1、 一、医疗质量的概念：一、医疗质量的概念：狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体
2、服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。了新时期对医疗服务提出的新要求。二、质量对医院的意义：提高医院效益的需要，确保医院长远发展二、质量对医院的意义：提高医院效益的需要，确保医院长远发展的需要，保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要，打造医院品牌的需要，的需要，保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要，打造医院品牌的需要，由外延式向内涵式发展转变的需要由外延式向内涵式发展转变的需要医院质量与安全管理（一）三、医疗质量的构成基础质量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。人是决
3、定医疗质量的首要因素医务人员应具备的素质：具有本岗位专业技术，并规范用于临床掌握本专业的行业规范履行本岗位的工作职责发扬团队作业精神对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作能为本工作岗位提供相应的服务用心进行医患沟通救死扶伤的职业道德研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。环节质量成功需要100个理由,失败只需要1个理由就行了魔鬼隐藏在细节中终末质量是质量管理的最终结果，主要以数据为依据综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容
4、。医院质量与安全管理（二）医院质量与安全管理（三）统计指标：工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与统计指标：工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊临床诊 断符合率等）断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）举例：平均住院日等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）举例：评审细则评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安
5、全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。图图1-31-3分别反应我院分别反应我院1-71-7月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均住院费用的变化趋势。月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均住院费用的变化趋势。四、质量管理要四、质量管理要实现的目标五、质量管理常用工具工具一：实现的目标五、质量管理常用工具工具一：PDCAPDCA循环循环PDCAPDCA循环（循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action）PDCAPDCA循环循环的四个阶段的四个阶段一是计划阶段：分析现状
6、，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质据检查结果进
7、行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。PDCAPDCA循环的特点循环的特点四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。评审细则要求工具二：标杆管大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。评审细则要求工具二：标杆管理工具三：头脑风暴法工具四：因果分析图工具五：排列图工具六、甘特图其他常用工具检查表流程图理工具三：头脑风暴法工具四：因果分析图工具五：排列图工具六、甘特图其他常用工具检
8、查表流程图趋势图柱形图散点图直方图六、医院质量管理组织体系趋势图柱形图散点图直方图六、医院质量管理组织体系医院质量与安全管理（四）近期国内医疗安全事件回顾什么是医疗安全？近期国内医疗安全事件回顾什么是医疗安全？医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗能对病人造成直接的、无
9、法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。一、医疗安全界定和医疗安全管理意义一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1 1、医疗安全的界定、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。2 2、医疗不安全的界定、医疗不安全的界定医疗不安
10、全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依
11、据。管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。发生医患纠纷的原因发生医患纠纷的原因(就医方而言）就医方而言）违反违反“医疗质量和医疗安全的核心制度医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等；，如值班制度、病历书写管理规定等；责任心不强，服务意识差，责任心不强，服务意识差，工作作风散漫；工作作风散漫；“三基三严三基三严”训练不足，基本功较差；训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。医患纠纷的防范对策严格执行手术患者其它疾病的关注。医患纠纷的防范对策严格执行“医疗核心制度
12、医疗核心制度”；加强服务意识，改善工作作加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为;加强加强“三基三严三基三严”训练；训练；加强加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。医疗医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。医疗安全意识持续改进质量保障医疗安全目前医疗纠纷特点：安全意识持续改进质量保障医疗安全目前医疗纠纷特点：“纠纷多、类型广、索赔高、处理难纠纷多、类型广、索赔高、处理难”医疗医疗纠
13、纷产生原因：内因和外因纠纷产生原因：内因和外因医院质量与安全管理（五）内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。外因：患方因素外因：患方因素+社会因素社会因素医护人员集体下跪向死者家属致歉医护人员集体下跪向死者家属致歉陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病
14、人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡。为医院洗胃措施不当导致老人死亡。死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300300万元。医院万元。医院只得被迫接受苛刻条件。只得被迫接受苛刻条件。院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。医疗事故纠纷逐年增多医疗事故纠纷逐年增多医院引起医疗纠纷常见的原因医院引起医疗纠纷常见的原因工作责任心不强，不认真工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而
15、没有及时到位，引起病人的不满；表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医等管你的医生来了再说；生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。及应急能力不强等。对疾病的发生、发展过程认识不足，预后对疾病的发生、发展过程认识不
16、足，预后 估计不充分估计不充分医院质量与安全管理（六）主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷医患认识上差异医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人
17、员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。不认真执行规章制度不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报
18、病情都是没有很好三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。执行医疗中各项规章制度的结果。缺乏团队精神缺乏团队精神表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。专业知识不足专业知识不足不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。过度注重经济效益过度注重经济效益表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性
19、。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。者的预期失落太大。大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。规范医疗行为，预防医疗纠纷！规范医疗行为，预防医疗纠纷！医院质量与安全管理（七）就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己的责任就否决自己的责任百分百负责任是成功人士的
20、必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是个共同的特质，那就是“百分百负责任百分百负责任”！措施措施针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。科主任切实抓好医疗质量，一
21、级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。格按照抗生素临床应用指导原
22、则，坚持抗生素分级使用。加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。1 1、耐心听取患者陈述；、耐心听取患者陈述；2 2、严密观察患者病情变化及情绪变化；、严密观察患者病情变化及情绪变化；3 3、及时使用易于理解的语言或文字、及时使用易于理解的语言或文字将患者病情与发展可能出现的各种情况与家属、患者进行沟通将患者病情与发展可能出现的各种情况与家属、患者进行沟通；4 4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治疗方案进行治疗；化治疗方案进行治疗；5 5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对方情绪的语气和言语。、一旦出现医疗
23、纠纷尽量避免使用易刺激对方情绪的语气和言语。医院质量与安全管理（八）举证不能与败诉举证不能与败诉，医疗机构举证不能的几种情况医疗机构举证不能的几种情况1 1、病历丢失、病历丢失；2 2、病历被证明为伪造、病历被证明为伪造；3 3、病历内容有缺陷、病历内容有缺陷；4 4、医疗行为本身有问题、医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1 1、2 2、3 3种情况种情况医疗安医疗安全全重点部门重点部门：检验科检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法试验
24、室管理办法；血液透析室血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南建设与管理指南；急危抢救科；急危抢救科-重症监护病房中国重症加强治疗病房（重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICUICU）建设与）建设与管理指南管理指南医院质量与安全管理（九）医院质量与安全管理（十）医院质量与安全管理（十一）患者十大安全目标患者十大安全目标一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、
25、手术部位及术式发生错三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全活动十、鼓励患者参与医疗安全活动医院质量与安全管理（十二）其
26、他科室的医疗安全：其他科室的医疗安全：其余科室医疗质量管理实施方案包括：检验科、病理科、输血科、药剂科等、特检科、其余科室医疗质量管理实施方案包括：检验科、病理科、输血科、药剂科等、特检科、放射科、非医疗安全、设备安全、消防安全、治安安全、基础设施安全、有毒及危险化放射科、非医疗安全、设备安全、消防安全、治安安全、基础设施安全、有毒及危险化学品安全、信息安全、非医疗安全。文字资料准备：学品安全、信息安全、非医疗安全。文字资料准备：1.1.工作制度；工作制度；2.2.岗位职责；岗位职责；3.3.工作工作计划：月计划：月/季度季度/年；年；4.4.检查记录：（检查记录：（1 1）日常巡查；（）日常
27、巡查；（2 2）定期检查（电梯、锅炉、用电）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）；等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）；5.5.管理物品定期更换记录管理物品定期更换记录（如灭火器等）；（如灭火器等）；6.6.反馈、通报；反馈、通报；7.7.季度、年总结；季度、年总结；8.8.改进措施改进措施设备安全：设备安全：相关法律法规，设备管理委员会人员、职责，设备配置规划，大型设备许可证，医疗设相关法律法规，设备管理委员会人员、职责，设备配置规划，大型设备许可证，医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度，急救设备临时调用应急预案，医疗器备
28、及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度，急救设备临时调用应急预案，医疗器械不良事件报告制度，设备现状目录、计量设备目录及科室分布，院级、设备科、及各械不良事件报告制度，设备现状目录、计量设备目录及科室分布，院级、设备科、及各科室培训计划、记录，供货商有关证件，诊疗器械登记本，设备科检查记录，科室自查科室培训计划、记录，供货商有关证件，诊疗器械登记本，设备科检查记录，科室自查记录，保卫科定期安全巡查记录，设备科：月、季、年总结，科室：月、季、年总结：记录，保卫科定期安全巡查记录，设备科：月、季、年总结，科室：月、季、年总结：反馈意见，设备科奖惩措施等等。反馈意见，设备科奖惩措施等等。医院质量与
29、安全管理（十三）主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷医患认识上差异医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须
30、按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。不认真执行规章制度不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好三级查房流于形式、抢收
31、病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。执行医疗中各项规章制度的结果。缺乏团队精神缺乏团队精神表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。专业知识不足专业知识不足不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。过度注重经济效益过度注重经济效益表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服
32、务与患表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。者的预期失落太大。大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。规范医疗行为，预防医疗纠纷！规范医疗行为，预防医疗纠纷！医院质量与安全管理（十四）有消防安全保障有消防安全保障建立易燃、易爆物品的储存使用制度。建立易燃、易爆物品的储存使用制度。设置专门的储藏室、储藏柜。设置专门的储藏室、储藏柜。指定专门人员负责实验室的消防安全。指定专门人员负责实验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。定期检查灭火器的有效期。保持安全通道
33、畅通保持安全通道畅通消防预警及供电系统安全有效？消防预警及供电系统安全有效？特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。消防安全管理消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至
34、少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。完整的检查记录。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。医院质量
35、与安全管理（十四）一、四懂一、四懂1.1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2.2.懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生产过程中的预防措施；3.3.懂本岗位生产过程中灭火方法；懂本岗位生产过程中灭火方法；4.4.懂组织疏散逃生方法。懂组织疏散逃生方法。二、四会二、四会1.1.会报火警；会报火警；2.2.会使用消防器材；会使用消防器材；3.3.会扑救初起火灾；会扑救初起火灾；4.4.会自救逃生。会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警电话号码报警方法：首先要拨打火警电话号码119119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是
36、小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。医院质量与安全管理（十五）一、四懂一、四懂1.1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2.2.懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生
37、产过程中的预防措施；3.3.懂本岗位生懂本岗位生产过程中灭火方法；产过程中灭火方法；4.4.懂组织疏散逃生方法。懂组织疏散逃生方法。二、四会二、四会1.1.会报火警；会报火警；2.2.会使用消防器材；会使用消防器材；3.3.会扑救初起火灾；会扑救初起火灾；4.4.会自救逃生。会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警电话号码报警方法：首先要拨打火警电话号码119119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛初起、发展、
38、猛烈燃烧、下降、熄灭烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。三、三、加强特种设备管理加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有维护、维修、验收记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。年检合格，并公示年检标签。医院
39、质量与安全管理（十六）1 1、安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。岗位职责明确。安全保卫组织健全。安全保卫组织健全。2 2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。有全院安全保卫部署方案和管理制度。保卫人员配备结构合理保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定期组织演练。有应急预案，定期组织演练。有安全保卫应急预案。有安全保卫应急预案。3 3、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。安全保
40、卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。视频监控室符合相关标准，有
41、严格管理制度。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统的技术要求应符合公安部视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求视频安防监控系统技术要求”。医院质量与安全管理（十七）合理使用视频监控资源。合理使用视频监控资源。有视频监控资源使用有制度与程序。有视频监控资源使用有制度与程序。有明确的隐私保护规定。有明确的隐私保护规定。进行进行2424小时图像记录，保存时间至少不少于小时图像记录，保存时间至少不少于3030天。天。系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在3030秒以内。秒以内。基础设施安全基
42、础设施安全水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员业人员 24 24 小时值班制。小时值班制。有日常运行检查、定期定级维护
43、保养，且台账清晰。有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要物流系统完善，有专职部门负责。物流系统完善，有专职部门负责。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用
44、等相关制度与流程，记录完整。医院质量与安全管理（十八）食品卫生法规要求。食品卫生法规要求。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。有突发食品安全事件应急预案有突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
