1、医院感染诊断的标准安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院感染管理科感染管理科 张牣张牣主要内容：n一、感染的定义一、感染的定义n二、感染的过程二、感染的过程n三、医院感染的定义三、医院感染的定义n四、医院感染的分类四、医院感染的分类n五、医院感染的诊断五、医院感染的诊断n六、探讨六、探讨一、感染的定义n1.从微生物角度认识从微生物角度认识 定义：系指病原体对宿主异常侵袭所致定义：系指病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与宿主之间相互作用的一种生的病原体与宿主之间相互作用的一种生态反应。态反应。一、感染的定义n2.从病理角度从病理角度 定义：由致病性或具有潜在致病性的微生定义：由致病性或具
2、有潜在致病性的微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引发的病理过程。发的病理过程。二、感染的过程n1.病原携带状态：病原携带状态：病原携带者的共同特点是没有任何临床症状，但能病原携带者的共同特点是没有任何临床症状，但能排出病原体的人。排出病原体的人。携带者常不易为人们识别（如携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。医院感染中具有重要流行病学意义。二、感染的过程n2.潜伏期感染：潜伏期感染：病原体进人机体后或患某一传染病后，病原体寄生病原体进人机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限，
3、不显示临于人体某一部位，机体免疫将病原体局限，不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床症状。降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床症状。如：结核、带状疱疹等。如：结核、带状疱疹等。二、感染的过程n3.隐性感染：隐性感染：病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原
4、体。出病原体。医院感染流行的病原体重要来源。医院感染流行的病原体重要来源。二、感染的过程n4.显性感染：显性感染：指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用或变态反应导致组织损伤，引发过病原体本身的作用或变态反应导致组织损伤，引发病理改变或临床表现。病理改变或临床表现。医院感染监测中以显性感染为主。医院感染监测中以显性感染为主。三、医院感染的定义n 指住院病人在医院内获得的感染，指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染或在医院内包括在住院期间发生的感染或在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院获得出院后发生的感染；
5、但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。院感染。四、医院感染的分类n1.按病原体来源分：按病原体来源分：四、医院感染的分类四、医院感染的分类n内源性感染：菌群失调菌群失调 二重感染二重感染 细菌移位细菌移位 主动移位主动移位 被动移位被动移位四、医院感染的分类n2.按预防的难易度分:五、医院感染的诊断n1.医院感染诊断流程：医院感染诊断流程：五、医院感染的诊断n2.医院感染诊断的依据：医院感染诊断的依据：A.病史（既往史、现病史）病史（既往史、现病史）B.疾病发展过程的记录疾病发
6、展过程的记录 C.实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果 D.易感因素易感因素 E.流行病学资料流行病学资料 F.入院至发病时间入院至发病时间 G.该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期五、医院感染的诊断n注意：住院时获得，出院时发病的情况常见于：住院时获得，出院时发病的情况常见于：住院期间感染病毒，出院时处于窗口期，出院后住院期间感染病毒，出院时处于窗口期，出院后 相应血清抗体呈相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体；倍以上升高或培养出病原体；无植入物手术后无植入物手术后30天内的手术切口感染；天内的手术切口感染；有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官有植入物一年内发生的与手术有关的切
7、口、器官 或腔隙感染或腔隙感染；泌尿系插管七天之内；泌尿系插管七天之内；五、医院感染的诊断 肺炎肺炎72小时之内；小时之内；静脉炎静脉炎48小时之内；小时之内；经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后经产道分娩，外阴侧切或缝合伤口于产后2周内发生周内发生 的外阴切口感染；的外阴切口感染；自然分娩自然分娩24小时候出院，小时候出院，1周内发生的急性盆腔炎；周内发生的急性盆腔炎；早孕流产、中孕引产、分娩后早孕流产、中孕引产、分娩后1周内发生的子宫内膜周内发生的子宫内膜 炎；炎；五、医院感染的诊断n3.医院感染的诊断原则：医院感染的诊断原则：下列情况属于院内感染下列情况属于院内感染 A、无明确潜伏期的感
8、染，规定入院、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的小时后发生的感染为医院感染；有明显潜伏期的感染，自入院时起感染为医院感染；有明显潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。具有明显潜伏期者具有明显潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期 无明显潜伏期者无明显潜伏期者48小时小时 注：医院感染潜伏期注：医院感染潜伏期=平均潜伏期平均潜伏期+48小时小时 五、医院感染的诊断 B、本次感染直接与上次住院有关；、本次感染直接与上次住院有关；如：输血相关感染、手术切口感染如：输血相关感染、手术切口感染 C、在原有感染基础上出现其它部位新的感染，或在、
9、在原有感染基础上出现其它部位新的感染，或在 原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除 污染和原来的混合感染）的感染。污染和原来的混合感染）的感染。五、医院感染的诊断注：在原有感染基础上出现其他部位新的感染注：在原有感染基础上出现其他部位新的感染 肺炎肺炎败血症，属新的医院感染；败血症，属新的医院感染；脓毒血症迁徙灶不算院感；脓毒血症迁徙灶不算院感；败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔 等部位出现继发脓肿；等部位出现继发脓肿；感染性疾病本身并发症不列入医院感染；感染性疾病本身并发症不列
10、入医院感染；如：阑尾炎穿孔并发腹膜炎，菌血症并发肝脓肿。如：阑尾炎穿孔并发腹膜炎，菌血症并发肝脓肿。邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染；邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染；如：肺部感染所致脓胸。如：肺部感染所致脓胸。五、医院感染的诊断 D、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；E、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。结核杆菌等的感染。注：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或注：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或 病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发
11、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发 下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起 来，引起机体组织损伤。来，引起机体组织损伤。F、医务人员在医院工作期间获得的感染；、医务人员在医院工作期间获得的感染；五、医院感染的诊断n输液反应与医院感染鉴别：输液反应与医院感染鉴别：出现输液反应，出现输液反应，6小时候体温恢复正常，症状消除，小时候体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不算医院感染。为热原反应，不算医院感染。如如10小时后高热不退，血常规小时后高热不退，血常规WBC计数计数或血培或血培养（养（+），应考虑医院感染。），应考
12、虑医院感染。五、医院感染的诊断n下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染 A、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表 现；现；B、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症 表现；表现；C、新生儿经胎盘获得（出生后、新生儿经胎盘获得（出生后48小时发病）的感小时发病）的感 染，如单纯疱疹，水痘等；染，如单纯疱疹，水痘等；D、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。五、医院感染的诊断非感染性发热非感染性发热-需要排除需要排除1.环境温度过高（新生儿）；环境温度过高（新生儿）；2.
13、出血或梗阻或引流不畅；出血或梗阻或引流不畅；3.大面积损伤；大面积损伤；4.病变影响体温调节中枢；病变影响体温调节中枢；5.中胚层发育不良；中胚层发育不良；6.肿瘤（淋巴瘤）；肿瘤（淋巴瘤）；7.结缔组织疾病；结缔组织疾病；8.过敏或热原反应；过敏或热原反应；9.丘脑病变或手术损伤；丘脑病变或手术损伤；10.代谢亢进或癫痫持续状态。代谢亢进或癫痫持续状态。常见医院感染诊断标准常见医院感染诊断标准五、医院感染的诊断n上呼吸道感染 发热（体温发热38超过2天）有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。注：排除普通感冒和非感染性病因（如过敏）所致上呼吸道急性炎症。五、医院感染的诊断n下呼吸道感染
14、下呼吸道感染 有明显的临床症状和体征诊断并不难。有明显的临床症状和体征诊断并不难。注：注：1.慢性气道患者患者稳定期继发急性感染，稳定期慢性气道患者患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有线胸片或病原体与入院时比较有明显变化。复发、复燃均不算医院感染。明显变化。复发、复燃均不算医院感染。2.病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿）。出现肺实质炎症为医院感染肺炎
15、（包括肺脓肿）。五、医院感染的诊断 3.肺炎在鉴别上应注意以下几点：肺炎在鉴别上应注意以下几点：不发热，肺部可听见啰音，要与心衰鉴别；不发热，肺部可听见啰音，要与心衰鉴别；SLE多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或 间质性肺炎的症状和体征，胸片有显示，不算医院感间质性肺炎的症状和体征，胸片有显示，不算医院感 染。染。4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不算医院感染。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不算医院感染。五、医院感染的诊断n具相关研究资料表明：医院获得性呼吸道感染发病率为2.33%，占医院感染构成比的33.1%，居首位；平均延长住院日31天，增
16、加直接医疗费18386.1元。五、医院感染的诊断n腹部及消化系统感染 1.感染性腹泻 符合下述三条之一即可诊断。（1）急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视 野。（2）急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。（3）急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5 次以上。五、医院感染的诊断 2.胃肠道感染胃肠道感染 患者出现发热（患者出现发热（38）、恶心、呕吐和（或）、恶心、呕吐和（或）腹痛、腹泻，无其它原因可解释。腹痛、腹泻，无其它原因可解释。3.腹（盆）腔内组织感染腹（盆）腔内组织感染 原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。五、医院感染的诊断n泌
17、尿系感染 WHO提示：临床泌尿系感染7080%与插管有关。1.临床症状与体征：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛、伴或不伴发热。2.尿检：尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。五、医院感染的诊断 注：注：尿标本应及时送检，若在室温下放置超过尿标本应及时送检，若在室温下放置超过2小时，小时，即使培养结果细菌数即使培养结果细菌数104cfu/ml或或105cfu/ml，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。女性患者尿液中细菌数女性患者尿液中细菌数105cfu/ml，先排除阴道，先排除阴道炎，再
18、考虑泌尿系感染。炎，再考虑泌尿系感染。尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。五、医院感染的诊断n手术部位感染手术部位感染 包括表浅手术切口感染、深部手术切口感包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官（或腔隙）感染。染和器官（或腔隙）感染。无植入物手术，感染发生于术后无植入物手术，感染发生于术后30天内；天内；有植入物术后有植入物术后1年内发生与手术有关的深部软年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。组织或器官的感染。五、医院感染的诊断 注：注：切
19、口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染。医院感染。引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。染。手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。切口的裂开、脂肪液化不属于医院感染，但若继发切口的裂开、脂肪液化不属于医院感染，但若继发感染则列入医院感染。感染则列入医院感染。五、医院感染的诊断n血管相关性感染血管相关性感染 临床诊断临床诊断 符合下列三条之一即可诊断。符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝静脉穿刺部
20、位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝 组织炎的表现）。组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除 外理化因素所致）。外理化因素所致）。3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无，局部有压痛，无 其他原因解释。其他原因解释。五、医院感染的诊断n血管相关性感染血管相关性感染 病原学诊断病原学诊断 导管尖端或血液培养分离出有意义的病原微生物。导管尖端或血液培养分离出有意义的病原微生物。注：考虑中心静脉导管相关血流感染注：考虑中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)时，做血时，做血培养应采集培养应采集2套标本。套标
21、本。五、医院感染的诊断五、医院感染的诊断n皮肤软组织感染皮肤软组织感染 1.皮肤感染皮肤感染 符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。（1）皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。）皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。（2）患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无）患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。其它原因解释者。五、医院感染的诊断 2.软组织感染软组织感染 符合下述三条之一即可诊断。符合下述三条之一即可诊断。（1）从感染部位引流出脓液。）从感染部位引流出脓液。（2）外科手术或组织病理检查证实有感染。）外科手术或组织病理检查证实有感染。（3）患者有局部疼痛或压痛、局部红肿
22、或发热，无）患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。其它原因解释。五、医院感染的诊断 3.褥疮感染褥疮感染 褥疮分为三期：褥疮分为三期：一期：一期：瘀血红润期瘀血红润期 不属医院感染不属医院感染 二期：二期：炎症浸润期炎症浸润期 不属医院感染不属医院感染 三期：三期：溃疡、脓肿流出溃疡、脓肿流出 属医院感染属医院感染 4.烧伤感染烧伤感染 5.脐炎脐炎 6.婴儿脓疱疹婴儿脓疱疹 六、探讨n明确医院感染的诊断，加强临床医生医明确医院感染的诊断，加强临床医生医 院感染的上报意识，减少医院感染的漏院感染的上报意识，减少医院感染的漏 报，是防控医院感染暴发的重要途径。报，是防控医院感染暴发的重要途径。六、探讨n医院感染诊断并不是新课题，只是临床医院感染诊断并不是新课题，只是临床诊断的一个分支，其特殊在于它的来源诊断的一个分支，其特殊在于它的来源和发生在医院。医院感染诊断有一定的和发生在医院。医院感染诊断有一定的复杂性。但我相信，随着经验的积累，复杂性。但我相信，随着经验的积累，不久的将来我们一定能摆脱各种难点和不久的将来我们一定能摆脱各种难点和盲点，真正做到医院感染盲点，真正做到医院感染“监、控、管监、控、管”全方位管理。全方位管理。
