导老师、一位学员及一位共由一位临床指导老师、一位学员及一位共同管护的病人，选择其适当的时间、地点同管护的病人，选择其适当的时间、地点，在，在15-2015-20分钟內进行重点式的诊疗行为，分钟內进行重点式的诊疗行为，而临床老师于直接观察学员的与病人的互而临床老师于直接观察学员的与病人的互动后，给予动后，给予5-105-10分钟的回馈。分钟的回馈。mini-Cex评量项目医疗面谈医疗面谈(medical interviewing skills)(medica
24、l interviewing skills)体格检查体格检查(physical examination skills)(physical examination skills)人文关怀人文关怀(humanistic qualities/professionalism)(humanistic qualities/professionalism)临床判断临床判断(clinical judgment)(clinical judgment)沟通技能沟通技能(counseling skills)(counseling skills)组织效能组织效能(organization/efficiency)(or
25、ganization/efficiency)整体胜任整体胜任(overall clinical competence)(overall clinical competence)mini-Cex评分表m mini-Cini-Cexex评分表共分七大項目，每个项目皆按九级评分表共分七大項目，每个项目皆按九级计分评量：计分评量：1-31-3级表示学员操作未符合要求；级表示学员操作未符合要求；4-64-6级表示达到要求；级表示达到要求；7-97-9级表示优秀。级表示优秀。实时反馈评分结束后上级医师对住院医师给与实时反评分结束后上级医师对住院医师给与实时反馈馈,约约10 10 分钟。主要包括评价住院医师
26、此次分钟。主要包括评价住院医师此次表现如何表现如何,有哪些不足之处和下次应该如何改有哪些不足之处和下次应该如何改进等。进等。mini-Cex优势考核内容全面考核内容全面,应用学科广泛应用学科广泛简便易行简便易行,不影响临床工作不影响临床工作重视人文关怀重视人文关怀,传授专业精神传授专业精神以考促学以考促学,实现教学相长实现教学相长考核内容全面,应用学科广泛Mini-CEX Mini-CEX 考评不受场地和时间的限制考评不受场地和时间的限制,可广可广泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等多种环境多种环境,有利于全面考评住院医师在不同有利于全面考评住院医师在不
27、同情境下实际的临床处置能力。情境下实际的临床处置能力。简便易行,不影响临床工作Mini-CEX Mini-CEX 考评用时短考评用时短(约约20-30 20-30 分钟分钟),),无需无需特殊设备特殊设备,随时可以进行随时可以进行,受试者在完成例受试者在完成例行临床工作的同时接受主治医师的评量和反行临床工作的同时接受主治医师的评量和反馈馈,减轻了考官和受试者的负担。减轻了考官和受试者的负担。重视人文关怀,传授专业精神Mini-CEX Mini-CEX 是根据住院医师所必备的是根据住院医师所必备的6 6 项核心项核心能力所设计的考评方法能力所设计的考评方法,将人文医学放在了将人文医学放在了与医学
28、知识技能同样重要的地位与医学知识技能同样重要的地位,在每一项在每一项测评标准中都加入了人文医学的内容测评标准中都加入了人文医学的内容,能全能全面反映受试者的职业素养。面反映受试者的职业素养。以考促学,实现教学相长Mini-CEX Mini-CEX 较传统考试最大的不同是增加了较传统考试最大的不同是增加了“实时反馈实时反馈”这一环节这一环节,让学生能当场知道自让学生能当场知道自己的不足之处、需要如何改进己的不足之处、需要如何改进,反馈阶段等反馈阶段等同于一次同于一次“一对一教学一对一教学”,学生印象深刻学生印象深刻,教学效果好。同时教学效果好。同时,实行实行Mini-CEX Mini-CEX 的
29、过程的过程,临床教师也会检验自己诊治病人时是否符合临床教师也会检验自己诊治病人时是否符合七项评量项目的原则七项评量项目的原则,实现教学相长。实现教学相长。三、操作技能直接观察评估考核（DOPS）在国外已用于住院医师临床技能培训在国外已用于住院医师临床技能培训DOPSDOPS是临床教师对学员的临床操作技术给予评估是临床教师对学员的临床操作技术给予评估及回馈，针对每一种临床操作技术，学员接受不及回馈，针对每一种临床操作技术，学员接受不同的临床教师的评估及回馈，每一份的评估代表同的临床教师的评估及回馈，每一份的评估代表一种临床操作技术接受一次评估及回馈，针对各一种临床操作技术接受一次评估及回馈，针对
30、各种临床操作技术，学员如能接受种临床操作技术，学员如能接受4-64-6次的评估及回次的评估及回馈，基本可以确立学员的操作能力。馈，基本可以确立学员的操作能力。DOPS评分项目（1 1）适应症，相应解剖位置，操作技巧；）适应症，相应解剖位置，操作技巧；（2 2）取得患者口头同意或获得知情同意书；）取得患者口头同意或获得知情同意书；（3 3）适当的操作前准备；）适当的操作前准备；（4 4）适当的止痛或镇静麻醉；）适当的止痛或镇静麻醉；（5 5）操作的技术能力；）操作的技术能力；（6 6）无菌操作技术；）无菌操作技术；（7 7）需要帮助时，能寻求帮助；）需要帮助时，能寻求帮助；（8 8）术后处理；）
31、术后处理；（9 9）沟通能力；）沟通能力；（1010）人道专业；）人道专业；（1111）操作此项技能的整体能力。）操作此项技能的整体能力。DOPS评分标准 考核老师在一旁观察学员的整个操作过程，根据学考核老师在一旁观察学员的整个操作过程，根据学员该考核项实际水平对每个考核项目一一给予评分：员该考核项实际水平对每个考核项目一一给予评分：各项成绩平均分为单次考核成绩。各项成绩平均分为单次考核成绩。未达到预期未达到预期1 12 2分；分；接近预期接近预期3 34 4分；分；达到预期达到预期5 56 6分；分；好于预期好于预期7-87-8分。分。DOPS评分后反馈每次操作考核约每次操作考核约15152
32、020分钟，学员操作结束，分钟，学员操作结束，教师给予教师给予5 51010分钟的反馈，指出操作好的方分钟的反馈，指出操作好的方面，并指出不足之处，并在反馈栏中具体填面，并指出不足之处，并在反馈栏中具体填写好。教师和学员互相就此次考核打出总体写好。教师和学员互相就此次考核打出总体满意度满意度全科门诊病历规范化书写-SOAP 健康问题记录系统（健康问题记录系统（SOAPSOAP）是门诊病历记）是门诊病历记录的标准模式，目前正在全国推广的录的标准模式，目前正在全国推广的电子病电子病历历。SOAP SOAP是按照这是按照这4 4个字母的顺序扼要系统地书个字母的顺序扼要系统地书写整理、详细记录整个发病
33、和治疗过程，以写整理、详细记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗的便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗的合理性时，能够迅速准确地反映患者的情况。合理性时，能够迅速准确地反映患者的情况。全科电子病历全科电子病历SOAPSOAPS S（sunbujective datasunbujective data）主观资料：患者的主诉或）主观资料：患者的主诉或代主诉。代主诉。O O（objective dataobjective data）客观资料：医生获取的资料）客观资料：医生获取的资料（查体、辅检等）。查体、辅检等）。A A（assessmentassessment）健康问题评估
34、：诊断及鉴别诊断。）健康问题评估：诊断及鉴别诊断。P P（processing planprocessing plan）处理计划）处理计划Subjective data主观资料（主观资料（Sujective data Sujective data）：是由患者或陪伴者）：是由患者或陪伴者所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人史、家族史等内容。个人史、家族史等内容。Objective data 客观资料（客观资料（Objective dataObjective data）：是临床医生所获得）：是临床医生所获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查
35、、心理行的真实资料，包括体格检查、实验室检查、心理行为测量结果及观察到患者的态度行为等。为测量结果及观察到患者的态度行为等。Accessment健康问题评估（健康问题评估（AccessmentAccessment）：完整的评估应包括）：完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、疾病严重程度及预后等。评估内诊断、鉴别诊断、疾病严重程度及预后等。评估内容包括疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的容包括疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的症状。症状。Procession Plan处理计划（处理计划（Procession PlanProcession Plan）：是依据问题而提出，）：是依据问题而提出，体现以
36、体现以“患者为中心、预防为导向患者为中心、预防为导向”，按照生物按照生物-心心理理-社会医学模式而制定出的策略。计划内容包括诊社会医学模式而制定出的策略。计划内容包括诊断及治疗计划、健康教育等。断及治疗计划、健康教育等。急腹症案例患者，男性，患者，男性，2424岁，昨日午餐后剧烈运动出汗后岁，昨日午餐后剧烈运动出汗后，饮用冷水随即腹痛。，饮用冷水随即腹痛。2 2分钟后缓解，晚餐饮啤酒分钟后缓解，晚餐饮啤酒1 1瓶。夜间睡眠时自觉脐周围绞痛。自服瓶。夜间睡眠时自觉脐周围绞痛。自服“氟哌酸氟哌酸”并摄入温水，稍缓解。今晨起腹痛加重，右侧并摄入温水，稍缓解。今晨起腹痛加重，右侧腹部为甚。自觉发热，并
37、有寒战。晨起排尿，少腹部为甚。自觉发热，并有寒战。晨起排尿，少量稀便。既往体健。量稀便。既往体健。PEPE：神清，痛苦貌，腹部脐周压痛不明显，右下：神清，痛苦貌，腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，反跳痛（腹深压痛，反跳痛（-），右侧腰部叩击痛（），右侧腰部叩击痛（+），听诊肠鸣音活跃。心肺听诊无异常。，听诊肠鸣音活跃。心肺听诊无异常。通常全科门诊病历是S S：急性腹痛：急性腹痛1818小时。小时。O O：腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，：腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，右侧腰部以下叩击痛明显。右侧腰部以下叩击痛明显。A:A:阑尾炎？鉴别诊断阑尾炎？鉴别诊断P:P:禁食、禁水；半卧位；行血、
38、尿、便三禁食、禁水；半卧位；行血、尿、便三大常规及大常规及B B超检查；静脉应用抗菌药。超检查；静脉应用抗菌药。注意事项（S）：1 1、腹痛后发热多为外科疾病；、腹痛后发热多为外科疾病；2 2、全科门诊病历需提纲挈领；、全科门诊病历需提纲挈领；3 3、脐周痛与右下腹痛的关系；、脐周痛与右下腹痛的关系；4 4、伴随症状；、伴随症状；5 5、疼痛放射部位；、疼痛放射部位；6 6、疼痛特点；、疼痛特点；7 7、既往史及家族史。、既往史及家族史。8 8、腹痛是全科医生或内外科医生、腹痛是全科医生或内外科医生“头痛头痛”的问题之一。的问题之一。注意事项（O）：1 1、掌握生命体征及监测其动态变化；、掌握
39、生命体征及监测其动态变化；2 2、就诊期间，患者体温与心率变化之间的、就诊期间，患者体温与心率变化之间的关系；关系；3 3、疼痛期间大小便情况；、疼痛期间大小便情况；4 4、是否存在肠鸣音？、是否存在肠鸣音？注意事项（A）：1 1、判断患者是否转诊至上级医院进行紧急、判断患者是否转诊至上级医院进行紧急处理。处理。2 2、先写囊括范围较大的诊断，后写初步诊、先写囊括范围较大的诊断，后写初步诊断。故先写明断。故先写明“急性腹痛原因待查急性腹痛原因待查”，然，然后在下一行写后在下一行写“阑尾炎？阑尾炎？”3 3、明确行何种辅助检查。、明确行何种辅助检查。注意事项(P)：1 1、行三大常规检查，及电解
40、质、心电图、行三大常规检查，及电解质、心电图、腹部腹部B B超检查。超检查。2 2、若明确腹痛是由阑尾炎引起，应立即转、若明确腹痛是由阑尾炎引起，应立即转诊到综合医院行阑尾切除术。禁食、禁水诊到综合医院行阑尾切除术。禁食、禁水，避免麻醉时误吸。，避免麻醉时误吸。3 3、弥漫性腹膜炎的患者，予半卧位防止膈、弥漫性腹膜炎的患者，予半卧位防止膈下脓肿。下脓肿。4 4、若患者病情平稳或好转，可行血、尿、便三大、若患者病情平稳或好转，可行血、尿、便三大常规及常规及B B超等检查。若病请允许，且准备转院，这超等检查。若病请允许，且准备转院，这些检查也可到转诊的医院完成些检查也可到转诊的医院完成。5 5、若
41、不能及时转诊，须仔细、反复观察患者病情、若不能及时转诊，须仔细、反复观察患者病情的变化，并及时记录。的变化，并及时记录。6 6、解释由于须密切观察病情，不使用止疼药以免、解释由于须密切观察病情，不使用止疼药以免掩盖病情。一经确诊，可给予镇静止痛。掩盖病情。一经确诊，可给予镇静止痛。重点提要：注意鉴别急性或慢性起病注意鉴别急性或慢性起病对于急性起病患者，应嘱禁食、禁水，并对于急性起病患者，应嘱禁食、禁水，并记录在病历上记录在病历上对于急性起病者，应尽快转诊，并注意记对于急性起病者，应尽快转诊，并注意记录体征变化录体征变化疼痛的鉴别诊断较为复杂，若患者为慢性疼痛的鉴别诊断较为复杂，若患者为慢性病，
42、全科医生须仔细询问相关病史并记录病，全科医生须仔细询问相关病史并记录记录大、小便的情况对于患者的病情评估记录大、小便的情况对于患者的病情评估有意义有意义最终的全科门诊病历：S S：急性腹痛伴发热：急性腹痛伴发热1818小时。腹痛前曾剧烈小时。腹痛前曾剧烈运动、饮酒。脐周痛运动、饮酒。脐周痛4 4小时后转为右下腹痛小时后转为右下腹痛。腹痛后伴寒战、发热。发病后排稀便。腹痛后伴寒战、发热。发病后排稀便1 1次次。O O：体温：体温38.238.2，脉搏，脉搏9090 次次/分，血压分，血压120/86120/86 mmHgmmHg。痛苦貌，腹部脐周压痛不明。痛苦貌，腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，右侧腰部以下叩击痛显，右下腹深压痛，右侧腰部以下叩击痛明显。肠鸣音活跃。明显。肠鸣音活跃。A A：急性腹痛原因待查，阑尾炎？：急性腹痛原因待查，阑尾炎？P P：禁食、禁水；半卧位；行血、尿、便三：禁食、禁水；半卧位；行血、尿、便三大常规及大常规及B B超检查；静脉应用抗菌药物；转超检查；静脉应用抗菌药物；转诊至综合医院治疗。诊至综合医院治疗。
