1、骨四病区：王娇骨四病区：王娇人工全膝关节置换术术后疼痛原人工全膝关节置换术术后疼痛原因分析及处理对策因分析及处理对策 背 景vTKA术后约60的患者有重度疼痛，30有中度疼痛v疼痛运动能力下降关节粘连v疼痛血小板黏附性增高、血流速减慢下肢深静脉血栓形成 原因 处理原因1、手术切口局部的炎症反应2、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉 的损伤、神经的损伤）3、疼痛阈值下降4、术后功能锻炼5、胫骨髓腔内压力的改变1、手术切口局部的炎症反应纤维膜离子通透性改变疼痛的强度和持续时间炎性介质激肽类、5-羟色胺 组胺等直接或间接感觉纤维的代谢和兴奋性止血带的原因血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤2、术中止血带的
2、使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤）2.1血管内皮CoX-2、PGs炎性介质表达血管内皮损伤氧自由基释放炎症介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞粘附分子520min内增加2.2肌肉损伤缺血、充血股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤2.3神经损伤 神经：神经周围微血管：止血带压力缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性3、疼痛阈值下降“痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应产生疼痛反应3、疼痛阈值下降痛觉致敏痛觉致敏传入感觉神经传入感觉神经元痛阈降低元痛阈
3、降低4、功能锻炼功能锻炼功能锻炼t手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。5、胫骨髓腔压力改变 胫骨髓腔压力改变v超前镇痛v缩短止血带使用时间、降低止血带的压力v鸡尾酒疗法（Cocktail）v连续性股神经阻滞（CPB）v冰敷患肢v采用微创手术超前镇痛v1913年，Crile提出超前镇痛的概念v塞来昔布:一种高选择性的COX-2 抑制剂（抑制外周 PGs的活性，阻断了初级的疼痛刺激因子的生成,明显地降低外周敏感化和中枢敏感化）v林焱斌等提出了明确的推荐用药方案：术前3天开始:塞
4、来昔布200mg（bid)术后禁食期内:可配合应用阿片类药物 禁食期过后:首剂量400mg,随后200mg(bid),可持续68周，以利于术后逐步开展膝关节功能锻炼连续性股神经阻滞（CPB）优点缓解患肢的静息痛和运动痛缺点需要大剂量麻醉剂感染血肿合理使用止血带v缩短使用止血带时间：v降低止血带的压力：神经肌肉损伤时间、压力LOP190mmHg 时加80mmHg，儿童患者加50mmHg肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力鸡尾酒疗法v1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指
5、通过三种或三种以上药物联合地使用鸡尾酒疗法罗哌卡因罗哌卡因 100mg吗啡吗啡 5mg复方倍他米松复方倍他米松 7mg庆大霉素庆大霉素 16万单位万单位生理盐水生理盐水 20ml 后关节囊、后关节囊、MCL、LCL 20ml 股四头肌、髌下脂肪垫股四头肌、髌下脂肪垫 20ml 其余部分关节囊、皮下其余部分关节囊、皮下60ml冰敷患肢 麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛;减轻局部肿胀展望 微创手术（使用可能最小可能最小的切口达到所需最大所需最大的显露）2011 COA1、超前镇痛（洛索洛芬钠、氟比洛芬钠）2、鸡尾酒疗法（肾上腺素200mg、酮洛酸1ml、头孢）3、冰敷4、镇痛泵（PCEA、PCA）5、电针疗法6、关节腔持续镇痛泵 谢谢大家谢谢大家
