1、复习复习EpidermisBasal layerPrickle layerGranular layerHorny layer复习复习Desmosome桥粒是表皮细胞之间重要的粘合性连接结构。桥粒是表皮细胞之间重要的粘合性连接结构。tonofilament天疱疮天疱疮复习复习水疱和大疱水疱和大疱Vesicles&bullae病因和发病机理病因和发病机理 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS 自身免疫性皮肤病自身免疫性皮肤病 An autoimmune dermatoses 抗原抗原 antigen 抗体抗体 antibodies 棘层松解棘层松解 acantholysis天疱疮是自
2、身免疫性疾病天疱疮是自身免疫性疾病Pemphigus is an autoimmune disease 在天疱疮患者有抗角质形成在天疱疮患者有抗角质形成细胞间物质抗体，所针对的细胞间物质抗体，所针对的靶抗原是自身表皮组织。靶抗原是自身表皮组织。天疱疮常与其他自身免疫性天疱疮常与其他自身免疫性疾病同时存在。疾病同时存在。皮质激素、免疫抑制剂、血皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法治疗有效。浆置换疗法治疗有效。天疱疮和自身抗原天疱疮和自身抗原桥粒芯糖蛋白桥粒芯糖蛋白 (Dsg)(Dsg)Dsg3:Dsg3:基底基底/基底上基底上KCKC Dsg1:Dsg1:颗粒层颗粒层KCKC 病名病名 自身抗体自
3、身抗体 靶抗原靶抗原 分子量分子量寻常型天疱疮（粘膜型）寻常型天疱疮（粘膜型）IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD寻常型天疱疮（粘膜寻常型天疱疮（粘膜/皮肤型）皮肤型）IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD Dsg1 160kD Dsg1 160kD落叶型天疱疮落叶型天疱疮 IgG Dsg1 160kDIgG Dsg1 160kD副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 IgG Dsg3 130kDIgG Dsg3 130kD Dsg1 160kD Dsg1 160kD HD1/Plakin 500kD HD1/Plakin 500kD 桥粒斑蛋白桥粒斑蛋白(Dsp1
4、)250kD(Dsp1)250kD Dsp2 210kD Dsp2 210kD BPAG1 230kD BPAG1 230kD 桥粒壳蛋白桥粒壳蛋白(Envoplakin)210kD(Envoplakin)210kD 桥粒周蛋白桥粒周蛋白(Periplakin)190kD(Periplakin)190kD天疱疮抗体天疱疮抗体Intercellular Antibodies 有器官和组织特异性，而无种属特异性。有器官和组织特异性，而无种属特异性。诱导动物天疱疮模型，皮损范围与所注入诱导动物天疱疮模型，皮损范围与所注入的天疱疮血清抗体滴度及注入量成正比。的天疱疮血清抗体滴度及注入量成正比。人工培养
5、人工培养皮块组织皮块组织天疱疮患者血清天疱疮患者血清基底层细基底层细胞间分离胞间分离1-2天天棘层细棘层细胞松解胞松解3-4天天Passive transfer test棘层松解棘层松解 Acantholysis 天疱疮的病理特点是表皮内水疱及棘层天疱疮的病理特点是表皮内水疱及棘层细胞松解。细胞松解。病变早期有细胞间粘合物质崩解，细胞病变早期有细胞间粘合物质崩解，细胞间隙增宽，后期有桥粒的破坏和消失，间隙增宽，后期有桥粒的破坏和消失，张力微丝破碎、排列紊乱。张力微丝破碎、排列紊乱。Pathogenesis天疱疮抗体天疱疮抗体角质形成细胞角质形成细胞纤溶蛋白酶原激活物纤溶蛋白酶原激活物纤维蛋白酶
6、系统活化纤维蛋白酶系统活化细胞间粘合物质降解细胞间粘合物质降解棘层松解棘层松解病因病因桥粒分离，细胞松解，水疱形成桥粒分离，细胞松解，水疱形成天疱疮抗体天疱疮抗体角质形成角质形成细胞细胞 临床表现临床表现 Clinical features五种类型五种类型 寻常型天疱疮寻常型天疱疮 P.Vulgaris 增殖型天疱疮增殖型天疱疮 P.Vegetans 落叶型天疱疮落叶型天疱疮 P.Foliaceus 红斑型天疱疮红斑型天疱疮 P.Erythematosus 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮 P.Herpetiformis寻常型天疱疮寻常型天疱疮 Pemphigus vulgaris 年龄：中年人年龄：
7、中年人 皮疹：薄壁、松弛性皮疹：薄壁、松弛性大疱，糜烂大疱，糜烂、渗出、渗出、结痂，尼氏征阳性结痂，尼氏征阳性 部位：躯干、四肢部位：躯干、四肢 全身情况：差全身情况：差 预后：不好预后：不好尼氏征尼氏征 Nikolskys sign 又称棘层松解征。又称棘层松解征。以手指轻推、压水疱，可使疱壁扩展，水以手指轻推、压水疱，可使疱壁扩展，水疱加大；若稍用力推擦外观正常的皮肤，疱加大；若稍用力推擦外观正常的皮肤，也可使表皮脱落或搓后不久出现水疱。也可使表皮脱落或搓后不久出现水疱。The upper layers of the epidermis are easily made to slip by
8、 slight pressure or rubbing because of the absence of cohesion in the skin.Nikolsky sign 主要见于寻常型天疱疮，还可见于主要见于寻常型天疱疮，还可见于 Stevens-Johnson 综合征综合征,中毒性中毒性表皮坏死症、剥脱性表皮松解症。表皮坏死症、剥脱性表皮松解症。The Nikolsky sign is also seen in Stevens-Johnson syndrome,toxic epidermal necrolysis,and epidermolysis bullosa.寻常型天疱疮寻常型
9、天疱疮bullaeerosionsBullous lesions arising from apparently normal skin surface.erosionlaccid bullaecrust寻常型寻常型天疱疮天疱疮Hyperpigmented patches with no scarring病例介绍病例介绍（A Case）黄黄 某某，男，某某，男，31岁，湖南新宁县人。全岁，湖南新宁县人。全身皮肤反复起水疱身皮肤反复起水疱2年，加重半月于年，加重半月于2002.9.2日入院。日入院。患者患者2年前无诱因出现口腔糜烂，头部大年前无诱因出现口腔糜烂，头部大疱，渐遍及全身，出现糜烂、结
10、痂。当地疱，渐遍及全身，出现糜烂、结痂。当地诊断诊断“天疱疮天疱疮”，用激素（量不详）可暂，用激素（量不详）可暂时控制。半月前皮肤再次起疱，给予时控制。半月前皮肤再次起疱，给予DXM 15mg/d,效果欠佳后转入我院。效果欠佳后转入我院。病例介绍病例介绍（A Case）入院时情况：入院时情况：T38.3，BP145110mmHg，全身大片红色糜烂面，全身大片红色糜烂面，大量渗，大量渗出，稍臭，表皮撕脱。四肢有散在正常皮岛，出，稍臭，表皮撕脱。四肢有散在正常皮岛，头面部多处糜烂、黑痂，双眼上睑大量黄色头面部多处糜烂、黑痂，双眼上睑大量黄色脓性分泌物，口唇糜烂和结痂，口腔粘膜多脓性分泌物，口唇糜烂
11、和结痂，口腔粘膜多处糜烂面。处糜烂面。Extensive denuded areas增殖型天疱疮增殖型天疱疮Pemphigus vegetans 是寻常型天疱疮的异型。是寻常型天疱疮的异型。A variant of pemphigus vulgaris 预后较好。预后较好。Prognosis:relatively better增殖型天疱疮增殖型天疱疮 Pemphigus vegetans 皮疹特点：蕈样增皮疹特点：蕈样增殖和乳头瘤样增生。殖和乳头瘤样增生。恶臭。恶臭。部位：腋下、腹股部位：腋下、腹股沟、外生殖器等皱沟、外生殖器等皱折部位。折部位。易继发感染。易继发感染。Sharply deli
12、neated vegetating lesions落叶型天疱疮落叶型天疱疮 Pemphigus Foliaceus 皮损：水疱、广泛皮损：水疱、广泛糜烂、叶状痂皮。糜烂、叶状痂皮。部位：全身。部位：全身。常继发感染、衰竭。常继发感染、衰竭。Generalized exfoliative erythroderma红斑型天疱疮红斑型天疱疮 Pemphigus Erythmatosus 是落叶型天疱疮的是落叶型天疱疮的良性型。良性型。皮疹：水疱、红斑、皮疹：水疱、红斑、结痂。结痂。可向落叶型或寻常可向落叶型或寻常型转化。型转化。Circumscribed patches of erythema an
13、d crusting其他类型天疱疮其他类型天疱疮 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮 IgA型天疱疮型天疱疮 药物诱导药物诱导 副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮(pemphigus herpetiformis)环形或多环形红环形或多环形红斑，边缘略隆起，斑，边缘略隆起，水疱或丘疱疹。水疱或丘疱疹。尼氏征阴性。尼氏征阴性。瘙痒明显。瘙痒明显。病程慢性，预后病程慢性，预后好。好。IgA型天疱疮型天疱疮 中老年女性中老年女性 皮肤皱褶部位皮肤皱褶部位 红斑、水疱、瘙痒红斑、水疱、瘙痒 IgA型抗体型抗体药物诱导的天疱疮药物诱导的天疱疮 penicillamine,pecicillin ca
14、ptopril Rifampin,thiopronine,interleukin-2 Ultraviolet light,PUVA副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic pemthigus,PNP）发生于皮肤粘膜的大疱性糜烂性皮肤病伴随潜发生于皮肤粘膜的大疱性糜烂性皮肤病伴随潜在肿瘤。在肿瘤。多形性皮损：红斑、大疱、糜烂、丘疹鳞屑性多形性皮损：红斑、大疱、糜烂、丘疹鳞屑性发疹、多形红斑样；粘膜损害重。发疹、多形红斑样；粘膜损害重。免疫荧光沉淀：免疫荧光沉淀：250、230、210、190kd片段。片段。组织病理：表皮细胞间棘层松解、角质形成细组织病理：表皮细胞间棘层松解、角
15、质形成细胞坏死、空泡。胞坏死、空泡。预后差。预后差。实验室检查实验室检查 Laboratory Findings 细胞学检查细胞学检查 Cytology 组织病理学检查组织病理学检查 Histopathology 免疫荧光学检查免疫荧光学检查 Immunology细胞学检查细胞学检查 棘层松解细胞棘层松解细胞（acantholytic or Tzank cells）细胞体大，球形，细胞体大，球形，胞核大而深染，胞核大而深染，胞浆均匀嗜碱性。胞浆均匀嗜碱性。The large nuclei are surrounded by a lightly staining halo in the cyto
16、plasm.组织病理学检查组织病理学检查 Histopathology 表皮内水疱或裂隙形成表皮内水疱或裂隙形成 Intraepidermal blister and cleft formation 棘层松解细胞棘层松解细胞 Acantholytic cells寻常型或增殖型寻常型或增殖型:棘刺松解发生在基底层上方。棘刺松解发生在基底层上方。组织病理学检查组织病理学检查 Histopathology落叶型或红斑型落叶型或红斑型:棘刺松解发生在颗粒层或棘层上方。棘刺松解发生在颗粒层或棘层上方。直接免疫荧光（直接免疫荧光（DIF）IgG*IgA*IgM*C3*抗原抗原+荧光标记抗体荧光标记抗体 荧
17、光标记复合物荧光标记复合物组织切片组织切片荧光标记荧光标记抗体抗体直接免疫荧光检查直接免疫荧光检查 Direct Immunofluorescent 直接免疫荧光直接免疫荧光 表皮棘细胞间鱼网状荧光表皮棘细胞间鱼网状荧光(intercellular antibodies)IgG&C3 can be detected within the epidermal tissue.间接免疫荧光法（间接免疫荧光法（IIF）血血清清底物底物（抗原）（抗原）荧光标记抗体荧光标记抗体天疱疮抗原：豚鼠食道、正常人皮肤天疱疮抗原：豚鼠食道、正常人皮肤病人病人阳性阳性正常人正常人间接免疫荧光检查间接免疫荧光检查Ind
18、irect Immunofluorescent 间接免疫荧光间接免疫荧光 天疱疮抗体（血循环中抗角朊细胞间物质抗天疱疮抗体（血循环中抗角朊细胞间物质抗体）体）Circulating IC antibody 抗体滴度与病情严重程度平行抗体滴度与病情严重程度平行 Ab titers often parallel disease activity.ELISA 针对桥粒芯糖蛋白针对桥粒芯糖蛋白3（DG3,desmoglein-3）针对桥粒芯糖蛋白针对桥粒芯糖蛋白1（DG1,desmoglein-1）诊断诊断 diagnosis临床表现临床表现组织病理组织病理免疫荧光免疫荧光诊断依据诊断依据治疗治疗 T
19、reatment 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 Corticosteroids 免疫抑制剂免疫抑制剂 Immunosuppressants 支持、对症治疗支持、对症治疗 Supportive therapy 局部治疗局部治疗 Topical treatment治疗治疗 Treatment 皮质类固醇激素用药原则皮质类固醇激素用药原则早期使用早期使用足量控制足量控制酌情减量酌情减量维持要长维持要长病例介绍病例介绍（the Case）一般治疗及护理一般治疗及护理 甲基强地松龙甲基强地松龙80mg/d 罗氏芬、雷尼替丁、钙剂等罗氏芬、雷尼替丁、钙剂等 局部处理：湿敷及搽药局部处理：湿敷及搽药复习复习
20、Basement membrane zone,BMZ半桥粒半桥粒透明层透明层致密层致密层致密下层致密下层大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮Bullous Pemphigoid BP was identified and named by Lever in 1953.An autoimmune dermatoses.病因和发病机理病因和发病机理 ETIOLOGY AND PATHOGENESIS 230KD antigen 180KD antigen 200KD antigenClinical Features 5050岁以上者多见。岁以上者多见。厚壁、紧张、不易破的大疱，尼氏征阴性，厚壁、紧张、不易
21、破的大疱，尼氏征阴性，可有程度不等的瘙痒。可有程度不等的瘙痒。皮疹好发于躯干、四肢屈侧、腋窝和腹股沟，皮疹好发于躯干、四肢屈侧、腋窝和腹股沟，少数患者口腔粘膜受累。少数患者口腔粘膜受累。大多进展缓慢，若不及时治疗，皮疹可泛发大多进展缓慢，若不及时治疗，皮疹可泛发全身，继发感染甚至死亡。全身，继发感染甚至死亡。Histology Subepidermal bulla,no acantholysis Inflammatory infiltrate:eosinophilsDirect immunofluorescentLinear IF is seen along the BMZ.IgG(80%)o
22、r C3(100%)or both are found.Direct immunofluorescent BPAg1(230KD):synthesized by keratinocyte and is an intracytoplasmic hemidesmosomal plaque protein BPAg2(180KD):a transmembranous hemidesmosomal protein with an extracellular collagen domain.Indirect immunofluorescent The indirect IF test:circulati
23、ng BMZ antibodies of the IgG class Treatment Corticosteroids I m m u n o s u p p r e s s a n t s:a z a t h i o p r i n e,cyclophosphamide,MTX Supportive therapy Topical treatment天疱疮与类天疱疮的鉴别天疱疮与类天疱疮的鉴别 天疱疮天疱疮类天疱疮类天疱疮好发年龄好发年龄中年中年老年老年部部 位位全身全身四肢屈侧四肢屈侧一般状况一般状况差差良好良好口腔溃疡口腔溃疡常见常见少见少见皮疹形态皮疹形态松弛性水疱松弛性水疱紧张性水疱紧张性水疱尼尼 氏氏 征征阳性阳性阴性阴性 循环抗体循环抗体抗棘细胞间物质抗体抗棘细胞间物质抗体抗基底膜带抗体抗基底膜带抗体固定抗体固定抗体棘细胞间棘细胞间IgG沉积、沉积、鱼网状鱼网状BMZ有有IgG沉积沉积线状线状患者患者7070岁，皮损有家族史，考虑何岁，皮损有家族史，考虑何病，如何处理？病，如何处理？
