1、围手术期患者高血压管理策略前言高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。中国心血管病报告2021指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。目 录37416352 前前 言言定定 义义高血压与不良事件高血压与不良事件临临 床床 评评 估估 常见急诊高血压管理常见急诊高血压管理治治
2、疗疗 总总 结结l外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1l有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2l心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2围术期高血压围术期高血压是手术常见合并症是手术常见合并症围术期高血压围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。不同手术类型急性术后高血压的发生频率不同手术类型急性术后高血压的发生频率21.Hogenson KD.J Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.2.Haas CE,et al.Am
3、J Health Syst Pharm.2004;61(16):1661-73.术前高血压和术后不良事件发生率相关术前高血压和术后不良事件发生率相关事件发生率事件发生率(%)(%)比值比比值比 无无ISH ISH(n=1457)(n=1457)ISH ISH(n=612)(n=612)肾衰竭肾衰竭/功能不全功能不全6.76.78.88.81.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)卒中卒中6.36.310.110.11.7(1.2-2.3)1.7(1.2-2.3)左室功能不全左室功能不全29.129.134.334.31.3(1.0-1.6)1.3(1.0-1.6)肾衰竭肾衰竭/功能不全功
4、能不全,卒中卒中,左室功能不全左室功能不全,死亡死亡33.233.240.940.91.4(1.1-1.7)1.4(1.1-1.7)Aronson S et al.Anesth Analg.2002;94:1079-84.N=2069 N=2069 冠脉搭桥术冠脉搭桥术(CABG)(CABG)ISH=孤立收缩期高血压孤立收缩期高血压围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症p心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死p左心衰竭和左心衰竭和/或肺水肿或肺水肿p手术部位出血手术部位出血p脑出血脑出血Hogenson KD.Post Anesth Nurs.1992;
5、7(1):38-44.目 录77416352 前前 言言定义、分类及危险性评估定义、分类及危险性评估高血压与不良事件高血压与不良事件临临 床床 评评 估估 常见急诊高血压管理常见急诊高血压管理治治 疗疗 总总 结结定义高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，其中90%95%为原发性高血压，余为继发性高血压。高高血压（血压（mmHg）分级）分级类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120和80正常高值正常高值120-139和（或）80-8
6、9高血压高血压1 1级（轻度）级（轻度）140-159和（或）90-992 2级（中度）级（中度）160-179和（或）100-1093 3级（重度）级（重度）180和（或）110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准心血管总体危险评估心血管总体危险评估其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1级高血压*P140-159或DBP90-992级高血压*P160-179或DBP100-1093级高血压*P180或DBP110无无低危中危高危1212个其他危险因素个其他危险因素中危中危极高危33个其他危险因素，或个
7、其他危险因素，或靶靶器官损害器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿临床并发症或合并糖尿病病极高危极高危极高危影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害（靶器官损害（TODTOD）伴临床疾患伴临床疾患高血压（高血压（1313级）级）男性男性5555岁；女性岁；女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损（餐后糖耐量受损（餐后2h2h血糖血糖7.811.0 mmol/L7.811.0 mmol/L）和（或）和（或）空腹血空腹血 糖异常（糖异常（6.16.9 mmol/L6.16.9 mmol/L）血脂异常血脂异常TC5.7mmol/LTC5
8、.7mmol/L（220mg/dL220mg/dL）或或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/L（130mg/dL130mg/dL）或或 HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄（一级亲属发病年龄5038mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病
9、：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mmol/L（1.5mg/dL）女性124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L餐后血糖：11.1mmol/L糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg维持脑灌注压6080mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP
10、维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠22急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压90mmHg者，首先
11、明确有无血容量的不足硝酸酯类药物：硝普钠奈西立肽钙拮抗剂23急性心衰的初始治疗流程急性心衰的初始治疗流程 24否是患者抑郁或疼痛肺淤血镇静、止痛药物治疗：利尿剂/血管扩张剂增加FiO2，考虑持续正压通气，非创性正压通气，机械通气正常心率和心律动脉血氧饱和度95%是起搏，抗心律失常药，电复律是即刻对症治疗急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果70-74拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少
12、心肌耗氧量，且不影响左室功能75ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下25 围手术期高血压围手术期高血压应积极解决血压升高诱因术前血压应控制在180/110mmHg以下推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。26儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象
13、儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高推荐药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明27ICU血压急性升高血压急性升高去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不应急于药物降压加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU中的血压急性升高28术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。术前高血压和术后不良事件发生率相关静脉外给药起效慢且不
14、易于调整，通常需静脉给药女性124mmol/L（1.急性心衰的初始治疗流程SBP应控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg麻醉过浅或镇痛不全；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起糖化血红蛋白：（HbA1c）36.ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死
15、亡风险。颈-股动脉脉搏波速度12m/sIMT：颈动脉内膜中层厚度；受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用29妊娠高血压急症妊娠高血压急症同时关注母亲和胎儿的安全三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠1号或地西泮。积极降压：静脉降压药物：SBP160mmHg或DBP105mmHg时SBP应控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg重症先兆子痫和子痫患者SBP在155160mmHg之间是开始降压的时机保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风
16、险。30急急性性肾功能不全合并高血压肾功能不全合并高血压 一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者最终目标更严格要将血压长期严格控制在130/80mmHg当尿蛋白1g/d时，血压应125/75mmHg选择增加或不减少肾血流量的降压药短效降压药推荐钙通道阻滞剂（尼卡地平）或肾上腺素能受体阻滞剂（如拉贝洛尔）专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多巴降压增加尿钠排泄、利尿、清除肌酐利尿剂较为适用透析治疗，血压控制以后可以逐渐停止透析ACEI类药物对肾脏有一定保护作用，且可减少蛋白尿，但如有肾动脉狭窄及肌酐升高时需要特别警惕，因为在降压同时肾脏的血液供应也随之下降目 录314163752 前前 言言定义、分类及危险性评估定义、分类及危险性评估高血压与不良事件高血压与不良事件病病 因因 常见高血压疾病管理常见高血压疾病管理治治 疗疗 总总 结结
