1、 抗癌药物消化道反应的防治抗癌药物消化道反应的防治中国医学科学院肿瘤医院内科周爱萍 恶心恶心/呕吐的处理呕吐的处理 腹泻的处理腹泻的处理选择何种止吐方案？选择何种止吐方案？例1 乳腺癌CTX 600mg/m2+EPI 75mg/m2，d1 A 托烷司琼 B 托烷司琼+地塞米松 C 胃复安+地塞米松 D 帕洛诺司琼 例2 去甲长春花碱 25mg/m2，d1 A 昂丹司琼 B 昂丹司琼+地塞米松 C 胃复安 D 帕洛诺司琼 抗癌药物所致恶心抗癌药物所致恶心/呕吐的处理呕吐的处理止吐药物的作用机理和分类止吐药物的作用机理和分类HT3受受 体体 拮拮 抗抗 剂剂皮质类固醇激素 NK1（物质）受体拮抗剂
2、 Aprepitant 特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理 NCCN止吐指南止吐指南 症状 严重程度（评分）呕吐1（168）恶心2（156）脱发3（108）顾虑将要进行的化疗4（96）在门诊接受治疗5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持续疲劳8（47）失眠9（40）影响家庭/伴侣10（39）影响工作/家务11（34）焦虑/紧张12（29）抑郁13（26）体重下降13（26）癌症患者对化、放疗癌症患者对化、放疗的担忧的担忧恶心，呕吐恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历最令癌症患者恐惧的经历全世界每年至少有全世界每年至少有2828万癌症患者需接受抗呕吐治疗！万癌症患者需接受抗
3、呕吐治疗！化疗药物引起呕吐的机理肠细胞受损伤肠细胞受损伤化疗放疗化疗放疗5HT释放释放（5HT3受体）迷走神经受体）迷走神经肝门静脉肝门静脉化学感受区（化学感受区（CTZ 5HT3受体）受体）呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐中中枢枢外外周周化疗药物化疗药物及代谢产及代谢产物物精神、感觉因素参与呕吐的神经递质和受体参与呕吐的神经递质和受体多巴胺；组胺；乙酰胆碱多巴胺；组胺；乙酰胆碱阿片类物质：阿片类物质：、受体受体5-5-HTHTP P物质：物质：NK1NK1呕吐所产生的危害病人 脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重 虚弱，精神抑郁 无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗 更改治疗方案家属 增加家属的心理负担
4、 加重经济负担 增加护理工作量呕吐的类型呕吐的类型 急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般2424小时内缓解，小时内缓解，一般用药后一般用药后5-65-6小时最高峰小时最高峰 迟发性呕吐：用药迟发性呕吐：用药2424小时后出现，常见于小时后出现，常见于DDPDDP，CBPCBP，草酸铂草酸铂,CTX CTX和和ADMADM。DDPDDP引起的迟发性呕吐常于给药后引起的迟发性呕吐常于给药后48-7248-72 小时达最高峰，可持续小时达最高峰，可持续6-76-7天。天。预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，
5、在下一次呕吐的病人，在下一次 化疗开始前就出现恶心化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率呕吐。属条件反射，发生率 18 18%-57%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗 的呕吐。的呕吐。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。影响呕吐的因素 化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法 既往化疗史既往化疗史 性别：女性病人呕吐重性别：女
6、性病人呕吐重 年龄：年轻人呕吐重年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻儿童和老年人呕吐轻 引酒量：常大量引酒者呕吐轻引酒量：常大量引酒者呕吐轻静脉化疗药物致吐性强弱的分类 高致吐性：高致吐性：90%90%顺铂顺铂5050mg/mmg/m2 2，Mechlorethamine Mechlorethamine，链氮链氮霉素，环磷酰胺霉素，环磷酰胺(1.5(1.5g/mg/m2 2)，卡氮芥卡氮芥250250mg/mmg/m2 2 ，氮烯咪胺，氮烯咪胺，AC,ADM AC,ADM 60g/m60g/m2 2,EPI,EPI 90g/m90g/m2 2中致吐性：中致吐性：30%-90%30%-90%顺
7、铂顺铂5011g/mg/m2 2，环环磷酰胺磷酰胺1.5250250mg/mmg/m2 2,卡氮芥卡氮芥250250mg/mmg/m2 2 按不预防时呕吐发生的频率分：按不预防时呕吐发生的频率分：低致吐性：低致吐性：10%-30%10%-30%紫杉醇紫杉醇,多西紫杉醇多西紫杉醇,米托蒽昆，托泊替康，米托蒽昆，托泊替康，足叶乙甙，培美曲塞足叶乙甙，培美曲塞，甲氨蝶呤，丝裂霉素，甲氨蝶呤，丝裂霉素，健择，阿糖胞苷健择，阿糖胞苷100100mg/mmg/m2 2 ，氟尿嘧啶氟尿嘧啶,bexarotene,bexarotene,米托蒽醌，甲氨喋呤米托蒽醌，甲氨喋呤250250mg/mg/m m2 2
8、，塞替派，塞替派很低致吐性：很低致吐性：10%10%博来霉素博来霉素,马利兰，氟达拉宾，长春花碱，马利兰，氟达拉宾，长春花碱，长春新碱，去甲长春花碱，阿糖胞苷，贝伐长春新碱，去甲长春花碱，阿糖胞苷，贝伐单抗，门冬酰氨酶，甲氨喋呤单抗，门冬酰氨酶，甲氨喋呤5090%90%甲基苄肼，六甲嘧胺甲基苄肼，六甲嘧胺中致吐性：中致吐性：30%-90%30%-90%环磷酰胺，足叶乙甙，替莫唑环磷酰胺，足叶乙甙，替莫唑胺，去甲长春花碱，格列为胺，去甲长春花碱，格列为低致吐性：低致吐性：10%-30%10%-30%希罗达，氟达拉宾希罗达，氟达拉宾很低致吐性：很低致吐性：10%10%瘤可宁，羟基尿，米尔法兰，瘤可
9、宁，羟基尿，米尔法兰，巯鸟嘌呤，吉非替尼巯鸟嘌呤，吉非替尼(gefitinib,irresagefitinib,irresa），），厄罗厄罗替尼（替尼（erlotinib,tarceva)erlotinib,tarceva)按不预防时呕吐发生的频率分：按不预防时呕吐发生的频率分：止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂:胃复安胃复安 HTHT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 皮质类固醇皮质类固醇 苯二氮卓类苯二氮卓类 大麻类大麻类 抗胆碱能药和抗组胺药：苯海拉明抗胆碱能
10、药和抗组胺药：苯海拉明 NK-1NK-1（P P物质）受体拮抗剂物质）受体拮抗剂HT3受受 体体 拮拮 抗抗 剂剂:抗癌药物恶心抗癌药物恶心/呕吐防治的基石呕吐防治的基石 5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 作用机理作用机理 通过阻断通过阻断5-5-HT3HT3受体而发挥止吐作用受体而发挥止吐作用 高选择性高选择性 临床常用的临床常用的5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂:第一代第一代5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼昂丹司琼 格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 多拉司琼多拉司琼 第二代受体拮抗剂第二代受体拮抗剂 alonosetronalonosetron，帕洛诺司
11、琼，帕洛诺司琼高选择性高选择性5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 英文名英文名通用中文名（商品名）通用中文名（商品名）上市时间上市时间生产公司生产公司OndansetronOndansetron恩丹西酮恩丹西酮 (枢复宁枢复宁)19901990年年葛兰素史克葛兰素史克GranisetronGranisetron格拉司琼格拉司琼 (凯特瑞凯特瑞)19941994年年罗氏罗氏TropisetronTropisetron托烷司琼托烷司琼 (呕必停呕必停)19921992年年诺华公司诺华公司RamosetronRamosetron雷莫司琼雷莫司琼 (奈西雅奈西雅)20192019年年日本山之内公
12、日本山之内公司司AzasetronAzasetron阿扎司琼阿扎司琼 (苏罗同苏罗同)19941994年年日本烟草日本烟草DolasetronDolasetron多拉司琼多拉司琼20192019年年安万特公司安万特公司PalonosetronPalonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼2019.7.252019.7.25Helsinn Helsinn HealthcareHealthcare英文名半衰期（h)生物利用度常用静脉剂量常用口服剂量Ondansetron恩丹西酮 456%4mg/支,8-12mg,0.15mg/kg,一日最大不超过32mg4mg/片;16-24mg/日Graniset
13、ron格拉司琼 8.960%3mg/支,1-3mg,0.01mg/kg1mg/片;1-2mg/日Tropisetron托烷司琼 860%5mg/支;5 mg/mg/日日5mg/片;5mg/日Ramosetron雷莫司琼 9？0 0.3.3mg/mg/支支;0.3mg/;0.3mg/日日0.1mg/片;0.1mg/日Azasetron阿扎司琼 910mg/支;10 mg/mg/日日Dolasetron(Anzemet)7.575%20mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kg or 100mg50,100mg/片;100mg/日Palonosetron帕洛诺司琼0.25mg/5ml,
14、3ug/kg or 0.25mg高选择性高选择性5-5-HT3HT3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点 第一代第一代 受体拮抗剂受体拮抗剂第一代第一代5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂昂丹司琼昂丹司琼,格拉司琼格拉司琼,托烷司琼托烷司琼,多拉司琼多拉司琼第一代第一代5-5-HT3HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：与与5-5-HT3HT3受体的亲和力相似受体的亲和力相似,半衰期均半衰期均91500mg/m2，或dacarbazine 667例可评价病例 止吐方案:Palonosetron:0.25 mg,IV,Palonosetron:0.25 mg,IV,Palonosetron:
15、0.75 mg,IV,Palonosetron:0.75 mg,IV,Ondansetron:32mg,IV Ondansetron:32mg,IV 67的患者预防性应用皮质类固醇 结果：对呕吐的完全控制率（）结果：对呕吐的完全控制率（）Palonosetron(n=223)Ondansetron(n=221)急性呕吐的CR率(024hr)P or O 单药(%)59.257.0 P or O+DXM (%)64.755.8迟发性呕吐的CR率(24120hr)P or O 单药(%)45.338.9 P or O+DXM (%)42.028.6结论：结论：palonosetronpalonos
16、etron对高剂量顺铂所致急性恶心对高剂量顺铂所致急性恶心/呕吐的完呕吐的完全控制率与全控制率与OndansetronOndansetron相似相似,对迟发性恶心对迟发性恶心/呕吐的完全呕吐的完全控制率梢好于控制率梢好于OndansetronOndansetronP0.05PalonosetronPalonosetron对中致吐性化疗药物的止吐研究对中致吐性化疗药物的止吐研究 (Study 99-03)N=563,N=563,平均年龄为平均年龄为5555岁岁 化疗方案化疗方案:CBP,DDP(50mg/mCBP,DDP(50mg/m2 2),CTX(1500mg/m),CTX(25 mg/m
17、ADM(25 mg/m2 2),EPI,CPT-11,MTX(250 mg/m),EPI,CPT-11,MTX(250 mg/m2 2)止吐方案随机分三组止吐方案随机分三组:Palonosetron 0.25mg Palonosetron 0.25mg Palonosetron 0.75mg Palonosetron 0.75mg Ondansetron 32mg Ondansetron 32mg 不使用皮质类固醇药物不使用皮质类固醇药物 受试患者主要为女性（受试患者主要为女性（7777）和白人（）和白人（6565）首次化疗病例占总病例的首次化疗病例占总病例的5454Grella.R,et a
18、l.Ann Oncol.2019 Oct;14(10):1570-7.结果：对呕吐的完全控制率结果：对呕吐的完全控制率Palonosetron 0.25mg(n=189)Palonosetron 0.75mg(n=189)Ondansetron32mg(n=185)PCR%(024hr)81.073.568.60.01CR%(24120hr)74.164.655.10.01CR%(0120hr)69.358.750.3 8mgmg 8mg 迟发性呕吐迟发性呕吐:单用控制率单用控制率4545左右左右 地塞米松地塞米松 8 8mg,p.o.,bid.mg,p.o.,bid.副作用副作用:体液潴留体
19、液潴留,情绪改变情绪改变,失眠失眠,胃溃疡胃溃疡,血糖升高血糖升高Aprepitant(阿瑞匹坦）:NK1（物质）受体拮抗剂P P物质物质:P P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里 P P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-5-HTHT共同存在于嗜铬细胞共同存在于嗜铬细胞 P P物质参与了致吐过程。物质参与了致吐过程。P P物质通过物质通过NK1NK1受体发挥作用受体发挥作用AprepitantAprepitant（阿瑞匹坦）（阿瑞匹坦）:为为NK1NK1（P P物质）受体的拮抗剂，阻断物质）受体的拮
20、抗剂，阻断P P物质的结合位点物质的结合位点 与与5-5-HT3HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效和迟发性呕吐的疗效 不单独应用不单独应用 用法用法:化疗前化疗前125125mg mg 口服口服,或或fosaprepitant 115mg,ivfosaprepitant 115mg,iv 化疗后化疗后8080mg,mg,口服口服,连用连用2 2天天 Aprepitant Aprepitant联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂引起的恶心引起的恶心/呕吐呕吐 2 2个随机
21、试验证实常规的止吐方案联合个随机试验证实常规的止吐方案联合AprepitantAprepitant增加对高剂量顺铂所增加对高剂量顺铂所致急性和迟发性呕吐的控制致急性和迟发性呕吐的控制 高剂量顺铂高剂量顺铂7070mg/m2,90%mg/m2,90%以上的患者同时联合以上的患者同时联合ADMADM和和CTXCTX为主的其它化为主的其它化疗药物疗药物 随机接受以下的止吐方案：随机接受以下的止吐方案：A A组组(n=516)n=516)：昂丹司琼昂丹司琼 32 32mg,d1,mg,d1,（对照组）（对照组）地塞米松地塞米松 20 20mg,iv,d1,mg,iv,d1,8mg,po,bid,d2-
22、4 8mg,po,bid,d2-4 B B组组(n=522)n=522)：Aprepitant 125mg,po,d1 Aprepitant 125mg,po,d1（AprepitantAprepitant组）组）80 80mg,d2-4mg,d2-4 昂丹司琼昂丹司琼 32 32mg,d1,mg,d1,地塞米松地塞米松 12 12mg,iv,d1,mg,iv,d1,8 mg,po,qd,d2-4 8 mg,po,qd,d2-4 结果：对顺铂引起的恶心结果：对顺铂引起的恶心/呕吐的完全控制率呕吐的完全控制率 结论结论:加用加用AprepitantAprepitant后明显提高对顺铂引起的急性和
23、迟发性呕吐后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐 控制率（分别提高了控制率（分别提高了和）和）Cancer.2019 Aug 15;104(4):864-8 Cancer.2019 Aug 15;104(4):864-8 Ondansetron+dexamisonOndansetron+dexamison(n=516)n=516)Ondansetron Ondansetron+dexamison+dexamison+Aprepitant(n=522)Aprepitant(n=522)急性呕吐急性呕吐49%49%71%71%迟发性呕吐迟发性呕吐32%32%67%67%5 5天内的总天内的总CRC
24、R率率46%46%61%61%特殊类型恶心呕吐的处理特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识迟发性呕吐处理的几点共识 高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3 3天天 第一代第一代5-5-HT3HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反应无明显疗效 第二代受体拮抗剂第二代受体拮抗剂palonosetronpalonosetron对中致吐性化疗药物引对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效起的迟发性呕吐有效 地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效地塞米松对迟
25、发性呕吐有肯定的疗效,完全控制率完全控制率45%45%左右左右 地塞米松地塞米松+5-+5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 单一单一5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 格拉司琼或昂丹司琼格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松地塞米松单药地塞米松单药 Aprepitant+Aprepitant+地塞米松提高疗效地塞米松提高疗效,完全控制率完全控制率 在具体情况下可采用地塞米松在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明胃复安或苯海拉明多中心、随机双盲临床试验比较安慰剂、昂丹司琼以及昂丹司琼联合地塞米松预防顺铂所致的迟发性呕吐 高剂量高剂量DDP70mg/m2DDP70mg/m2 ，n=64
26、0n=640例例 急性急性 呕吐呕吐 控制方案控制方案 昂丹司琼昂丹司琼 8 8mg,ivmg,iv 地塞米松地塞米松 20 20mg,iv,d1mg,iv,d1 迟发性呕吐控制方案迟发性呕吐控制方案,随机分为随机分为4 4组组;A A组组:安慰剂安慰剂 PO,Bid PO,Bid B B组组:昂丹司琼昂丹司琼 8mg,PO,Bid,d2-6 8mg,PO,Bid,d2-6 C C组组:昂丹司琼昂丹司琼 8mg,PO,Bid,d2-68mg,PO,Bid,d2-6 安慰剂安慰剂 d2-6 d2-6 D D组组:昂丹司琼昂丹司琼 8mg,PO,Bid,d2,3 8mg,PO,Bid,d2,3 地
27、塞米松地塞米松4 4mg,PO,Bid,d2-6mg,PO,Bid,d2-6 结果 安慰剂 N=125 昂丹司琼 N=214昂丹司琼+地塞米松 n=66迟发性呕吐完全控制率 27%27%45%结论：结论：大剂量顺铂治疗迟发性呕吐的发生率大剂量顺铂治疗迟发性呕吐的发生率78%78%昂丹司琼对预防顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效昂丹司琼对预防顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效昂丹司琼联合地塞米松对顺铂所致的迟发性呕吐的控制优于昂丹司琼联合地塞米松对顺铂所致的迟发性呕吐的控制优于昂丹司琼单药昂丹司琼单药J Clin Oncol.2019 Jun;15(6):2467-73.5-5-HT3HT3受体拮抗剂增
28、加地塞米松对化疗迟发性呕受体拮抗剂增加地塞米松对化疗迟发性呕吐的控制吗吐的控制吗?Roila,et al.N Eng J Med,2019迟发性呕吐的发生率(%)DEX alone 46%(n=134)DEX+granisetron 49%(n=130)granisetron 66%(n=134)Tsukada,et al.Eur J Cancer,2019 Dex alone26%(n=70)Dex+ondansetron25%(n=71)Latreille,et al.J.C.O,2019 Dex alone64%(n=216)Dex+ondansetron63%(n=219)15-60%
29、前驱性呕吐的发生率关键在于预防关键在于预防预期性呕吐的预防预期性呕吐的预防 各类止吐药疗效均不理想 关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐 的发生 行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸 抗焦虑和镇静 Alprazolam Alprazolam（阿普唑仑）：阿普唑仑）：0.5-2 0.5-2 mg mg 口服，口服，tid tid，从治疗前一天晚从治疗前一天晚 上开始上开始 Lorazepam Lorazepam（氯普唑仑）：氯普唑仑）：0.5-2 0.5-2 mg mg 口服，治疗前一天晚上和治疗当口服，治疗前一天晚上和治疗当 天早上天早上突破
30、性呕吐的治疗 预防比治疗更重要预防比治疗更重要 根据病人的需要给予解救治疗根据病人的需要给予解救治疗 与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗 前已用前已用5-5-HT3HT3受体拮抗剂，则可选用胃复安海拉明、氟派受体拮抗剂，则可选用胃复安海拉明、氟派 定醇、地塞米松和氯普唑仑等定醇、地塞米松和氯普唑仑等 一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合 强调按预期的时点给药，而不是按需（强调按预期的时点给药，而不是按需（P.R.NP.R.N）给药给药 下一周期化疗前应重新调整止吐方案下一周期化疗前应重新调
31、整止吐方案DDP连续多天化疗 顺铂连续顺铂连续5 5天化疗的止吐推荐方案：天化疗的止吐推荐方案：5-5-HT3HT3受体拮抗剂：受体拮抗剂：d1-5d1-5 地塞米松：地塞米松：20 20mg,mg,静脉静脉/顿服，顿服，d1-5d1-5 8 8mg,mg,口服，每日口服，每日2 2次，次，d6,7d6,7 4mg,4mg,口服，每日口服，每日2 2次，次，d8d8 5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地塞米松的疗效优于大剂量胃复安地塞米松的疗效优于大剂量胃复安+地地 塞米松以及塞米松以及5-5-HT3HT3受体拮抗剂单药受体拮抗剂单药NCCN止吐指南止吐指南 高致吐性化疗药物的致吐方案
32、高致吐性化疗药物的致吐方案NCCNNCCN推荐三药联合方案推荐三药联合方案急性呕吐：急性呕吐：AprepitantAprepitant（阿瑞匹坦）（阿瑞匹坦）:125mg,:125mg,口服，口服，d1,d1,5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮；格拉司琼；托匹司琼；恩丹西酮；格拉司琼；托匹司琼；DolasetronDolasetron；1 1 Palonosetron Palonosetron 地塞米松地塞米松:12 12 mg,mg,口服口服 or IVor IV，d 1d 1 20mg,20mg,口服口服 or IV,d1or IV,d1（如未用如未用AprepitantA
33、prepitant）Lorazepam Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or 0.5-2 mg PO or IV or 舌下，舌下，q4 orq6h,d 1 q4 orq6h,d 1迟发性呕吐 Aprepitant（阿瑞匹坦）80 mg,口服，d2-3 地塞米松地塞米松:8 8 mg,mg,口服口服 or IV or IV，d 2-4 d 2-4 Lorazepam Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or 0.5-2 mg PO or IV or 舌下，舌下，q4 orq6h,d2-4 q4 orq6h,d2-4中致吐性化疗药物的止吐方案中致吐性化
34、疗药物的止吐方案指南：指南：急性呕吐：急性呕吐：二联或三联方案：二联或三联方案：5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地塞米松地塞米松 或：或：AprepitantAprepitant（选择性病人）选择性病人）+5-+5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂+地塞米松地塞米松迟发性呕吐：迟发性呕吐：可视情况选择下列方案可视情况选择下列方案 Aprepitant 80 mg PO d 2-3 Aprepitant 80 mg PO d 2-3 Dexamethasone 8 mg PO or IV Dexamethasone 8 mg PO or IV，d2-4d2-4 Lorazepam 0.
35、5-2 mg PO or IV or Lorazepam 0.5-2 mg PO or IV or舌下含服，舌下含服，q 4-6 hq 4-6 h 地塞米松地塞米松 8 8mg,po/iv,qd,mg,po/iv,qd,或或4 4mg,po/iv,bid (mg,po/iv,bid (首选）首选）5-5-HT3HT3受体拮抗剂单药口服或静脉受体拮抗剂单药口服或静脉 胃复安胃复安 0.5 0.5mg/kg,po/iv,q6h,mg/kg,po/iv,q6h,或或2020mg,qidmg,qid 苯海拉明苯海拉明 25-50 25-50mg,po/iv,q4-6hmg,po/iv,q4-6h低致吐
36、性化疗的止吐方案低致吐性化疗的止吐方案推荐以地塞米松或胃复安为主的方案：推荐以地塞米松或胃复安为主的方案：地塞米松地塞米松 12 mg/12 mg/日，日，PO or IV PO or IV 甲派氯丙嗪甲派氯丙嗪 10 mg 10 mg，PO or IV PO or IV，q4-6 h q4-6 h 胃复安胃复安 20-40 mg 20-40 mg，POPO，q 4-6 h;q 4-6 h;或或 1-2mg/kg 1-2mg/kg，IVIV，q 3-4 h q 3-4 h 苯海拉明苯海拉明 25-50 25-50 mg mg，PO or IVPO or IV，q 4-6 h q 4-6 h L
37、orazepam,0.5-2 mg Lorazepam,0.5-2 mg，PO or IV PO or IV，q 4-6 hq 4-6 h很低致吐性化疗的止吐方案 一般不推荐预防止吐药物一般不推荐预防止吐药物 如化疗后出现恶心如化疗后出现恶心/呕吐，推荐以地塞米松或胃复安胃呕吐，推荐以地塞米松或胃复安胃主的止吐方案主的止吐方案几个重要的原则几个重要的原则 目标是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予 对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期内均给予止吐关注。止吐药给药途径：口服，静脉、经肛门、肌注 口服与静脉给药同样有效，且更经济和安全 采用最大生物学效应的最小剂量 根
38、据药物的致吐性强弱同时结合病人的特点来选择制定方案 要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐 重视止吐药物的副作用预防顺铂所致的迟发性呕吐预防顺铂所致的迟发性呕吐:格拉司琼格拉司琼+地塞米松地塞米松 VS VS 地塞米松地塞米松 (随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照)N=619N=619例例;高剂量高剂量DDPDDP（69mg/m2)69mg/m2)预防急性呕吐方案：格拉司琼预防急性呕吐方案：格拉司琼+地塞米松地塞米松迟发性呕吐
39、，随机分为迟发性呕吐，随机分为 A A组组:格拉司琼：格拉司琼：1 1mg,PO,Bid mg,PO,Bid 地塞米松：地塞米松：8 8 mg,PO,Bid mg,PO,Bid B B组组:安慰剂：安慰剂：8 8 mg,PO,Bidmg,PO,Bid 地塞米松：地塞米松：8 8 mg,PO,Bidmg,PO,Bid结果：迟发性恶心结果：迟发性恶心/呕吐的完全控制率呕吐的完全控制率A A和和B B组分别为组分别为52.1%52.1%和和54.5%54.5%结论：格拉司琼联合地塞米松预防大剂量顺铂所致的迟发性呕吐不优结论：格拉司琼联合地塞米松预防大剂量顺铂所致的迟发性呕吐不优 于地塞米松单药于地塞
40、米松单药Ann Oncol.2019 Jun;9(6):661-6.二二 抗癌药物所致腹泻的处理抗癌药物所致腹泻的处理化疗相关腹泻的发生率药物/方案腹泻分度发生率5-FU iv bolus度12%5-FU iv bolus+IV CF所有 vs 度83%vs 37%5-FU civgtt度6-11%5-FU civ+IV CF度11%希罗达所有 vs 度48%vs 13%CPT-11（3周方案）所有 vs 度82%vs 32%FOLFIRI vs mIFL度13.9%vs 19%IFL vs IFL+avastin度25%vs 32%CapeIRI度47%FOLFOX vs XELOX度11%
41、vs 19%Paclitaxel 度17%J.A.Maroun et al.Current Oncol,2019,14(1):13-20化疗药物所致腹泻的一般处理原则化疗药物所致腹泻的一般处理原则 推荐的处理步骤和原则推荐的处理步骤和原则 治疗前评估治疗前评估 腹泻次数腹泻次数,严重程度严重程度,有无脱水有无脱水,发热发热,伴随用药和食物伴随用药和食物 非药物处理非药物处理:停用容易引起腹泻的食物和药物停用容易引起腹泻的食物和药物 奶制品奶制品 辛辣食品辛辣食品 饮酒饮酒 含咖啡因的食物含咖啡因的食物 高纤维素高纤维素 和高脂肪食物和高脂肪食物 通便药通便药 促胃肠动力药促胃肠动力药:胃复安胃
42、复安,西沙比利西沙比利 口服补液口服补液化疗药物所致腹泻的一般处理原则化疗药物所致腹泻的一般处理原则 J.C.O 2019,16:3169-3178针对腹泻的特异性治疗针对腹泻的特异性治疗 轻中度腹泻轻中度腹泻 标准易蒙停治疗标准易蒙停治疗:首剂首剂 4 4mg,mg,以后以后2 2mg,q4h,mg,q4h,或每次不成形便后或每次不成形便后 观察观察8-128-12小时小时,如腹泻未控制如腹泻未控制,可改用高剂量易蒙停可改用高剂量易蒙停.高剂量易蒙停高剂量易蒙停:首剂首剂 4 4mg,mg,以后以后2 2mg,q2h,mg,q2h,用药时间不超过用药时间不超过4848小时小时 重度腹泻重度腹
43、泻 奥曲肽奥曲肽 静脉补液静脉补液 抗菌素适应症抗菌素适应症开普拓所致腹泻的分类开普拓所致腹泻的分类 开普拓所致腹泻可分为：开普拓所致腹泻可分为：-早发性腹泻早发性腹泻-迟发性腹泻迟发性腹泻开普拓药品说明书开普拓药品说明书CPT-11CPT-11所致的迟发性腹泻所致的迟发性腹泻CPT-11CPT-11引起的腹泻引起的腹泻 急性腹泻急性腹泻:用药后用药后2424小时内出现小时内出现,发生率发生率9%9%由胆碱酯酶被抑制有关由胆碱酯酶被抑制有关 往往还伴有流泪往往还伴有流泪,多汗多汗,唾液分泌增加唾液分泌增加,视物视物 模糊模糊,腹痛腹痛 用阿托品处理有效用阿托品处理有效 迟发性腹泻迟发性腹泻:用
44、药用药2424小时后出现小时后出现 水样便水样便 发生率和严重程度与剂量和给药方案有关发生率和严重程度与剂量和给药方案有关 单次给药中位发生时间为用药后第单次给药中位发生时间为用药后第5 5天天,每周方案为第每周方案为第1111天天 每每3 3周周350350mg/mmg/m2 2,腹泻发生率腹泻发生率80-90%,80-90%,度占度占39%39%FOLFIRI vs IFL FOLFIRI vs IFL 的的3/43/4度腹泻发生率度腹泻发生率:14%:14%vs 25%vs 25%剂量限制性毒性剂量限制性毒性迟发性腹泻发生机制迟发性腹泻发生机制 CPT-11 SN-38 SN38-G S
45、N-38 CPT-11CPT-11进入体内被肝脏和周围组织的羧酸酯酶代谢成活性产进入体内被肝脏和周围组织的羧酸酯酶代谢成活性产物物SN-38SN-38 SN-38SN-38在肝脏被肝在肝脏被肝UGT1A1UGT1A1酶经葡萄苷酸化成酶经葡萄苷酸化成SN-38GSN-38G SN-38GSN-38G随胆汁排入肠道，经肠道细菌的随胆汁排入肠道，经肠道细菌的-糖苷酶作用又变成糖苷酶作用又变成的的SN-38SN-38 部分部分CPT-11CPT-11直接在小肠被羧酸酯酶代谢成直接在小肠被羧酸酯酶代谢成SN-38SN-38肠道细菌的肠道细菌的 -糖苷酶糖苷酶肝脏肝脏UGT1A1Michael M,et
46、al.J Clin Oncol.2019;22(21):4410-4417肝脏和周围肝脏和周围组织羧酸酯组织羧酸酯酶酶肠上皮细胞内的肠上皮细胞内的羧酸酯酶羧酸酯酶(CE)30%以原形排入肠道以原形排入肠道UGT1A:尿苷二磷酸葡糖苷转移酶尿苷二磷酸葡糖苷转移酶1ACPT-11CPT-11所致迟发性腹泻的机理所致迟发性腹泻的机理CPT-11CPT-11引起腹泻的主要机理引起腹泻的主要机理 活性代谢产物活性代谢产物 SN-38SN-38 对小肠局部的损伤对小肠局部的损伤 小肠过度分泌和渗出小肠过度分泌和渗出CPT-11CPT-11通过两种途径在肠道转化为通过两种途径在肠道转化为 SN-38SN-3
47、8 CPT-11 30%CPT-11 30%以原药形式从胆道排泄以原药形式从胆道排泄,在小肠上皮细胞的在小肠上皮细胞的CECE作用下转化为作用下转化为有活性的有活性的SN-38SN-38 CPT-11CPT-11原药在肝脏经原药在肝脏经CECE转化为转化为 SN-38 SN-38 SN-38 SN-38 在肝脏经在肝脏经UDP-GTUDP-GT系统解毒代谢为无活性的系统解毒代谢为无活性的 SN-38GSN-38G SN-38G SN-38G经胆道分泌入小肠经胆道分泌入小肠,部分经粪便排泄部分经粪便排泄,部分在部分在肠道细菌分泌的肠道细菌分泌的B-B-葡葡萄糖醛酸酶萄糖醛酸酶的作用下又转化为的作
48、用下又转化为 SN-38SN-38CE:羧酸酯酶羧酸酯酶SN-38SN-38对小肠的局部作用对小肠的局部作用局部血管扩张局部血管扩张小肠急性炎性反应小肠急性炎性反应上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性:回吸收功能回吸收功能杯状细胞肥大杯状细胞肥大:黏液分泌增加黏液分泌增加肠道局部肠道局部 COX2 COX2 和和 PGE2PGE2浓度增加浓度增加Internal use only UGT1A1酶与CPT-11代谢UGT1A:尿苷二磷酸葡糖苷转移酶尿苷二磷酸葡糖苷转移酶1Au UGTs:一类细胞跨膜蛋白，主要存在于肝脏。一类细胞跨膜蛋白，主要存在于肝脏。主要功能：主要功能：催化多种可溶性脂质葡糖醛酸
49、催化多种可溶性脂质葡糖醛酸 化，增加底物的极性，使其更好的被从体化，增加底物的极性，使其更好的被从体 内清除内清除u UGT1A1:是伊立替康代谢解毒过程中的关键酶。是伊立替康代谢解毒过程中的关键酶。u UGT1A1的编码基因位于染色体的编码基因位于染色体2q37上。上。UGT1A1酶基因多态性 vs 酶活性 u UGT1A1酶基因启动子的不典型酶基因启动子的不典型TATA盒区具有一定的多态性，包括：盒区具有一定的多态性，包括：野生型野生型UGT1A1(6/6)杂合变异型杂合变异型 UGT1A1(6/7)纯合变异型纯合变异型 UGT1A1(7/7）u UGT1A1酶的活性受其基因多态性影响：酶
50、的活性受其基因多态性影响：UGT1A1(6/6)UGT1A1(6/7)UGT1A1(7/7）UGT1A1 基因型与酶活性的关系u SN-38葡萄糖醛酸化效率在基因型为纯合变异型7/7和杂合变异型子 6/7时比野生基因型6/6明显降低，分别减少50，25。u 各种亚型的活性最大与最小的相差17倍。oestradiol-3-glucuronide:(E3G)Pharmacogenetics.2000 Nov;10(8):727-39.荟萃分析：荟萃分析：UGT1A1 UGT1A1基因型与基因型与CPT-11CPT-11所致腹泻的关系所致腹泻的关系u在高加索及亚洲人群在高加索及亚洲人群中都有相关性中
