1、合理应用抗生素合理应用抗生素战争战争n武器n策略n敌人合理应用抗生素合理应用抗生素n常用抗菌药物的作用特点-武器性能n合理应用抗生素的原则-策略n抗菌药给药方案的选择-针对敌人n常见误区-少犯错误战争胜利！治疗成功！n有效n安全n适当n经济合理是相对于不合理的！安全有效经济药物不合理应用药物不合理应用n直接影响医疗质量n降低药物疗效n引发不良反应n浪费医药资源n甚至会造成患者死亡n患者使用的药物过多n一次处方量过大n超适应证用药n偏爱价格昂贵药物与新药n滥用抗生素以及患者不适当的自我疗法等 抑制核酸代谢抑制核酸代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合
2、成抑制细菌细胞壁合成武器性能武器性能抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 武器性能武器性能n武器性能武器性能n头孢菌素类：代 代 代 代上世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：头孢
3、地尼、头孢不烯、头孢他美酯等武器性能武器性能武器性能武器性能n其他影响影响n抗生素的浓度和所用剂量相关n抗生素渗透细胞膜的能力n对n氨基糖苷类n大环内酯类n氟喹诺酮类n林可霉素类n四环素类n糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁n磷霉素n磺胺药武器性能武器性能 抗生素引起的副作用抗生素引起的副作用n过敏反应n对神经系统的反应n对血液系统的反应n对肾功能的影响n对肝功能的损害n对胃肠道反应n药物热n抗菌活性强（包括耐药菌株）n杀菌速度快n良好的药代/药效学特点：合理应用抗生素的原则合理应用抗生素的原则战争策略战争策略 3 R Right time Right patient Right Antibio
4、tic 战争策略战争策略策略一抗抗菌菌药药浓浓度度大于大于MIC的时间的时间MIC时间时间T TMICMIC是血药浓度维持在是血药浓度维持在MICMIC以上的时间以上的时间战争策略战争策略策略二 PK/PD时间依赖性抗菌药物战争策略战争策略策略三临床如何选择抗生素临床如何选择抗生素下呼吸道感染下呼吸道感染CAP的诊断标准的诊断标准CAP住院患者的细菌学住院患者的细菌学Woodhead MA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)CAPCAP抗菌治疗一般原则抗菌治疗一般原则经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据青霉素中介青霉素耐药耐药率（耐药率（%）N=214N=56
5、4N=410*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160MIC(ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160ISR耐药率（耐药率（%）CDCIDSACIDS/CTSATS大环类(强力)大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类单用单用FQa.COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类大环/多西大环类单用单用FQb.COPD抗生素/激素(+)(呼吸呼吸)喹喏酮类喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病
6、房b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类大环类b-内酰胺类+大环类单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 无合并症：阿奇IV或FQ ICU：b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类单用新单用新FQ 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ61HAP定义定义ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388HAP:早发性早发性/迟发性的区别迟发性的区别nHAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：US-HAP Guidelines 2005医
7、院内肺炎病原医院内肺炎病原患者资料：*Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31（2）:648650*Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et al.J Antimicrob Chemother 1997,40:269-273n金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原
8、体ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP无无MDR危险因素者初始经验治危险因素者初始经验治疗疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷
9、或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有有MDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655细菌耐药现状细菌耐药现状细菌耐药细菌耐药：全球性困惑：全球性困惑目前抗生素应用状况目前抗生素应用状况 应用范围 应用类型 有疑问的应用n人类用(50%)医院20%20%-50%不需要 社区80%n农业用(50%)治疗性20%40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%常见抗生素应用的错误 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的病毒性疾病 用
10、药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理误区误区7 7：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素n 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 n 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情目使用抗生素会贻误病情
