1、LOGO 外周中心静脉导管外周中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用及护理在肿瘤化疗中的应用及护理楚楚 春春 香香主要内容化疗在抗肿瘤治疗中的意义化疗在抗肿瘤治疗中的意义静脉炎的分类静脉炎的分类化疗中外渗的临床表现化疗中外渗的临床表现化学治疗的地位v化疗能有效控制肿瘤局部复发、播散和远处转移v化学治疗已从姑息性向根治性过渡v化疗治疗疗效较好，能在临床上广泛使用化学治疗的作用化疗是治疗一些肿瘤的唯一有效手段化疗可治愈的癌症已有10多种，约占全部癌症病人的5%应用化疗延长生存时间的癌症有：乳腺癌前列腺癌神经母细胞瘤头颈部癌作用作用 抗肿瘤药物的种类BeforeAfter烷化剂烷化剂 烷化剂烷化剂 抗代谢药
2、抗代谢药烷化剂烷化剂抗生素类抗生素类植物类植物类激素类激素类其其 他他细胞毒类细胞毒类激素类激素类生物反应类生物反应类单克隆抗体单克隆抗体 其其 他他辅助药辅助药输液工具选择不当会发生什么v一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用PICC等中心静脉途径，药物可能会对你的静脉造成损伤，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉造成的损伤是不可逆的。局部组织反应（静脉炎）v绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部疼痛，触之呈条索状。根据静脉炎的临床表现可分为三类：v红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；局部组织反应（静脉炎）v栓塞型：沿静
3、脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛局部组织反应（静脉炎）v坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。化疗药物外渗化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为 0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。肿瘤药物的特性化疗药渗漏引起化疗药渗漏引起局部反应的药物分类局部反应的药物分类发疱性发疱性VCRVCR、NVBNVB阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素柔红霉素柔红霉素丝裂霉素丝裂霉素刺激性刺激性VP-16VP-16、DTICDTIC5-FU5-FU紫杉醇紫杉醇吉西他滨吉西他滨非发疱性非发
4、疱性CTX CTX 塞替派塞替派 MTX BLM MTX BLM 5FU 5FU AraAra-C-C DDP L-ASPDDP L-ASP化疗药渗漏引起化疗药渗漏引起局部反应的药物分类局部反应的药物分类化疗药物外渗的表现输液部输液部位刺痛位刺痛逐渐逐渐加剧加剧局部局部肿胀肿胀水泡水泡硬结硬结临床表现肿胀及急性烧肿胀及急性烧灼样痛灼样痛输液工具的选择穿刺穿刺工具工具适用适用范围范围留置留置时间时间外周静脉输液工具的介绍 1、头皮钢针优点：与输液器配套使用，较为经济方便缺点：病人活动受限，易渗漏，需每日穿刺；输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。外周静脉
5、路径2、静脉留置针（套管针）优点：套管柔软、容易固定、操作方便，可减少穿刺及输液时的渗漏，有利于病人搬动及活动，让病人感到舒适。可随时静脉给药，便于紧急抢救。可在静脉内留置3天，不必每天穿刺。缺点：输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。vPICCv外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高v外周留置 感染率低(26%)短期留置v急重症、大手术正确的输液工具意味着成功的开始v治疗全程中最为有效的输注通路v保证所有治疗方案的需求v满足所有通路的要求v保护外周静脉v减少侵入性操作合理选择输液工具患者享受患者享受安全医疗安全医疗减少外渗减少外渗的发生机的发生机率率预防
6、静脉炎预防静脉炎的发生的发生保护护理人保护护理人员的安全减员的安全减轻护理强度轻护理强度v INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细，最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。什么是？什么是？v外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter)简称PICC导管，是经肘前浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入，头端到达上腔静脉的下13。起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。首选：贵要静脉 次选：肘正中静脉 再选：头静脉优点：缺点：1、导管相关性感染：静脉炎。2、导管异位、导管滑脱断裂
7、、血栓形成等。3、导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症 。1、四周静脉显露不好的首选静脉通道。2、减少药液在输液过程中的渗漏及对局部的刺激。3、操作简单,保留时间长（长达1年）。v v5%GS 200v0.9%氯化钠 300v10%GS 450v阿霉素 280v5-FU 650v环磷酰胺 352v长春新碱 610vTPN 1400v甘露醇 1098v5%碳酸氢钠 1190锁骨下静脉 1-1.5 L/分上腔静脉 2-2.5 L/分手背及前臂静 10%v刺激性或毒性药物治疗 v长期静脉输液 v静脉保护 v外周静脉限制v23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg)v家庭静脉治疗v缺乏
8、外周血管通道（无适合穿刺血管）v穿刺部位有感染或损伤v插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史v乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后v上腔静脉压迫综合症封管与冲管封管的定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管,并减少药物 之 间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前Chart Title in here2003200420052006305070120封管与冲管S 生理盐水生理盐水A 给药给药S 生理生理 盐水盐水H 稀释肝素液稀释肝素液冲管、封管护理的正确步骤SASH冲管和封管方法Lam
9、inar FlowTurbulent Flow 推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效果加强冲管效果封管方法正压封管方法正压方法方法 边推注药液边退针的方法拔边推注药液边退针的方法拔 出注射器的针头出注射器的针头冲管方法冲管方法 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60PICC置管后常见问题机械性静脉炎导管断裂血栓形成.穿刺点周围皮肤过敏性皮炎穿刺点出血PICC导管相关感染导管堵塞PICC置管后注意事项v输入血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。v可以使用PICC导管进行
10、常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。PICC置管后注意事项v严禁使用小于10ML注射器，否则如遇导管堵塞可导致导管破裂。v护士进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。v尽量避免在置管侧肢体测量血压。PICC置管后护理要点v置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换12次。更换贴膜时，护士应当严格执行无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明贴膜。v定期检查导管位置、导管头端定位、流通性能及固定情况。PICC置管后护理要点v每次输液后，封管时不要抽回血，用10ML以上的注射器抽吸生理盐水1020ML以脉冲方式进行冲管，并正压封管。v治疗间歇
11、期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头或肝素帽。v密切观察病人状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。PICC导管堵塞的护理v结合临床病例，对最常见导管堵塞的原因进行分析。将预防和解决导管堵塞的护理措施总结如下:判断标准判断标准：(1)轻度堵塞：输注速度减慢。(2)完全堵管：患者的输液无法进行。血栓性堵塞和非血栓性堵塞 与护士的操作有关 与输液药物有关其他原因4123血栓性堵塞和非血栓性堵塞 v前者是由于封管时机、方法不正确导致血液返流，在管腔内形成凝块或血栓所致。v后者是导管扭曲打折、血液黏度异常、药物结晶等所至。经PICC采血后未彻底冲管，造成堵塞。正压封管操作不正确，造成血液 返
12、流引起的堵塞。封管液的浓度配制不合适，封管液量少。输液时更换液体不及时，血液返流，造成堵管。（1）输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。（2）甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。（3）经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。v(1)血液黏度增高。v(2)导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。v(3)导管异位。v(4)肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。预防对策 v(1)正确冲管、封管技术：冲管：治疗间歇期每七天一次，治疗期间在每次静脉输液给药后应用20ML生理盐水脉冲式将导管完全
13、冲干净方可封管。封管：均匀推注封管液，边推注边退针，导管内始终保持正压状态。预防对策v(2)置管肢体避免受压，防止导管打折。v(3)不宜从PICC置管中采血，如需血采血后要正确封管并清除残留血迹。v(4)导管每天启用时先用生理盐水10-20mL推注通畅后，再连接输液装置。预防对策v(5)注意药物配伍禁忌，合理安排输液顺序，防止沉淀物引起堵塞。尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。v(6)定期更换肝素帽及正压接头。解决方法v当堵塞发生时，首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素。v溶栓法：连接三通管，一通连接稀释
14、的尿激酶(5万U10ML)注射器，另一通连接10 ML空注射器，回抽空注射器56 ML后关闭，打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭。5 min后用空注射器抽回血，若无回血再回抽一次，重复多次。溶栓时解决方法v回抽的血不能注入导管内，应将其弃去，以免溶解的微小栓子进入血流。在导管堵塞后6 h内溶栓，复通机会较大。v血栓法失败后，将导管往外拔出3-5 cm，在严格无菌操作下将拔出的导管连同原来接头一并剪去接上相同产品备用的新接头，然后采用溶栓法。健康宣教v告知患者置管的护理方法，勿擅自撕下贴膜，勿使导管打折，对剧烈咳嗽用力排便者及时冲管。以免上腔静脉压力增大所致血液返流凝固。置管侧肢体应避免过度运动。v居家置管患者堵管发生率明显高于住院患者。建议对基层护理人员进行PICC导管维护的培训，建立家庭护理手册。LOGOAdd your company slogan
