1、 护理文书书写护理文书书写 主要内容主要内容（一）目前形势（一）目前形势（二）护理文书的书写要求及重要性（二）护理文书的书写要求及重要性（三）护理文书管理制度（三）护理文书管理制度（四）体温单的书写（四）体温单的书写（五）首次护理记录单书写（五）首次护理记录单书写（六）各种护理记录单书写（六）各种护理记录单书写一：目前形势目前形势 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发2010年年“优质护优质护理示范工程理示范工程”活动方案活动方案的通知卫生区政的通知卫生区政发（发（2010）13号号1.取消不必要的护理文书书写，简化护理文取消不必要的护理文书书写，简化护理文书。书。2.鼓励医院结合实际，采
2、用表格式护理文书鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。超过半小时。一：目前形势一：目前形势如何做？如何做？1.取消一般护理记录？取消一般护理记录？2.采用表格式护理文书采用表格式护理文书3.护士用于书写文书的时间不超过半小时护士用于书写文书的时间不超过半小时一：目前形势一：目前形势护士全面减负护士全面减负把护士还给病人把护士还给病人把时间还给护士把时间还给护士二、护理文书书写的重要性二、护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性起到法律起到法律效应的效应的作用作用直接反映直接反映医护人员医
3、护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平评价临床评价临床医疗护理医疗护理质量的依据质量的依据二：基本要求二：基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成成分，护理文件是医疗文件的重要组成成分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严格对待，妥善保管。法律效力，应严格对待，妥善保管。记录要求：客观、真实、准确、记录要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范及时、完整、规范二：基本要求二：基本要求护理文件书写文字要简明扼要，使用医学护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文
4、缩写可使用，度、量、衡术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。时间记录到分钟。因抢救急危重症，未能及时记录时，当班因抢救急危重症，未能及时记录时，当班护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并小时内据实补记，并注明抢救完成时间注明抢救完成时间1 11 2二：基本要求二：基本要求护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通畅，标点正确。工整，语句通畅，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名，
5、签名要清晰、可辨、注明日期并签全名，签名要清晰、可辨、盖章无效。盖章无效。未注册护士、实习生不能单独签名，书写未注册护士、实习生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士注册护士/未注册护士（实习生）未注册护士（实习生）。进修护。进修护士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。业的实际情况认定后书写护理文件。34二：基本要求二：基本要求56书写过程中如需要修改时，应当用书写过程中如需要修改时，应当用同色笔同色笔
6、双线双线横行划在需修改的原记录上，以保证横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写在修改后的记录原记录清晰可辨，就近写在修改后的记录并签名，不得采用并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂涂改、刀刮、剪贴、涂黑黑等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。入院（转入）时间、出院时间、手术入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。文件上的描述都应一致。三、护理文书管理制度三、护理文书管理制度 1、护士要做好住院病历的管理。病历、护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
7、车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。2、严格病历管理，严禁任何人涂改、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。伪造、销毁、抢夺、窃取病历。3、护士要明确体温单、护理记录单可、护士要明确体温单、护理记录单可以复印；首次护理记录单、专科记录单、以复印；首次护理记录单、专科记录单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复印并按医嘱治疗执行单、交班本等不能复印并按规定执行。规定执行。三、护理文书管理制度三、护理文书管理制度 4、护理记录必须按照、护理记录必须按照医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定的要求严格管理，保持其准确性、的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料并保存
8、。完整性、真实性、纳入病案资料并保存。5、治疗执行单各病区要妥善保管，严、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行格执行“谁执行谁签名谁执行谁签名”的规定，各种执的规定，各种执行单保管时间为一年。行单保管时间为一年。各种记录单的书写基本要求各种记录单的书写基本要求四、体温单书写四、体温单书写体温单体温单为表格式，护士为表格式，护士填写为主，用于填写为主，用于记录病人体温、记录病人体温、脉搏、呼吸及其脉搏、呼吸及其他情况他情况内容：包括病人姓名、性别内容：包括病人姓名、性别年龄、入院日期、科室、床年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，号、住院号、手术后日数，入入/出院、分娩、转科或死出院、
9、分娩、转科或死亡时间、体温、脉搏、呼亡时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等量、身高、体重、过敏药物等体温单书写要求体温单书写要求住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次、手术次、手术 患者术前晚增加患者术前晚增加1次，术后每日次，术后每日3次，连测三天后改次，连测三天后改 常规测试。常规测试。新入院患者住院当日测体温、脉搏、呼吸三次，次新入院患者住院当日测体温、脉搏、呼吸三次，次 日后常规每日一次。体温超过日后常规每日一次。体温超过37.5摄氏度以上者，摄氏度以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持
10、续正常每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常 三天后按常规执行。三天后按常规执行。体温超过体温超过39摄氏度以上者，每日测体温、脉搏、呼吸摄氏度以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 六次，直至体温持续正常三天后按常规执行。六次，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿日测体温至少重症患者、新生儿日测体温至少4次，特殊情况遵次，特殊情况遵 医嘱执行。医嘱执行。123体温单眉栏记录体温单眉栏记录眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期填写格式为年入院日期。入院日期填写格式为年-月月-日。转科日。转科/床床的填写格式：在眉栏
11、原科室后加箭号的填写格式：在眉栏原科室后加箭号 并写上转至并写上转至 的的 科室科室/床。床。日期：每页第一日填写格式为年日期：每页第一日填写格式为年-月月-日，其余日，其余6天，天，至填写日期；如遇到新的月份，填月至填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的日；遇到新的 年度，填写年年度，填写年-月月-日。日。12体温单眉栏记录体温单眉栏记录住院日数住院日数:从入院当天起为第一天从入院当天起为第一天,连续写至出院连续写至出院.手术或产后日数手术或产后日数(用红笔填写用红笔填写):手术当日写手术当日写0,次日开始次日开始记数记数,连续填写连续填写10天天;如遇到第二天手术则停写第一次如遇到第
12、二天手术则停写第一次 手术日期手术日期,改写为改写为II-0,依次填写到手术后依次填写到手术后10天止天止.时间时间:体温单绘制一般体温单绘制一般4小时为一间隔小时为一间隔.如如:2-6-10-2-6-10上午下午隔开上午下午隔开345体温单眉栏记录体温单眉栏记录体温单记录体温单记录体温每小格体温每小格0.2体温用黑体温用黑(蓝蓝)签字笔填写签字笔填写,黑黑(蓝蓝)圆点表示圆点表示口温口温,黑黑(蓝蓝)叉表示腋温叉表示腋温,黑黑(蓝蓝)圆圈表示圆圈表示肛温肛温.1 11 2相邻两次体温之间用黑相邻两次体温之间用黑(蓝蓝)线相连线相连,若体温在若体温在粗线上不必连接粗线上不必连接.1 3体温单记
13、录体温单记录物理降温物理降温30分钟后测得的体温与降温前的体分钟后测得的体温与降温前的体温相连如患者高热经多次采用降温措施后温相连如患者高热经多次采用降温措施后,仍持续不降仍持续不降,受体温单记录格式的限制受体温单记录格式的限制,需将体需将体温变化情况记录在温变化情况记录在危重患者护理记录单危重患者护理记录单中。中。如体温低于如体温低于35以下用黑（蓝）笔写以下用黑（蓝）笔写“体温不升体温不升”。1 41 5体温单记录体温单记录患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v
14、”（verified）表示核实。）表示核实。患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在而未测体温，在3435之间用黑（蓝）笔之间用黑（蓝）笔写写“拒测拒测”、“外出外出”、“请假请假”，前后两，前后两次体温断开不连接。次体温断开不连接。1 61 7体温记录体温记录脉搏记录法脉搏记录法脉搏记录每小格表示脉搏记录每小格表示4次。次。红圆点表示脉搏率（次红圆点表示脉搏率（次/min），红圆圈表示），红圆圈表示心率（次心率（次/min）。）。1 11 21 3相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。
15、在粗线上则不必连接。脉搏记录法脉搏记录法脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑（脉搏率与体温重叠时，用黑（蓝蓝）圆圈内画）圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（用黑（蓝蓝）圆点外画红圆圈的符号表示。）圆点外画红圆圈的符号表示。脉搏短绌表示法：脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。间头尾用红线相连。
16、141 5呼吸记录法呼吸记录法呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。根据病情需要执行并记录。呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。相邻两次呼吸上下错开，先上后下。人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35以以下，相应的时间格内写上下，相应的时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”。123呼吸记录呼吸记录体温单下栏内容的填写体温单下栏内容的填写1.下栏内容包括：总入液量、排出量、大便（次下栏内容包括：总入液量、排
17、出量、大便（次/24h）、尿）、尿量量(ml/24h)、血压、体重（、血压、体重（kg）、皮试、其他等。）、皮试、其他等。2.下栏各项除皮试阳性用下栏各项除皮试阳性用红笔红笔填写（填写（+）外，其余均用黑（）外，其余均用黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。3.总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于时，正确记录于“出入液量记录单出入液量记录单”（可根据需要自行设（可根据需要自行设计）。计）。“出入液量记录单出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每应注明入液或排出液类型
18、。每24h统计一次总量，并总量填入体温单下栏的统计一次总量，并总量填入体温单下栏的“总入液量总入液量”、“排出量排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。量的准确。4.尿量记录法：如为导尿，尿量则以尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录。小便失记录。小便失禁时用禁时用“”符号表示。符号表示。体温单下栏的各项记录体温单下栏的各项记录青霉素皮试阳性记录青霉素皮试阳性记录体温单下栏内容的填写体温单下栏内容的填写5.大便记录法：大便每大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失数或量填
19、写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用禁或假肛，用“”记录。根据护理常规或医嘱记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入出入液量记录单液量记录单”内。内。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便灌肠后排便1次，记录为：次，记录为：。灌肠后无大便，记录为：灌肠后无大便，记录为：。灌肠前有灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便次大便，灌肠后又有大便2次，记录为次，记录为 。清洁灌肠后大便多次，记录为：清洁灌肠后大便多次，记录为：。1/E0/E1/E/E体温单下栏内容的填写体温单下栏内容的填写6.血压、体重：按护理常规、医嘱
20、或病情测血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用期间因病情不能测量体重时，分别用“平平车车”或或“卧床卧床”表示。入院当天应有血压表示。入院当天应有血压、体重的记录。、体重的记录。7.其他：根据医嘱或病情需要可将其他：根据医嘱或病情需要可将24h痰量、痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。他栏内。8.住院周数：用阿拉伯数字填写。住院周数：用阿拉伯数字填写。体温单下栏的各项记录体温单下栏的各项记录五、首次护理记录书写五、首次护理记录书写 首次护理记录
21、单书写首次护理记录单书写 护理评估护理评估:1、过敏史：询问患者有无过敏史，如有过、过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏原。敏史则需注明过敏原。2、食欲：如有呕吐，在其它后注明喷射、食欲：如有呕吐，在其它后注明喷射、非喷射。非喷射。3、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬、咳嗽：在其它后注明干咳、咳并喘、犬吠样咳。吠样咳。首次护理记录书写首次护理记录书写语言表达判断语言表达判断 1）清楚：）清楚：5岁以上发音清晰岁以上发音清晰.2）口吃：）口吃：3-4岁的小儿口语词汇增多，但岁的小儿口语词汇增多，但常常发音不准或句法不妥，愈是急于纠正常常发音不准或句法不妥，愈是急于纠正愈容易出现口
22、吃。愈容易出现口吃。3）隐语：）隐语：1-2岁的小儿很想用语言表达自岁的小儿很想用语言表达自已的需求，但由于词汇有限，常常说出一已的需求，但由于词汇有限，常常说出一些成人听不懂的话语。些成人听不懂的话语。4）未能语言（其它）：）未能语言（其它）：0-1岁不会发音。岁不会发音。意识的判断意识的判断 1）意识清醒：2）嗜睡：3)昏睡：患者认识自己及周围环境并与周围患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。环境保持正常反应。呼之能回应，刺激能唤醒，醒后能正确呼之能回应，刺激能唤醒，醒后能正确 回答问题，反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。回答问题，反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。比嗜睡深而又较浅昏
23、迷浅的意识障碍，比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。持续很短，很快又进入昏睡状态。意识的判断意识的判断4）浅昏迷：5）深昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无意识，无自主活动，对光、声刺激物反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，物反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢体退缩。肢体退缩。对外界刺激无反射，各种反射消失，对外界刺激无反射，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。呼吸不规则，大小便失禁
24、。六、护理记录书写（护理记录单）六、护理记录书写（护理记录单）护理记录单护理记录单（一）护理记录单的书写要求（一）护理记录单的书写要求 1、记录对象：一、二、三级护理患者。记录对象：一、二、三级护理患者。2、记录内容包括：姓名、科别、床号、性、记录内容包括：姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。施，效果评价，护士签名等。3、记录频次：每天记录、记录频次：每天记录1次；有病情变化次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。或特殊检查治疗时应当随时
25、记录。（二）、护理记录单上留置针记录（二）、护理记录单上留置针记录 在留置针相应格记录穿刺位置：如在留置针相应格记录穿刺位置：如左手、左手、头部头部等在相应一行记录部位，若无特殊情等在相应一行记录部位，若无特殊情况均以况均以“正常正常”表示留置针情况正常。更表示留置针情况正常。更换留置针时，相应时间记录留置针位置。换留置针时，相应时间记录留置针位置。出现异常情况时，则在该列简要注明异常出现异常情况时，则在该列简要注明异常情况，如情况，如堵塞、脱落、肿胀、出血堵塞、脱落、肿胀、出血等，并等，并在同行特殊记录处，记录处理措施，如在同行特殊记录处，记录处理措施，如“拔针、硫酸镁湿敷拔针、硫酸镁湿敷”
26、等。等。护理记录单的书写护理记录单的书写护理记录（监护记录单）护理记录（监护记录单）（三）、监护记录单的书写要求（三）、监护记录单的书写要求 1、记录对象：病情危重、大手术后和需要记录对象：病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者。严密观察病情的患者。2、记录内容包括：姓名、科室、性别、年、记录内容包括：姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟。间具体到分钟。3、记录频次：原则上随病情变化及时记录、记录频次：原则上随病情变化及时记录。日间至少。日间至少1h记
27、录记录1次。次。监护记录单监护记录单监护记录单填写要求监护记录单填写要求 1、“日期日期/时间时间”栏第一格应记录年、月、日，栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。以下只写月、日，跨年的应加记年份。“体温、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧脉搏、呼吸、血压、血氧“栏只需记录具体数值栏只需记录具体数值。2、“入量、出量入量、出量”栏，将药物、液体、血液制栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄液的名称写在项目品名称与引流液、痰液、排泄液的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗病情及治疗”栏中描述，出入
28、量包括患者栏中描述，出入量包括患者24h所有的入量和出量，应班班记录，夜班总结所有的入量和出量，应班班记录，夜班总结24h总量。总结出入量在总量。总结出入量在数字下画红色双横线数字下画红色双横线后记录后记录在对应的出入量栏内。在对应的出入量栏内。监护记录单监护记录单护士填写术前准备单手术安全核查单手术器械敷料登记表手术清点记录单的书写要求手术清点记录单的书写要求 记录内容包括：患者记录内容包括：患者姓名、住院病历号（姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡的清点核对、巡回护士和器械护士的
29、签名等。回护士和器械护士的签名等。手术清点记录单的书写要求手术清点记录单的书写要求 1、手术开始时前，、手术开始时前，器械护士和巡回护士器械护士和巡回护士须清点须清点、核对手术包中、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准备填写。并逐项准备填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中追加的器械、敷料应及时记录。2、手术过程中需交接班时，、手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点敷料清点情况。并由巡回护士如实记录。情况。并由巡回护士如实记录。3、体腔关闭前
30、，器械护士和巡回护士共同清点、体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台上、台下的器械、敷料，确认数量台下的器械、敷料，确认数量核对无误，核对无误，并告知手术医生。并告知手术医生。手术清点记录单的书写要求手术清点记录单的书写要求 4、在清点时，如发现、在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士在手术清点记录单上的医师拒绝查找，护士在手术清点记录单上的“其其他他”栏目注明，并由手术医师签字。
31、栏目注明，并由手术医师签字。5、植入物手术完毕。巡回护士将手术清点记录、植入物手术完毕。巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。手术无菌包的灭菌指示卡和单放于病人病历内。手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（人工关节、人工瓣膜、人工晶体、手术植入物（人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的吻合器等）的合格标识合格标识，经检查后，经检查后粘贴于手术清粘贴于手术清点记录单的背面。点记录单的背面。合格标识粘贴于手术清点记录单的合格标识粘贴于手术清点记录单的背面背面手术护理记录单手术护理记录单汇总汇总2013年护理文书书写存在问题年护理文书书写存在问题 1、出现阳性体征或症状无给予相应护理措施。、出现
32、阳性体征或症状无给予相应护理措施。2、护理记录内容上下不连贯或不回应。、护理记录内容上下不连贯或不回应。3、护理组长查房的内容写过多的健康宣教。、护理组长查房的内容写过多的健康宣教。4、二级、三级质控不到位。、二级、三级质控不到位。（一）、体温有发热：报告医生予处理（一）、体温有发热：报告医生予处理或者给予护理措施。如温水浴、冰冻输液、凉水枕或者给予护理措施。如温水浴、冰冻输液、凉水枕，做好记录并在体温单相应时间内注明降温方式。，做好记录并在体温单相应时间内注明降温方式。（二）、出现呕吐及大便次数增多，无给予二）、出现呕吐及大便次数增多，无给予 相应护理措施。相应护理措施。（三）、如入院体查发
33、现肛周皮肤潮红（三）、如入院体查发现肛周皮肤潮红，到出院记录仍未回应肛周皮肤情况。，到出院记录仍未回应肛周皮肤情况。（四）、护理查房记录（四）、护理查房记录根据阳性体征或症状给予相应（有针对性）的护理措施,不要写过多的健康宣教的指导（五）、把好质控关（五）、把好质控关 二级、三级质控严格把好质量关，不能只二级、三级质控严格把好质量关，不能只是签名。是签名。提提 醒醒 医务科规定：出现病情变化及时记录，医护医务科规定：出现病情变化及时记录，医护都无记录各承担都无记录各承担50%的责任，如医生有写的责任，如医生有写记录，护士无记录的由护士承担记录，护士无记录的由护士承担100%责任责任。如护士有记录，医生无写记录的由医生。如护士有记录，医生无写记录的由医生承担承担100%责任。责任。总总 结结护理文书的重要意义：护理文书的重要意义：（一）在法律效应（一）在法律效应（二）提高护士的临床护理专业水平（二）提高护士的临床护理专业水平（三）促进护理文书质量的持续改进（三）促进护理文书质量的持续改进 谢谢聆听谢谢聆听
