1、 外科病人的代谢及营养治疗外科病人的代谢及营养治疗吉林大学白求恩第一医院吉林大学白求恩第一医院结直肠肛门外科结直肠肛门外科康振华康振华 外科营养支持起源于外科，发展于外科，外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。辉煌于外科。外科营养支持方法为各学科共享，在各外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。重要的思维与手段。第一节第一节 外科病人的代谢改变外科病人的代谢改变l营养支持方式 肠内营养 肠外营养l机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢一、正常情况下的物质代谢一、正常情况下的物质代谢机体的能量储备包
2、括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。二、能量代谢l每天所需热量：18002000kcal，即2025kcalkg。l热量来源：氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85l营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为125150kcal:1gl对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。应用原则：1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；2.减少葡萄糖
3、负荷3.每日蛋白质的供给量增至23g/kg4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g 三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变(一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成(一一)饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化机体组成的变化(二二)手术创伤、感染后的代谢变化手术创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应(二二)手术创伤、感染后的代谢变化手术创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化l抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。l创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。l交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。l糖利用率下降，容易发生高血糖、
4、糖尿。l蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。第二节第二节 营养状态的评定营养状态的评定l体重变化，低于正常体重15为营养不良l体重指数 BMI体重/身高2 19-25(19-34岁)21-27(35岁)l三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标 男性：8.3mm 女性：15.3mm l上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况l握力测定 正常男性35kg,女性23kg.二、生化及实验室检查二、生化及实验室检查l包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。l营养不良时测定值均有所不同程度的下降。l前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。淋巴细胞计数l周围血淋巴细胞技
5、术可反映机体免疫状态，计数7080。l 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。l 放射性肠炎。l 严重腹泻、顽固性呕吐7天。l3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。l4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。l5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。应用应用TPN对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期 3炎性肠道疾病炎性肠道疾病 2 肠外瘘肠外瘘 应用应用TPN对治疗有益对治疗有益4妊娠剧吐，持妊娠剧吐，持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕
6、吐者6重要脏器功能重要脏器功能不全不全 5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人 胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养。需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。总热量总热量l总热量：25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症双能源系统双能源系统 在计算热卡时在计算热卡时，我们所讲的
7、，我们所讲的能量一般是指能量一般是指非蛋白热卡，非蛋白热卡，即糖和脂肪所即糖和脂肪所提供的能量提供的能量.双能源双能源系统系统 虽然虽然g蛋白质产蛋白质产热热4kcal，但氨基，但氨基酸是不计算在总热酸是不计算在总热量内的。因为补充量内的。因为补充氨基酸的目的是用氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其来合成蛋白质和其它生理活性物质的它生理活性物质的，不是用来提供能，不是用来提供能量量 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多：呼吸应激反应呼吸应激反应 渗
8、透压过高：渗透压过高：多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症：低磷血症：降低组织氧和作用降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱和：和：增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜经周围经周围静脉静脉优点：优点：能满足所有病人对能量的需求能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症减少高糖血症 防止多尿防止多尿 加强机体代谢效能，减
9、少水负荷加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）双能源系统的优点（一）优点：优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应减轻呼吸应激反应 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）双能源系统的优点（二）高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验双能源系统
10、的优点（三）双能源系统的优点（三）举例说明举例说明TPN液计算方法液计算方法：一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方步骤一：步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal步骤二：先计算氨基酸有两种算法：按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d 本患按第一种算法：1.050=50g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g步骤二：先计算氨基酸1、取第一种2、8.03*6=48.18 故：复方氨基酸（
11、18a）250ml*6瓶步骤三：再计算脂肪乳脂肪占总热量的1/3-1/2可 让 脂 肪 乳 提 供 5 0%能 量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量,则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml，最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%步骤四：计算葡萄糖6504=162.5g1250-600=650kcal二种：10%500ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 浓度14.3%10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.2%剩余热量需用葡萄糖换算为液体步骤五：计算电解质l10%NaCl 60ml（6支）l 10%KCl 30
12、ml（3支）lMg：25%MgSO4 10ml（1支）lCa：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）步骤六：计算其他必须元素维生素维生素微量元素微量元素丙氨酰丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺胰岛胰岛素素按GLU：RI=8:1160/8=20u水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支 0.3g/kg50kg=15g总结一下：1、总热量：1250kcal2、氨基酸：250ml 6瓶3、30%脂肪乳：100ml 2瓶4、葡萄糖：10%500ml 1瓶 50%20ml 11支5、电解质：10%NaCl 10ml 6支 10%KCl 10ml 3支 25%MgSO4 10ml 1支 10%葡萄糖酸钙 10
13、ml 1支总结一下：6、其他：水溶性维生素 1支；脂溶性维生素 2支；多种微量元素 5支 普通胰岛素 20u 丙氨酰谷氨酰胺 5g3支7、总液量：2520ml8、热氮比：1250（48.18+15）/6.25=124:1 关于三升袋关于三升袋 四、肠外营养液的输注五、五、肠外营养的并发症及防治1.静脉导管相关并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸 神经血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）五五、肠外营养的并发症及防治导管性脓毒血症。表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克；拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作；导管拔除后812小时发热渐退；导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致
14、。处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。五、五、肠外营养的并发症及防治2.代谢性并发症补充不足所致：1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性五、五、肠外营养的并发症及防治3.脏器功能损害：肝损害和胆汁淤积 防治措施：1）有效地控制感染，特别是腹腔感染；2）降低TPN配方中非蛋白能量；3）减少糖的供给；4）尽可能恢复肠道营养;5)给予外源性胆囊收缩素；6）补充腺苷蛋氨酸4.代谢性骨病第四节第
15、四节 肠内营养肠内营养胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能l消化吸收功能l免疫器官l屏障功能l分泌功能肠粘膜屏障肠粘膜屏障l化学屏障化学屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶l免疫屏障免疫屏障 GALTGALT，IgAIgA，KufferKuffer细胞细胞l机械屏障机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液完整上皮，蠕动，粘液l生物屏障生物屏障 肠道原籍菌肠道原籍菌肠内营养的优点肠内营养的优点增增 加加肠肠粘粘膜膜血血流流直直 接接为为肠肠粘粘膜膜提提供供营营养养物物质质刺刺 激激肠肠道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌刺刺 激激肠肠粘粘膜膜增增殖殖，促促进进肠肠上上皮皮修修复复刺刺 激激肠肠蠕蠕动动，维维
16、护护肠肠道道原原藉藉菌菌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的优点肠内营养的优点l符合生理符合生理l易于消化吸收易于消化吸收l抗原性弱抗原性弱l营养全面营养全面l价格低价格低l安全安全l并发症少并发症少l方法简便方法简便肠内营养的使用时机肠内营养的使用时机When the gut works,use it.肠内营养适应征肠内营养适应征l摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可l口咽疾病口咽疾病l肠衰竭疾病肠衰竭疾病l胃肠道瘘胃肠道瘘l炎性肠道疾病炎性肠道疾病l短肠综合征短肠综合征l胰腺疾病胰腺疾病l肠道吸收不良肠道吸收不良肠内营养适应征肠内营养适应征l高代谢疾病
17、高代谢疾病l烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染l围手术期处理围手术期处理l术前肠道准备术前肠道准备l纠正营养不良纠正营养不良l其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍l心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍l先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂l要素制剂（要素制剂（elemental diet）l氨基酸单体：爱伦多、Vivonexl短 肽 类：百普素l非要素制剂非要素制剂(non-elemental diet)l整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等l匀浆饮食l组件制剂组件制剂(module diet)l疾病专用型制剂疾病专用型制剂要素制剂的特点要素制剂的特点
18、l优点：优点：l分子量小分子量小l成分明确成分明确l不需消化或仅稍需消化，不需消化或仅稍需消化，容易吸收容易吸收l无渣无渣l缺点：缺点：l口感差口感差l渗透压高，容易产生渗渗透压高，容易产生渗透性腹泻透性腹泻l没有或仅有轻度刺激肠没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用整蛋白制剂的特点整蛋白制剂的特点l整蛋白氮源整蛋白氮源l大分子，接近等渗大分子，接近等渗l口感好口感好l价格低价格低l刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强l需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能二、肠内营养途径选择l管饲途径：l鼻胃管。l鼻十二指肠管。l鼻空肠管。l胃造瘘口。l空肠造瘘口。空肠造口的优点l较少发生液体饮
19、食反流而引起的呕吐和误吸较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸lEN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病病人尤为适宜瘘及胰腺疾病病人尤为适宜l喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人l病人能同时经口摄食病人能同时经口摄食 l病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。预防性空肠造口的指征l手术时有营养不良的病人手术时有营养不良的病人l重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注l坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎l
20、需要剖腹探查的多处创伤病人需要剖腹探查的多处创伤病人l准备手术后行放疗或化疗的病人准备手术后行放疗或化疗的病人l食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。合口瘘等并发症时维持营养用。三、肠内营养的输注三、肠内营养的输注l1.一次性投给l2.间隙性重力输注l3.连续经泵输注四、四、肠内营养的并发症及防治肠内营养并发症的防治l机械性并发症 鼻咽及食管损伤、喂养管拔出困难等l胃肠道并发症 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。肠腔内渗透负荷过重；小肠对脂肪不耐受；饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收；饮食中葡萄
21、糖被肠内细菌转化为乳酸；饮食被细菌或真菌污染致细菌性或真菌性肠炎；营养液温度太低；低清蛋白血症。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。四、四、肠内营养的并发症及防治l代谢性并发症 水、电解质失衡 血糖紊乱l感染性并发症 误吸 可采取半卧位 或改用鼻空肠导管输入 避免夜间灌注 若胃内残留量超过100150毫升，应减少或停止EN输入 危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系l治疗体会：治疗体会：l 顽固外科感染问题出现后应该重视外科手术顽固外科感染问题出现后应该重视外科手术处理的必要性处理的必要性l 应该重视自身免疫功能的恢复应该重视自身免疫功能的恢复l 应该重视脏器功能的保护应该重视脏器功能的保护 结语结语l 外科营养不只是一种专业，也不仅仅是一外科营养不只是一种专业，也不仅仅是一种方法，它是贯穿于整个诊疗过程中的一种思种方法，它是贯穿于整个诊疗过程中的一种思 维、一种理念。维、一种理念。l 重视疾病整体治疗过程中营养、感染、免疫、重视疾病整体治疗过程中营养、感染、免疫、器官功能保护之间的辩证关系，适时改变营养器官功能保护之间的辩证关系，适时改变营养策略才是关键。策略才是关键。谢谢 谢谢
