1、女 性 围 绝 经 期 骨 质 疏 松 症 的 诊 疗 和 预 防演讲者：小刺猬知识库提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松症治疗n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗骨质疏松症骨质疏松症n原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病、多发病q骨量降低q骨微结构破坏q骨脆性增加q骨强度下降q骨折风险性增加
2、骨质疏松症骨质疏松症n分类分类q原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症n绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症n老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症n特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症q继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症围绝经期骨量变化围绝经期骨量变化绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症n一般发生在妇女绝经后510年内n50 岁女性骨质疏松症患病率为20.7%n60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症n女性发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和 提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗骨
3、质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现n疼痛疼痛n脊柱变形脊柱变形n骨折骨折(一一)身高变矮身高变矮(二二)老年驼背（后凸畸形）老年驼背（后凸畸形）(二二)老年驼背（后凸畸形）老年驼背（后凸畸形）(三三)脆性骨折脆性骨折n好发于脊柱、髋部和前臂n脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一n脆性骨折的诊断需具备以下三条:q无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史，例如:从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤q骨折影像学检查证据q需要鉴别诊断，排除其它原因造成的骨折(如:继发性骨质疏松、骨肿瘤等)脆性骨折脆性骨折提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗
4、n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估nIOF骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题q(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?q(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况?q(3)您经常连续您经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品吗等激素类药品吗?q(4)您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了(超过超过3cm)?q(5)您经常大量饮酒吗您经常大量饮酒吗?q(6)您每天吸烟超过
5、您每天吸烟超过20支吗支吗?q(7)您经常患腹泻吗您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎而引起由于消化道疾病或者肠炎而引起)q(8)女士回答：您是否在女士回答：您是否在45岁之前就绝经了岁之前就绝经了?q(9)女士回答：您是否曾经有过连续女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经个月以上没有月经(除了怀孕除了怀孕期间期间)?q(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估n亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Serfassessment Tool for
6、Asians，OSTA)q(体重一年龄体重一年龄)0.2骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断nISCD立场q应用中轴DXA诊断骨质疏松症，基于WHO建立的绝经后白人妇女T值标准qWHO诊断标准适用于围绝经期妇女n围绝经期有临床风险因素的妇女q低体重q有骨折史q服用高骨质疏松风险的药物q无论T值如何，只要存在脆性骨折，且除外其它骨折原因，即可诊断为骨质疏松症骨密度检查骨密度检查n骨密度测量指证（ISCD，2007）q65岁以上妇女q65岁以下具有骨折风险因素的绝经后妇女q围绝经期有临床风险因素的妇女n低体重n有骨折史n服用骨质疏松高风险的药物双能双能X线吸收法（线吸收法（DXA)双能双能X线吸收法（
7、线吸收法（DXA)nT值值外周骨外周骨DXA（pDXA）n检测区：手指，前臂，跟骨外周骨外周骨DXA（pDXA）n特点q体积小q便于携带q辐射剂量低q扫描时间段q容易操作q费用低超声骨密度法（超声骨密度法（QUS)超声骨密度法（超声骨密度法（QUS)n特点q没有辐射q精确度不如DXAq准确度的影响因素较多腰椎定量计算机断层仪（腰椎定量计算机断层仪（QCT)腰椎定量计算机断层仪（腰椎定量计算机断层仪（QCT)n优势q测量体积骨密度q椎体的大小与面积不会导致误差q对体重极重或身材极高的受检者非常有用q脊柱退行性变对QCT结果影响很小n局限性q精确性低q辐射量高骨密度检查意义骨密度检查意义nWHO骨
8、质疏松症诊断标准骨质疏松症诊断标准q仅适用于中轴DXA和前臂DXA的测量q不适于周围骨DXA（前臂除外）q不适于QCT、QUSnpDXA、QUS和和QCT对预测骨折风险有对预测骨折风险有一定意义一定意义骨代谢和骨转换指标骨代谢和骨转换指标骨形成指标骨形成指标骨吸收指标骨吸收指标血清碱性磷酸酶空腹尿钙肌酐比值骨钙素（OC）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP5b）骨源性碱性磷酸酶（BAP）I 型胶原C 端肽（CTX）I 型原胶原N 端前肽（PINP)I 型胶原N端肽（NTX）尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（PYD和DPD）骨代谢和骨转换指标骨代谢和骨转换指标n临床意义临床意义q不能用于诊断骨质疏松症q可以预
9、测绝经早期妇女的骨丢失情况q骨折风险评估：可以独立于BMD预测髋部骨折风险q规范治疗及监测、疗效评价提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗n非药物治疗非药物治疗q合理膳食营养，骨健康基本补充剂q规律的负重和肌肉锻炼q避免吸烟和过量饮酒q防止跌倒n药物治疗药物治疗q骨吸收抑制药物q促进骨形成药物q双重作用机制药物合理膳食营养，补充钙质合理膳食营养，补充钙质骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂n钙剂：钙剂：q成人每日钙摄入推荐量800mgq绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为
10、1200mgn维生素维生素D及其衍生物：及其衍生物：q成人推荐剂量为200IU/dq绝经后妇女推荐剂量为800-1000IU/d运动防治运动防治n绝经后骨质疏松预防及治疗方案绝经后骨质疏松预防及治疗方案q主要以有氧运动、传统养生运动为主q低强度抗阻力量训练及低强度冲击性运动为辅n锻炼可以降低髋部骨折风险锻炼可以降低髋部骨折风险运动防治运动防治预防跌倒预防跌倒n合理用药减少影响意识、嗜睡、轻度头痛的药物n浴室采用把手和防滑垫n避免使用可移动的地毯或垫子n将电线和电话线放在隐蔽处，不要再可能行走的路中间n保持走道通常，避免可能导致磕绊的物件n在卧室及浴室使用夜灯n校正视力和受损的听力n尽量避免走楼
11、梯，如果不可避免，在阶梯和楼梯上使用栏杆n必要时使用手杖或助行器n规律锻炼 抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗n治疗目的治疗目的q稳定或增加骨量q维持或改善骨质量和骨强度q降低骨折风险药物与药物与BMD疗效疗效脊柱脊柱髋部髋部雌激素雷洛昔芬阿伦膦酸钠唑来膦酸降钙素特立帕肽药物降低绝经后骨质疏松患者药物降低绝经后骨质疏松患者骨折风险的疗效骨折风险的疗效椎体椎体髋部髋部非椎体非椎体雌激素雷洛昔芬阿伦膦酸钠唑来膦酸降钙素特立帕肽提纲提纲n绝经后骨质疏松症定义n绝经后骨质疏松症临床表现n绝经后骨质疏松症评估和诊断n绝经后骨质疏松症治疗n绝经后骨质疏松性骨折的诊疗骨质疏松性骨折特点和治疗难骨质疏松性骨
12、折特点和治疗难点点n多为老年人，合并其它疾病，易发生并发症n多为粉碎性骨折，内固定物稳定查，容易松动、脱出，植骨容易被吸收n骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合或不愈合n卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增高n致死率和致残率高n再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再发生率20%骨折风险评估骨折风险评估nBMD与生物力学测试的骨强度高度相关n在未发生骨折和没有治疗的情况下，低BMD是骨折的最佳预测指标nBMD与骨折成指数性相关q每降低1个SD，骨折风险增加1倍q每降低2个SD，骨折风险增加4倍q每降低3个SD，骨折风险增加8倍n骨折风险呈梯度改变，没有阈值骨折风险评估骨折风险评估n独
13、立于BMD的骨折主要风险因素q年龄q既往骨折史q骨转换增加骨折风险评估骨折风险评估腕部腕部未来骨折未来骨折椎体椎体未来骨折未来骨折髋部髋部未来骨折未来骨折腕部既往骨折3.31.71.9椎体既往骨折1.44.42.3髋体既往骨折NA2.52.3n既往骨折是未来骨折相对风险的强预测指标既往骨折是未来骨折相对风险的强预测指标骨折风险评估骨折风险评估nWHO FRAX 2008骨折风险评价工具n可以预测10年骨折的可能性病史和体征病史和体征n有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史n疼痛、肿胀、功能障碍等症状n畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征n椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形影像学检查影像学检查n线检查
14、q确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值q骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等影像学检查影像学检查nX线检查影像学检查影像学检查nCT检查q移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和（或）三维成像q为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等影像学检查影像学检查nCT三位重建影像学检查影像学检查nCT影像学检查影像学检查nMRI检查：q可诊断隐匿性骨折qT1WI上信号减低,T2WI上信号增高，有时T2WI高信号不明显而STIR序列上可见高信号骨髓创伤后的急性期表现 qT1WI信号减低和T2WI信号增高逐渐不明显,最终与正常椎体相同 骨
15、小梁和血管的重新建立，骨髓内水肿和出血的吸收 qT1WI、T2WI 及STIR 序列上其信号与正常椎体信号相同 陈旧骨折，时间应在6 个月以上 影像学检查影像学检查nMRI骨扫描（骨扫描（SPECT/ECT)n骨扫描检查（SPECT/ECT)q适于不能行MRI检查的患者q有助于判断疼痛责任椎体骨质疏松性骨折的治疗骨质疏松性骨折的治疗n治疗目的治疗目的q减轻疼痛q稳定骨折、解剖复位q处理并发症q恢复机体生理功能q心理支持治疗脊柱骨折脊柱骨折n最常见的骨质疏松性骨折n治疗方法：q保守治疗q微创手术治疗q开放手术治疗保守治疗保守治疗n适应证：q椎体高度丢失小于1/3，疼痛不剧烈q不能耐受手术n方法：
16、q卧床4-6周，支具外固定3个月（动静结合）q应用抗骨质疏松药物q防治卧床并发症微创手术治疗微创手术治疗n适应证q新鲜、不伴有脊髓和神经根压迫症状、疼痛严重的骨质疏松性脊柱骨折n相对禁忌证q椎体终板不完整，脊髓受压等q疼痛不局限于骨折的椎体附近 q存在神经根性痛 q脊柱后柱受累的不稳定骨折 q不能耐受手术或穿刺部位感染等微创手术治疗微创手术治疗n优点q手术时间短,止痛效果明确,可进行椎体重建q对高龄患者的全身干扰轻,安全性高q术后恢复快,并发症少,住院治疗时间短 q可及时缓解疼痛,避免服用药物的毒副作用及依赖性 q可防止椎体继续受压变形和骨折移位 微创手术治疗微创手术治疗典型病例典型病例女性
17、79，L2、L4、L5新鲜压缩骨折，L5峡部裂滑脱典型病例典型病例典型病例典型病例L2、L4、L5 PVP术开放手术治疗开放手术治疗n手术适应征q伴有神经系统症状的椎体骨折 q椎体压缩骨折伴严重的脊柱后凸畸形n相对手术禁忌症q包括心、肺等脏器功能严重异常q近期心、脑血管意外病史q恶性肿瘤晚期 典型病例典型病例女性 72岁 T8、11、12、L1-5压缩骨折，T8新鲜骨折典型病例典型病例Cobb=80Cobb=45典型病例典型病例髋部骨折髋部骨折n包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折n非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者q包括卧床、牵引、支具固定、营养支持治疗n手术治疗：若条件允许，应尽早手术治
18、疗n髋部骨折后有超过20%的患者1年内因各种并发症死亡n髋部骨折后有超过20%的患者1年内再次骨折典型病例典型病例男性 85岁 右股骨粗隆间骨折 行闭合复位、PFNA内固定典型病例典型病例术后两个月，再次摔倒后股骨干骨折行翻修术桡骨远端骨折桡骨远端骨折n常呈粉碎性，累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节及手部功能障碍n非手术治疗：手法复位满意，可行石膏外固定n手术治疗：手法复位后短缩、成角、关节面不平整，可考虑手术治疗典型病例典型病例女性 61岁 右桡骨、尺骨远端粉碎性骨折 行ORIF术Take Home MessagenOsteoporosis becomes a serious h
19、ealth threat for aging postmenopausal women by predisposing them to an increased risk of fracturenThe evaluation of postmenopausal women for osteoporosis risk requires a medical history,physical examination,and diagnostic tests.nMajor risk factors for postmenopausal osteoporosis include advanced age
20、,genetics,lifestyle factors(such as low calcium and vitamin D intake,smoking),thinness,and menopause status.Take Home MessagenThe most common risk factors for osteoporotic fracture are advanced age,low bone mineral density,and previous fracture as an adult.nManagement focuses first on nonpharmacolog
21、ic measures,such as a balanced diet,adequate calcium and vitamin D intake,adequate exercise,smoking cessation,avoidance of excessive alcohol intake,and fall prevention.nIf pharmacologic therapy is indicated,government-approved options are bisphosphonates,selective estrogen-receptor modulators,parathyroid hormone,estrogens,and calcitonin.
