1、声嘶与杓状软骨脱位与麻醉相关文稿演示 声带粘膜病变：当声带缘一侧或双侧病变，无论声带粘膜病变：当声带缘一侧或双侧病变，无论炎症、新生物等炎症、新生物等.声带质量改变：如声带粘膜下水肿、出血，声带声带质量改变：如声带粘膜下水肿、出血，声带单侧萎缩，单侧萎缩，声门闭合不全：声门闭合不全：气流不能较好地被阻塞，而由气流不能较好地被阻塞，而由声门裂漏出，产生湍流，影响振动周期。声门裂漏出，产生湍流，影响振动周期。声带麻痹：声带运动受喉上神经外支与喉返神经声带麻痹：声带运动受喉上神经外支与喉返神经支配，尤以后者为主。无论何种原因所致喉返神支配，尤以后者为主。无论何种原因所致喉返神经病变，均能影响声门运动
2、。经病变，均能影响声门运动。喉软骨肌肉因素：舌骨的移动情况影响声喉软骨肌肉因素：舌骨的移动情况影响声音的质量。音的质量。舌骨周围的喉外肌活动正常，舌骨周围的喉外肌活动正常，是咽喉形成良好共鸣管的重要条件。是咽喉形成良好共鸣管的重要条件。若舌骨不能正常活动，则会影响构语器官若舌骨不能正常活动，则会影响构语器官及发声气管的功能，影响发声。及发声气管的功能，影响发声。4 NoImage 其运动纤维支配除环甲肌以外所有喉肌，其运动纤维支配除环甲肌以外所有喉肌，感觉纤维分布至声门裂以下的粘膜，此外感觉纤维分布至声门裂以下的粘膜，此外还发支参与心丛、肺丛和食管丛。还发支参与心丛、肺丛和食管丛。喉返神经穿过
3、纵隔和颈部的外科手术区域，喉返神经穿过纵隔和颈部的外科手术区域，并与外科经常要处理的气管、食管、颈部并与外科经常要处理的气管、食管、颈部大血管等管道紧密相邻。与气管、大血管大血管等管道紧密相邻。与气管、大血管及食管相比，喉返神经非常容易损伤。及食管相比，喉返神经非常容易损伤。动脉瘤、癌肿压迫动脉瘤、癌肿压迫。喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿 成人喉水肿成人喉水肿1mm，可，可出现声音嘶哑出现声音嘶哑 全麻气管导管不洁或感染全麻气管导管不洁或感染 术中体位的频繁改变术中体位的频繁改变 导管过粗损伤喉头的粘膜下组织导管过粗损伤喉头的粘膜下组织 偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿偶见地卡因溶液致过敏性
4、喉水肿 常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并发症，常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并发症，主要是针刺的太深，注药压力太大使迷走主要是针刺的太深，注药压力太大使迷走神经阻滞，单侧喉返神经阻滞者出现声嘶神经阻滞，单侧喉返神经阻滞者出现声嘶症状在症状在3060min内大多缓解内大多缓解 长时间留置气管导管长时间留置气管导管 原因可能是气管套囊压迫甲状软骨沟后部原因可能是气管套囊压迫甲状软骨沟后部之间的喉返神经前支，之间的喉返神经前支，12h的发生率更高。的发生率更高。反复多次插管可出现喉内肉芽肿形成反复多次插管可出现喉内肉芽肿形成 反复多次试穿均未成功反复多次试穿均未成功 因为颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎平
5、因为颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎平行行 甲状腺手术：发生率甲状腺手术：发生率2-3%喉返神经解剖变异和移位是损伤的主要原喉返神经解剖变异和移位是损伤的主要原因，因，胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿可压迫导胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿可压迫导致损伤致损伤 胸科手术胸科手术 胸科手术部位与喉返神经密切相关，胸科手术部位与喉返神经密切相关，左喉左喉返神经在气管食管沟内上升至颈部的过程返神经在气管食管沟内上升至颈部的过程中，与周围纵隔、血管组织、肿瘤等紧密中，与周围纵隔、血管组织、肿瘤等紧密相连。相连。体外循环下动脉导管闭合术。体外循环下动脉导管闭合术。中央型左上肺癌根治术、淋巴管瘤切除术。中央型左上肺
6、癌根治术、淋巴管瘤切除术。电视纵隔镜手术。电视纵隔镜手术。食管癌根治术等手术食管癌根治术等手术。神经外科手术神经外科手术 临近迷走神经走行的手术或需切除部分迷临近迷走神经走行的手术或需切除部分迷走神经均可出现暂时或永久性声嘶。走神经均可出现暂时或永久性声嘶。过去外科医师一直认为迷走神经鞘瘤过去外科医师一直认为迷走神经鞘瘤(schwannoma of vagus nerve,SVN)手术手术后发生声音嘶哑是不可避免的后发生声音嘶哑是不可避免的,手术后无声手术后无声嘶竟会怀疑迷走神经鞘瘤的诊断。嘶竟会怀疑迷走神经鞘瘤的诊断。骨科颈椎手术骨科颈椎手术 颈椎前入路手术可致喉返神经损伤。颈椎前入路手术可
7、致喉返神经损伤。发生率为发生率为0.25-11%，由直接损伤或牵拉导，由直接损伤或牵拉导致，采用颈椎前路钢板治疗时易于损伤。致，采用颈椎前路钢板治疗时易于损伤。右侧喉返神经在右侧喉返神经在C6-7进入食管沟，右侧颈进入食管沟，右侧颈椎前入路钢板容易损伤喉返神经。采用左椎前入路钢板容易损伤喉返神经。采用左侧手术入路相对安全。侧手术入路相对安全。Tapias syndrome为喉返神经和舌下神经为喉返神经和舌下神经同时损伤麻痹出现喉咙、颈部疼痛及声嘶同时损伤麻痹出现喉咙、颈部疼痛及声嘶等症状，常见于肌间沟臂丛阻滞，也可见等症状，常见于肌间沟臂丛阻滞，也可见于术中头长时间过度侧偏。于术中头长时间过度
8、侧偏。杓状软骨脱位及其防治杓状软骨脱位及其防治 底的前角名声突底的前角名声突,声带后端附着于此声带后端附着于此 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭肌附着之处，影响声门的开放与关闭 杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合 根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱根据脱位的程度可以分为：环杓
9、关节全脱位、半脱位位、半脱位 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见其中以左前半脱位最为常见 插管时手法操作失误插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当拔除气管导管不恰当 插胃管不当插胃管不当 特殊插管用具特殊插管用具 继发于某些系统性疾病继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤喉部肿瘤、颈部外伤 Quick和和Close 的观点一般被接受：的观点一般被接受：气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前气管插管时喉镜片置入过深直接
10、触及杓状软骨并向前挑动挑动 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰，充认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍碍 术后保留气管导管行呼吸支持患者中术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发发生率较高生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程
11、中，吞原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位损伤粘膜上皮或造成脱位 Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制提出杓状软骨向后脱位的机制:这种这种损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位状软骨向后、外移位 国内有报道国内有报道5例病人术后拔管出现例病人术后拔管出现AD，病，病人自行拔管人自行拔管2例，插管套囊没有
12、放气；医生例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致拔管时忘记气囊放气所致1例例 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道有多例报道 发现连硬外麻下手术患者，术发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为疼痛，诊断为AD 使用使用McCoy喉镜插管术后出现喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵其镜片前端可弯
13、起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成拉会厌及杓会厌褶造成AD。光索导引管引起光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致。顶撞杓状软骨所致。使用喉罩也可出现使用喉罩也可出现AD，喉罩主要通过气囊充气后，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。一种盲探技术，难免保证会厌不被接触。长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变变 在一定诱因如咳嗽
14、，打喷嚏、剧烈呕吐情在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位况下产生脱位 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨软骨 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要切，早期治疗对预后至
15、关重要 杓状软骨复位的时机杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位一般认为在发生脱位2448内进行复位，复位效果较好内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握。提下，还应视患者情况灵活掌握。据报道据报道54例例1020天后实施拨动复位术患天后实施拨动复位术患者中，仍有者中，仍有48例患者一次复位成功例患者一次复位成功 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。镜下，拔动杓状软骨法治疗。以以2%地卡地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。因表面麻醉下实施拨动复位术。一
16、次局麻一次局麻可实施拨动操作可实施拨动操作15次，次，如不成功待如不成功待37后再次局麻下实施手术。后再次局麻下实施手术。全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门。撑喉镜暴露披裂和声门。一次全麻以实施一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。次拨动复位操作为宜。间隔间隔1周可第周可第2次手术次手术 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗等治疗 肉毒素注射法肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置常位置 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。杓状软骨复位到正常位置。
