1、第三篇第三篇 病历书写病历书写 西安交通大学医学院附属第二医院西安交通大学医学院附属第二医院 内科系内科系 刘原刘原 08年年05年出版年出版08年出版年出版05年出版年出版 20102010年新版年新版 病历书写病历书写 基本规范基本规范 病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历。病历病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、
2、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。病历书写病历书写新版卫生部病历书写基本规范新版卫生部病历书写基本规范一、病历的重要意义一、病历的重要意义 （1）依据）依据 （2）资料）资料 （3）指标）指标 （4）文件）文件二、病历书写的基本规则和要求二、病历书写的基本规则和要求（1 1）客观、真实、准确、及时）客观、真实、准确、及时 （用阿拉伯数字注明日期和时间（用阿拉伯数字注明日期和时间2424小时制）小时制）（2 2）规范、完整（蓝黑或碳素墨水规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔）复写时可用
3、圆珠笔）（3 3）用中文书写用中文书写 （可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文）（可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文）（4 4）医学术语医学术语,字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确（5 5）不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名）不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名）（6 6）签名制签名制（7 7）签署同意书签署同意书 （本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人）（本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人）（8 8）注明过敏的药物注明过敏的药物新版病历书写基本规范新版病历书写基本规范三、病历的种类、格
4、式与内容三、病历的种类、格式与内容 v（一）种类（一）种类 （1）门（急）诊病历）门（急）诊病历 （2）住院病历（初次和再次住院病历）住院病历（初次和再次住院病历）v（二）格式与内容（二）格式与内容 （1）传统病历传统病历 （2）表格式病历表格式病历（一）住院病历（一）住院病历 （广义）（广义）内容包括内容包括 1 1）入院志：）入院志：完整入院记录或狭义的住院病历完整入院记录或狭义的住院病历 （实习医生病历或大病历）（实习医生病历或大病历）入院记录入院记录 （住院医生病历或小病历）（住院医生病历或小病历）2 2）病程记录等各种记录）病程记录等各种记录 3 3）各种检查结果）各种检查结果入院志
5、入院志入院志各种记录各种记录各种检查结果各种检查结果完整入院记录完整入院记录（狭义住院病历）（狭义住院病历）实习医生病历实习医生病历第一部分第一部分完整入院记录完整入院记录 一般项目一般项目general data or biological data（B.D.）主诉主诉chief complaints（C.C）现病史现病史history of illness(P.I)既往史既往史past history（P.H）系统回顾史系统回顾史review of systems（R.O.S）个人史个人史personal history（P.H）婚姻史婚姻史marital history（M.H）月经及生
6、育史月经及生育史menstrual and childbearing history 家族史家族史family history（F.H）体格检查体格检查physical examination(P.E)辅助检查辅助检查accessory findings 摘要摘要abstract 诊断诊断diagnosis 签名签名signature一一、一般项目一般项目General Data or Biological Data（B.D.）常见错误常见错误 （1 1）项目填写不全；）项目填写不全；（2 2）年龄无单位；）年龄无单位；（3 3）职业不具体；）职业不具体；（4 4）地址不详细、无邮编、无法通讯
7、。）地址不详细、无邮编、无法通讯。二、主诉二、主诉 Chief complaint（C.C）（一）（一）通常主诉通常主诉=主要症状主要症状+时间（逆推算法）时间（逆推算法）常见错误常见错误（1 1）主诉重点不突出；）主诉重点不突出；(主诉一般不超过主诉一般不超过2020字或不超过三个主要症状字或不超过三个主要症状)（2 2）用诊断性名词作主诉；）用诊断性名词作主诉；（3 3）用体征作主诉；）用体征作主诉；（二）（二）特殊情况的主诉特殊情况的主诉(体征、检查结果、病名体征、检查结果、病名)主诉示例：主诉示例：1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月分析：（分析：（1）无
8、总时间，只有加重时间）无总时间，只有加重时间 （2）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛改为：改为：间断呕吐、反酸、上腹痛间断呕吐、反酸、上腹痛1年、加重年、加重1月。月。2、腹泻、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。痛和便血、消瘦。分析：（分析：（1）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改 为间断；为间断；（2）字数）字数20字；字；（3）症状）症状3个。个。改为：间断稀便改为：间断稀便4年、加重伴胀痛、血便年、加重伴胀痛、血便2月。月。3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、头昏、
9、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。不爱吃饭一月余。分析：（分析：（1）字数）字数 20字，症状字，症状3个；个；（2）重点不突。）重点不突。改为：改为：食欲减低、黑便、伴头昏食欲减低、黑便、伴头昏1月余。月余。内容：内容：（1）起病情况）起病情况 （时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；（2）主要症状特点及其发展变化情况）主要症状特点及其发展变化情况 （部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；（3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；（4）与鉴别
10、诊断有关的）与鉴别诊断有关的“阴性症状阴性症状”也应记载；也应记载；（5）诊治经过及结果；）诊治经过及结果；（6）一般情况。）一般情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病 另起一段记录另起一段记录-2010新规范新规范三、现病史三、现病史Present illness（P.I）常见错误常见错误（1 1）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明；）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明；（2 2）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中（3 3）与现病史）与现病史无关联的未愈疾病无关联的未愈疾病写到了既往病史中写到
11、了既往病史中（4 4）现病史的病程与主诉时间不相符；）现病史的病程与主诉时间不相符；（5 5）应记录的内容不全；）应记录的内容不全；（6 6）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号.现病史示例：现病史示例：1 1、流水帐式的记录、流水帐式的记录（1 1）患者）患者1 1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒 服就回到西安妻子家中休息服就回到西安妻子家中休息（2 2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了 一个饼子一个饼子 2、记录内容不全、记录内容不全 如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。如患者
12、一月前出现上腹疼后即来我院就诊。应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等。效果如何等。四、既往史四、既往史Past History（P.H）具体内容具体内容（1）预防接种史，急慢性传染病史；）预防接种史，急慢性传染病史；（2）药物过敏史或过敏性疾患；）药物过敏史或过敏性疾患；（3）手术、外伤史及输血史；）手术、外伤史及输血史；（4）过去健康情况，有无急慢性病史）过去健康情况，有无急慢
13、性病史 （可接写系统回顾史）。（可接写系统回顾史）。常见错误常见错误 项目遗漏项目遗漏20102010卫生部病历新规范卫生部病历新规范五、系统回顾史五、系统回顾史Review of Systems（R.O.S）具体内容具体内容 描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要的阴性症状（包括八大系统）。的阴性症状（包括八大系统）。常见错误常见错误 重复现病史中已写过的某个系统的症状。重复现病史中已写过的某个系统的症状。六、个人史六、个人史 Personal History（P.H）具体内容具体内容（1 1）出生地点、迁移情况、居住地区、年限；）出生地点、迁移情况、居
14、住地区、年限；（2 2）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）；）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）；（3 3）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接 触史、有无重大精神创伤史触史、有无重大精神创伤史（4 4）冶游史）冶游史 如性病史如性病史常见错误常见错误 （1 1）项目遗漏；）项目遗漏；（2 2）烟和酒不写具体的量和持续时间。）烟和酒不写具体的量和持续时间。七、婚姻史七、婚姻史 Marital History（M.H）具体内容具体内容 （1）未婚或结婚年龄；）未婚或结婚年龄；（2）配偶健康及性生活情况。）配偶健康及性生活情况。常见错误常见
15、错误 记录不会。记录不会。八、月经及生育史八、月经及生育史Menstrual and Childbearing History具体内容具体内容（1）月经情况：）月经情况：月经天数月经天数 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（年、月、日）末次月经时间（年、月、日）周期天数周期天数 周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状。周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状。（2）初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早）初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早 产、难产和死产及计划生育。产、难产和死产及计划生育。常见错误常见错误 记录不全（男性不写生育史，如有生育疾患可注明）。记录不全（男性不写生育史，如有生育疾患可注明
16、）。九、家族史九、家族史 Family History（F.H）具体内容具体内容（1）父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，）父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死因；死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死因；（2）有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、）有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、癌症等。癌症等。常见错误常见错误 记录不全。记录不全。十、体格检查十、体格检查Physical Examination具体内容具体内容 T P R BP (WT)一般状况（一般状况（General Appearance）：）：发育、营养、体格、步态、面容与表情、发育、营养、体格、
17、步态、面容与表情、神神 志、能否与医师合作。志、能否与医师合作。皮肤粘膜（皮肤粘膜（Skin）：）：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮 下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（大小，下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（大小，形态和位置）。形态和位置）。淋巴结（淋巴结（Lymph Nodes）：）：有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管 及瘢痕等。及瘢痕等。头部及其器官（头部及其器官（Head）：头颅、眼、耳、鼻、口。）：头颅、眼、耳、鼻、口。颈部：颈部：胸部：胸廓、乳房。胸部：胸廓、乳房。肺脏：视、触、叩、听。肺脏：视
18、、触、叩、听。心脏：视、触、叩、听。心脏：视、触、叩、听。桡动脉：桡动脉：周围血管征：周围血管征：腹部：腹部：视诊视诊形状、呼吸运动、蠕动波、局部隆起、静脉形状、呼吸运动、蠕动波、局部隆起、静脉 触诊触诊 腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱；腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱；叩诊叩诊 肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音；肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音；听诊听诊 肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音、振水音、血管杂音。外生殖器：男、女性根据病情作相应检查。外生殖器：男、女性根据病情作相应检查。肛门和直肠：痔、肛裂、脱肛、直肠指诊。肛门和直肠：痔、肛裂、脱肛、直肠指诊。脊柱与四肢：脊柱与四肢：神经反射：神经
19、反射：专科检查：专科检查：常见错误常见错误（1 1）T.P.R.BPT.P.R.BP来填写（空）具体数字或不写单位。来填写（空）具体数字或不写单位。（2 2）发育只有正常或不正常。）发育只有正常或不正常。（3 3）营养分三度（良好、中度、不良）营养分三度（良好、中度、不良）（4 4）特殊面容要记录。）特殊面容要记录。（5 5）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。（6 6）扁桃体分度。）扁桃体分度。（7 7）甲状腺肿大要分度。）甲状腺肿大要分度。（8 8）心界格式不正确。）心界格式不正确。心界书写格式心界书写格式 右（右（cm）肋间肋
20、间 左（左（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 MCL左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线810cm。（9 9）心脏检查后一定要有周围血管征。）心脏检查后一定要有周围血管征。（1010）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。（1111）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的 内容，缺一不可（如肺下界及移动度）内容，缺一不可（如肺下界及移动度）（1212）神经反射检查问题（正常；）神经反射检查问题（正常；0 0；）十一十一、实验室器械检查实验室器械检查 常见错误常见错误 无检查时间和地点及检查编号无检查时间和地点及检查编
21、号十二十二、摘要（摘要（300300字）字）常见错误常见错误 抓不住重点，不能高度概括。抓不住重点，不能高度概括。十三十三、诊断诊断 1 1、格式、格式 初步诊断初步诊断写在右下，修正诊断写在左边写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断初步诊断（或（或入院诊断入院诊断）1 1、2 2、签名签名 签名签名 日期日期 修正诊断修正诊断 1、2、2 2、内容、内容主要诊断：主要诊断：（1 1）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。（2 2）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组 织结织结 构的改变。构的改变。（3 3）功
22、能诊断疾病引起功能改变（病生诊断）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断）（4 4）并发病）并发病次要诊断：次要诊断：伴发病（同存病）伴发病（同存病）举例：举例：（1 1）风湿性心脏病）风湿性心脏病 病因诊断病因诊断 二尖瓣狭窄兼关闭不全二尖瓣狭窄兼关闭不全 病理形态诊断病理形态诊断 心功能不全心功能不全级级 功能诊断功能诊断 心房颤动心房颤动 并发症并发症（2 2）胃溃疡）胃溃疡 同存病（伴发病）同存病（伴发病）3 3、常见错误、常见错误（1 1）诊断书写顺序不对；）诊断书写顺序不对；（2 2）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正；）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正；（3 3）诊断不能用症状
23、和体征代替诊断，也不能）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能 用英文缩写，可用英文全称。用英文缩写，可用英文全称。十四、签名十四、签名 病历书写者签名病历书写者签名 实习医师书写的病历应让上级医师修改实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名后签名 上级医师签名上级医师签名/实习医师签名实习医师签名常见错误常见错误 签名不清晰签名不清晰,无法辨认无法辨认入院记录入院记录住院医师病历住院医师病历第二部分入院记录（住院病历的简要形式）入院记录（住院病历的简要形式）一般项目一般项目general data or biological data（B.D.）主诉主诉chief complaints（C.C
24、）现病史现病史history of illness(P.I)既往史既往史past history（P.H）个人史个人史（P.H）+婚姻史（婚姻史（M.H）月经及生育史月经及生育史menstrual and childbearing history家族史家族史family history（F.H）体格检查体格检查physical examination(P.E)(不列标题不列标题)辅助检查辅助检查accessory findings 诊断诊断diagnosis 签名签名signature常见错误：内容遗漏。常见错误：内容遗漏。表格式住院病历表格式住院病历 主要对主诉和现病史以外的内容进行主要对主
25、诉和现病史以外的内容进行 表格化书写表格化书写;查体部分还可用查体部分还可用示意图示意图.肺脏异常体征示意图肺脏异常体征示意图（叩和听诊）（叩和听诊）浊音实音鼓音湿啰音干啰音例（例（1 1）右肺中下部叩诊呈浊右肺中下部叩诊呈浊音音听诊左肺有散在干啰听诊左肺有散在干啰音音例（例（2 2）双下肺有干湿性啰音双下肺有干湿性啰音 S1S2S1心尖部舒张期递增型杂音心尖部舒张期递增型杂音异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（1 1）S1S2S1异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（2 2）胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间连续型杂音肋间连续型杂音S
26、1S2S1异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（3 3）心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊）右上腹压痛例（例（1）腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊）右下腹压痛加反跳右下腹压痛加反跳痛痛 例（例（2）腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊）上腹部肿上腹部肿块块 例（例（3 3）腹部异常体征示意图（叩诊）腹部异常体征示意图（叩诊）下腹叩诊呈浊音如卵巢肿瘤 例（例（4 4）再次入院记录再次入院记录同病住院同病住院 不同病住院不同病住院第三部分同一病再
27、次住院病历同一病再次住院病历 （1 1）注明入院次数；）注明入院次数；（2 2）省去既往史、个人生活史、家族史等重复）省去既往史、个人生活史、家族史等重复 上次住院病历的内容，对新情况可以补充；上次住院病历的内容，对新情况可以补充；（3 3）重点对历次住院的诊疗经过进行小结，重点对历次住院的诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。然后再写本次入院的现病史。不同病的再次住院病历不同病的再次住院病历 （1 1）书写内容同第一次住院病历；）书写内容同第一次住院病历；（2 2）将上次住院的疾患写到既往史中。）将上次住院的疾患写到既往史中。2424小时内入、出院记录小时内入、出院记录2424小时内入
28、院死亡记录小时内入院死亡记录第四部分2424小时内入、出院记录小时内入、出院记录 一般项目一般项目 入院时间入院时间,出院时间出院时间 主诉主诉 入院时情况入院时情况 入院诊断和诊治经过入院诊断和诊治经过 出院时情况出院时情况 出院诊断出院诊断,出院医嘱出院医嘱 医师签名医师签名2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 一般项目一般项目 入院时间入院时间,死亡时间死亡时间(分钟分钟)主诉主诉 入院时情况入院时情况 入院诊断入院诊断,诊治经过诊治经过(抢救经过抢救经过)死亡原因死亡原因 死亡诊断死亡诊断 医师签名医师签名病历的其他内容病历的其他内容第五部分一般病程记录一般病程记录特殊病程记录
29、特殊病程记录 是指病人在整个住院期间病情发展变化和是指病人在整个住院期间病情发展变化和 诊治过程的诊治过程的连续性连续性的全面记录。的全面记录。20102010新规范日常查房记录要求：新规范日常查房记录要求：病危患者病危患者11次次/日，记录到分钟；日，记录到分钟；病重患者病重患者11次次/2/2日；日；病情稳定者病情稳定者1 1次次/3/3日；日；（1 1）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便情况、病情变化（症状饮食、大小便情况、病情变化（症状 、体征改变、新发现症状和体征）；体征改变、新发现症状和体征）；一般病程记录一般病程记录 一般病程记录（续）
30、一般病程记录（续）（2）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作 名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名；操作医师签名；（3 3）对诊断的补充或修定的依据；对诊断的补充或修定的依据；（4 4）治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更 及其理由，会诊意见的执行情况及其理由，会诊意见的执行情况-2010-2010新规范新规范（5 5）家属及有关人员的反映、希望和意见；）家属及有关人员的反映、希望和意见；（6
31、6）医师向家属及有关人员告知的事项及反映；）医师向家属及有关人员告知的事项及反映；（7 7）必须有出院前）必须有出院前1 1天病程记录（或出院小结）天病程记录（或出院小结）内容须包括病情变化及上级医师是否同意内容须包括病情变化及上级医师是否同意 出院的意见。出院的意见。一般病程记录一般病程记录常见错误常见错误（1 1）水帐式的记录、记录不及时；）水帐式的记录、记录不及时；（2 2）无病情分析、无判断结果；）无病情分析、无判断结果；（3 3）放弃抢救的患者或自动出院无家）放弃抢救的患者或自动出院无家 属（或委托人）同意意见及签名；属（或委托人）同意意见及签名；（4 4）对疑难、危重病）对疑难、危
32、重病 人的诊治缺科主任人的诊治缺科主任 或副主任医师以上查访记录。或副主任医师以上查访记录。特殊病程记录特殊病程记录内容：内容：必须在必须在8 8小时内完成；小时内完成；记录患者的姓名、性别、年龄、主诉记录患者的姓名、性别、年龄、主诉 简要的总结病史、体征和其它检查资料，简要的总结病史、体征和其它检查资料，写出该病例的特点写出该病例的特点 提出初部诊断、诊断依据、主要鉴别诊断、提出初部诊断、诊断依据、主要鉴别诊断、处理及近期诊治计划。处理及近期诊治计划。常见错误：常见错误：内容太简单内容太简单,缺少鉴别诊断、诊断依据及缺少鉴别诊断、诊断依据及 诊疗计划；诊疗计划；1.首次病程记录（不需另外列题
33、）首次病程记录（不需另外列题）-7版诊断学版诊断学2.2.上级医师查房记录上级医师查房记录内容：内容：列标题列标题-7版诊断学书；版诊断学书；主治医查房必须在主治医查房必须在48小时小时内完成；内完成；记录上级医师的姓名及职称；记录上级医师的姓名及职称；记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据、记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊治计划；鉴别诊断的分析和诊治计划；对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或 副主任以上医师的查房记录；副主任以上医师的查房记录；常见错误：常见错误：无无上级医师查房记录，无上级医师审核后的签名上级医师
34、查房记录，无上级医师审核后的签名内容：内容：科主任或副主任医师以上人员主持；科主任或副主任医师以上人员主持；时间、地点；时间、地点；主持人、参加人员姓名及职称；主持人、参加人员姓名及职称；主管医生病情介绍；主管医生病情介绍；讨论意见；讨论意见；主持人小结意见（主持人小结意见（2010新规范）；新规范）；主持人、记录者签名主持人、记录者签名常见错误：常见错误：疑难病例疑难病例2周内未进行讨论和记录周内未进行讨论和记录3.3.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 三甲标准三甲标准疑难危重病例疑难危重病例 1 1周科内讨论周科内讨论 2 2周院内讨论周院内讨论会诊申请：会诊申请：简要病情和诊治经过；写清
35、楚会诊的简要病情和诊治经过；写清楚会诊的 理由及目的；理由及目的；申请会诊医师签名申请会诊医师签名 （院内需主治医申签）；外院会诊需经（院内需主治医申签）；外院会诊需经 科主任或主任医师申签科主任或主任医师申签-7-7版诊断学版诊断学会诊记录：会诊记录：（1 1）病史和体征的补充；）病史和体征的补充；（2 2）对病情的分析、诊断；）对病情的分析、诊断；（3 3）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见；）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见；（4 4）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容（5 5）会诊的科室医师签名，注明时间。）会诊的科室医师签名，注明时间
36、。急会诊急会诊1010分钟，常规会诊分钟，常规会诊4848小时小时（2010新规范）新规范）4.4.会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录（另立页）（另立页）转科记录转科记录（不另立页（不另立页7版书）：版书）：病程记录中间写标题；病程记录中间写标题；主要病情，诊治经过；主要病情，诊治经过；转科理由及转科后注意事项；转科理由及转科后注意事项；转入记录转入记录（需另立页（需另立页7版书）：版书）：转入后转入后24小时完成；小时完成；转科前诊疗情况（病情和转入原因）；转科前诊疗情况（病情和转入原因）；转入时情况（查体及检查结果）；转入时情况（查体及检查结果）；转入后诊断和治疗计划转入后诊断和治疗计划
37、5.5.转科记录和转入记录转科记录和转入记录6 6、交接班记录、交接班记录交班记录交班记录 简要记录主要病情，诊治经过；简要记录主要病情，诊治经过；尚未实施的检查及操作；尚未实施的检查及操作；存在问题、治疗建议及注意事项存在问题、治疗建议及注意事项接班记录接班记录 接班时情况（病情和查体）；接班时情况（病情和查体）；接班时诊疗计划；接班时诊疗计划；接班后注意事项接班后注意事项对入院对入院3 3天内的病例可不写交班记录，接班医师第天内的病例可不写交班记录，接班医师第 一次需写详细的病程记录一次需写详细的病程记录-7-7版诊断学；版诊断学；交接班记录、转科记录可以代替月小结交接班记录、转科记录可以
38、代替月小结-新规范新规范常见错误：常见错误：未写；未及时写（未写；未及时写（2424小时）小时）（不另立页需写标题）（不另立页需写标题）7 7、阶段小结、阶段小结 （月小结）（月小结）-新规范新规范 内容：内容：病程记录中间写标题；病程记录中间写标题；入院日期、小结日期；入院日期、小结日期；患者姓名、性别、年龄；患者姓名、性别、年龄；主诉、入院情况、入院诊断；主诉、入院情况、入院诊断；入院后诊疗经过；入院后诊疗经过；目前情况、目前诊断；目前情况、目前诊断；目前诊疗计划；目前诊疗计划；签名签名常见错误：常见错误：未作病情小结未作病情小结8 8、抢救记录、抢救记录内容：内容：抢救的时间具体到抢救的
39、时间具体到分钟分钟 病情变化病情变化 抢救措施抢救措施 抢救人员姓名及职称抢救人员姓名及职称常见错误：常见错误：不写具体时间（只写日期）不写具体时间（只写日期）不及时补写抢救记录不及时补写抢救记录 （抢救后（抢救后6小时内补记小时内补记2010新规范）新规范）9、术前讨论记录、术前讨论记录 讨论的时间、地点、参加人员和主持人姓讨论的时间、地点、参加人员和主持人姓名、职称；名、职称；术前准备情况；术前准备情况；手术指证；手术指证；拟手术方案；拟手术方案；可能出现的意外及防范措施可能出现的意外及防范措施 主持人小结意见（主持人小结意见（2010新规范）；新规范）；主持人和记录者签名主持人和记录者签
40、名20102010新规范乙级以上手术要求术前讨论新规范乙级以上手术要求术前讨论术前小结内容：术前小结内容：（1 1）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术；）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术；（2 2）术中、术后可能出现的情况估计及对策。）术中、术后可能出现的情况估计及对策。术前要有手术者查看病人的记录术前要有手术者查看病人的记录（20102010新规范）；新规范）；术后首次病程记术后首次病程记录录（20102010新规范）新规范）：（1 1）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过方式、手术简要经过；（2 2）术后处理措施及注意观察事项）术
41、后处理措施及注意观察事项术后要连记术后要连记3 3天病程天病程,有术者或主治医师查房记录有术者或主治医师查房记录（三甲）（三甲）常见错误：常见错误：无术前小结；无术前小结；术前无手术者查看病人的记录术前无手术者查看病人的记录;术后未及时完成首次术后病程记录；术后未及时完成首次术后病程记录；10、术前小结、术后记录、术前小结、术后记录麻醉师术前对拟行的麻醉进行麻醉师术前对拟行的麻醉进行风险评估记录风险评估记录：患者一般情况；简要病史；患者一般情况；简要病史；与麻醉相关检查结果；与麻醉相关检查结果；拟行手术方式、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应证；麻醉方式、麻醉适应证；麻醉中注意事项、麻醉中注意事
42、项、术前麻醉医嘱、术前麻醉医嘱、麻醉师签名麻醉师签名 日期日期 1111、麻醉前访视记录、麻醉前访视记录 （可另立页或接病程记录（可另立页或接病程记录-2010-2010规范）规范）1212、麻醉记录（另立页）、麻醉记录（另立页）患者一般情况；术前特殊情况；患者一般情况；术前特殊情况；麻醉前用药；麻醉前用药；术前诊断、术中诊断、手术方式及日期；术前诊断、术中诊断、手术方式及日期；麻醉方式、麻醉诱导；麻醉方式、麻醉诱导；各种操作结束时间；各种操作结束时间；麻醉期间各种用药（名称、剂量及方式）；麻醉期间各种用药（名称、剂量及方式）；麻醉期间特殊情况处理；麻醉期间特殊情况处理；手术起止时间手术起止时
43、间 麻醉师签名麻醉师签名内容要求内容要求:患者一般项目、手术日期；患者一般项目、手术日期；术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名；术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名；体位、麻醉方法、效果；体位、麻醉方法、效果；皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、手术步骤、术中发现、术式、手术步骤、术中发现、术式、术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本.常见错误：常见错误：手术记录由第一助手书写而手术者未签名手术记录由第一助手书写而手术者未签名;或二或二助助 书写手术记录书写手术记录;2424小时完成。小时完成。1
44、3、手术记录（另立页）、手术记录（另立页）1414、手术安全核查记录、手术安全核查记录-2010-2010规范规范 患者一般项目；患者一般项目；手术部位、手术方式；手术部位、手术方式；麻醉及手术风险；麻醉及手术风险；手术使用物品清点；手术使用物品清点；病人血型、用血量核对病人血型、用血量核对；手术者、麻醉师、巡回护士三方核对手术者、麻醉师、巡回护士三方核对 确认后签字确认后签字 要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、手术手术前和病人离室前核对以下内容：前和病人离室前核对以下内容：（1 1）病人姓名、性别、年龄、入院诊断）病人姓名、性别、年龄、入院诊
45、断 、入院、入院 时间、出院诊断、出院日期、住院日数；时间、出院诊断、出院日期、住院日数；（2 2）各种特殊检查号码；）各种特殊检查号码；（3 3）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，住院期间病情变化及诊疗经过；住院期间病情变化及诊疗经过；（4 4）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果；）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果；（5 5）出院时医嘱、注意事项和要求。）出院时医嘱、注意事项和要求。常见错误：常见错误：住院诊治经过太简单住院诊治经过太简单;无出院无出院 医嘱或不详。医嘱或不详。15、出院记录、出院记录(另立页）另立页）内容：内容：（1
46、 1）病历摘要（死亡前病情）；）病历摘要（死亡前病情）；（2 2）住院情况；）住院情况；（3 3）病情转危原因及过程；）病情转危原因及过程；（4 4）抢救经过、死亡时间（心跳停止时间）抢救经过、死亡时间（心跳停止时间分钟）；分钟）；（5 5）死亡原因及死亡诊断。）死亡原因及死亡诊断。常见错误：常见错误：死亡原因和死亡诊断相混淆死亡原因和死亡诊断相混淆:死亡记录和死亡记录和 抢救记录相混淆抢救记录相混淆;死亡记录与出院记录相混淆死亡记录与出院记录相混淆;1616、死亡记录（另立页）、死亡记录（另立页）内容：内容：（1 1）科主任或副主任医师以上人员主持；）科主任或副主任医师以上人员主持；（2 2
47、）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；（3 3）主管医生病情介绍；）主管医生病情介绍；（4 4）讨论意见；）讨论意见；（5 5）主持人小结意见（）主持人小结意见（20102010新规范）新规范）死亡诊断、死亡诊断、死亡原因、经验教训死亡原因、经验教训（6 6）主持人、记录者签名）主持人、记录者签名常见错误：常见错误：讨论简单、流于形式；讨论简单、流于形式；死亡原因和死亡诊断相混淆；死亡原因和死亡诊断相混淆；无无主持人小结意见或签名主持人小结意见或签名1717、死亡讨论记录（另立页）、死亡讨论记录（另立页）同意书同意书关于签署同意书的规定（双方都需签
48、字）关于签署同意书的规定（双方都需签字）患者本人患者本人 近亲属签署近亲属签署 法定代理人法定代理人 关系人关系人 医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人注意无效委托问题！注意无效委托问题！用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美容容（二）门（急）诊病历（二）门（急）诊病历初诊病历初诊病历复诊病历复诊病历（1 1）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。（2 2）就诊科别、日期、时间）就诊科别、日
49、期、时间（急诊写到分钟）（急诊写到分钟）（小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者（小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者 姓名、关系、单位、联系电话姓名、关系、单位、联系电话-新规范）；新规范）；（3 3）主诉；）主诉；（4 4）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史 、个人史和家族史。个人史和家族史。（5 5）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断 的阴性体征。的阴性体征。门（急）诊初诊病历门（急）诊初诊病历（6 6）实验室检查和特殊检查或会诊记录；）实验室检查和特殊检查或会诊记录；（7 7）初步诊断（写在右下角）初
50、步诊断（写在右下角）（8 8）处理意见：）处理意见：（20102010新规范新规范如急诊需注明患者如急诊需注明患者 去向；若抢救危重者需写抢救记录）去向；若抢救危重者需写抢救记录）给药名称、剂量、总量、用法给药名称、剂量、总量、用法 ；进一步检查或建议；进一步检查或建议；休息方式及期限；休息方式及期限；疫情报告等疫情报告等（9 9）医生签全名。）医生签全名。门诊复诊病历门诊复诊病历（1 1）日期、时间。）日期、时间。（2 2）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。（3 3）体检（记录原来阳性体征和新的发现）体检（记录原来阳性体征和新的发现）（4 4）
