1、规范是质量的保证规范是质量的保证病历缺陷分析及省住院病历评分表病历缺陷分析及省住院病历评分表06版注解版注解 台州医院质改部胡克蓉台州医院质改部胡克蓉基本情况 等级医院评审以来，许多医院对病案质等级医院评审以来，许多医院对病案质量的管理上了一个台阶，从整体情况看，量的管理上了一个台阶，从整体情况看，病案质量有了明显提高。但存在着各医病案质量有了明显提高。但存在着各医院、各科室及个人间的差异。离甲级病院、各科室及个人间的差异。离甲级病历达到历达到90%90%以上要求还有一段距离。以上要求还有一段距离。根据浙江省住院病历评分表中的要求，根据浙江省住院病历评分表中的要求，结合病案质量中的共性、个性问
2、题的信结合病案质量中的共性、个性问题的信息反馈，分析注解如下息反馈，分析注解如下:首页（首页（2分）分）反映医疗信息，要求各项目填写完整、反映医疗信息，要求各项目填写完整、正确、规范。一处不符合要扣正确、规范。一处不符合要扣0.5分，分，药敏不填扣药敏不填扣1分。分。缺项缺项 身份证身份证 入出院时间入出院时间 入院情况入院情况 手术操作项手术操作项 输血品种输血品种 病理诊断病理诊断 查房的住院、主治医师、主任医师名查房的住院、主治医师、主任医师名 质控医师名字质控医师名字 错项错项 上述项目内容填错上述项目内容填错 无内容的项目用无内容的项目用“无无”或用或用“/”/”(应该用应该用“”表
3、示表示)过敏药物用过敏药物用“”(”(应该用应该用“未发未发现现”)住院医师非经管医师住院医师非经管医师 不完整不完整 诊断诊断肿瘤缺病理等肿瘤缺病理等 缺修正及补充缺修正及补充 损伤原因损伤原因-只写车祸只写车祸 从高处跌下等从高处跌下等 缺车祸种类、跌下的高度缺车祸种类、跌下的高度 点评 首页中各项目首页中各项目 应填写完整、正确、规范应填写完整、正确、规范 由经管及主治医师负责完成由经管及主治医师负责完成一般项目（一般项目（1分）分）姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写扣或错写扣1 1分。分。姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致地
4、址应详细，应有市、（县、区、街道）地址应详细，应有市、（县、区、街道）写到几号几室；乡镇写到村写到几号几室；乡镇写到村病史病史1、主诉（主诉（2 2分）分）主诉超过主诉超过2020个字扣个字扣0.50.5分分体征代主诉，而在病史中发现体征代主诉，而在病史中发现 有症状扣有症状扣1 1分分一般诊断名不写入主诉，否则扣一般诊断名不写入主诉，否则扣1 1分分 但无临床表现、体检发现可免扣但无临床表现、体检发现可免扣已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症已手术确诊、同一疾病再次入院，若无症状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须状、体征，诊断名可写入主诉，同时必须有入院目的，如无扣有入院目的，如无扣0.50
5、.5分分症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述症状持续时间较长的慢性疾病无近况描述扣扣0.50.5分分时间不正确扣时间不正确扣0.50.5分分 主诉主诉 缺症状缺症状 缺近况缺近况 不正确不正确 车祸致伤头、胸部车祸致伤头、胸部2.52.5小时小时 点评点评 主诉要求用简炼的文字主诉要求用简炼的文字 准确表达所患疾病的特征准确表达所患疾病的特征 一个好的主诉可以反映疾病本质一个好的主诉可以反映疾病本质 由主诉可大体上知道该病的诊断由主诉可大体上知道该病的诊断 2 2、现病史（现病史（1212分）分）时间不准、无诱因各扣时间不准、无诱因各扣0.50.5分分 主症描述不详细主症描述不详细 如小肠破裂
6、坏死病例如小肠破裂坏死病例 缺腹痛部位缺腹痛部位 扣扣1 1分分 疼痛性质扣疼痛性质扣1 1分分 程度及时间等各扣程度及时间等各扣1 1分分 及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣及是否伴随畏寒、发热、拒按等扣1 1分分 鉴别症状不全面扣鉴别症状不全面扣1 1分分 缺疾病发展经过扣缺疾病发展经过扣1 1分分 缺诊治内容扣缺诊治内容扣1.51.5分分 缺门诊诊断扣缺门诊诊断扣0.50.5分分 缺同时治疗的疾病扣缺同时治疗的疾病扣1.51.5分分 点评点评 现病史是病史中的主体部分现病史是病史中的主体部分 它记述疾病从起病就诊时它记述疾病从起病就诊时 疾病的发生、发展疾病的发生、发展 及其变化经过及诊治情
7、况及其变化经过及诊治情况 是入院记录的是入院记录的核心部分核心部分3、既往、个人、家族史（既往、个人、家族史（6分）分）药物过敏史必问缺扣药物过敏史必问缺扣2分分 与首页不一致扣与首页不一致扣1分分 无药物，只写过敏史扣无药物，只写过敏史扣0.5分分婚育史不全扣婚育史不全扣0.5分分父母健康状况必问父母健康状况必问 死亡应写出死因缺扣死亡应写出死因缺扣0.5分分4、体格检查（体格检查（9 9分）分）项目填写完整、正确项目填写完整、正确 2 2分分与该病症鉴别诊断有关的与该病症鉴别诊断有关的 体检项目充分体检项目充分 3 3分分专科检查要全面正确专科检查要全面正确 4 4分分 体格检查体格检查
8、缺相应医学术语缺相应医学术语 心音、肋间隙、肠鸣音、心音、肋间隙、肠鸣音、肌张力、膝腱反射写正常肌张力、膝腱反射写正常 体检项目错写体检项目错写 体位（自由、自如、抱位、平卧等）体位（自由、自如、抱位、平卧等）病容（正常、一般、安静、平静、自病容（正常、一般、安静、平静、自 如、自然等）如、自然等）心音（无异常、响、中等、清、无）心音（无异常、响、中等、清、无）腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、腹壁紧张度（正常、中等、松、轻、适中、紧）适中、紧）肌张力（中等、无亢进）肌张力（中等、无亢进）肠鸣音（存、无增强、无减弱）肠鸣音（存、无增强、无减弱）神志不清（未写出不清的程度）神志不清（未写出不清的程
9、度）缺项缺项 缺体温、脉搏、呼吸缺体温、脉搏、呼吸 缺瞳孔大小、部位缺瞳孔大小、部位 缺体重、身高缺体重、身高 专科检查专科检查 缺完整记录缺完整记录 包括各专科的包括各专科的 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 体检内容扣体检内容扣1-21-2分分 内外科缺体表、腹痛、肿块图示扣外科缺体表、腹痛、肿块图示扣0.50.5分分 肿瘤缺区域淋巴结描述扣肿瘤缺区域淋巴结描述扣1 1分分 遗漏与疾病有关的次要体征扣遗漏与疾病有关的次要体征扣0.5-10.5-1分分 如出血后中度以上的贫血体征如出血后中度以上的贫血体征 脑出血、脑梗塞的高血压记录脑出血、脑梗塞的高血压记录 缺阴性鉴别体征扣缺阴性鉴别
10、体征扣1.5-31.5-3分分 如胃癌锁骨上淋巴结如胃癌锁骨上淋巴结 斜疝斜疝的透光试验等透光试验等 点评点评 体格检查是临床医师的体格检查是临床医师的 基本功之一基本功之一 对于阳性体征应详细记录对于阳性体征应详细记录 对于鉴别阴性体征也应记录对于鉴别阴性体征也应记录 5、诊断（诊断（4 4分）分）缺缺修正诊断修正诊断 凡是待查、打？或是完全不同的诊断凡是待查、打？或是完全不同的诊断 缺缺补充诊断补充诊断（本病及非本病）（本病及非本病）如肝性脑病、脂肪肝、胆囊结石等如肝性脑病、脂肪肝、胆囊结石等 各扣各扣0.50.5分分 诊断不完整诊断不完整 如癌症诊断缺病理、病期如癌症诊断缺病理、病期 糖
11、尿病、呼吸衰竭的类型糖尿病、呼吸衰竭的类型 脑出血部位等脑出血部位等 诊断主次不分明诊断主次不分明 如急性腹膜炎如急性腹膜炎 空肠、乙状结肠破裂（主诊）空肠、乙状结肠破裂（主诊）冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病 急性心肌梗塞（主诊）急性心肌梗塞（主诊）门诊与出院诊断不符合门诊与出院诊断不符合 入院与出院诊断不符合入院与出院诊断不符合 术前与术后诊断不符合术前与术后诊断不符合 临床与病理诊断不符合临床与病理诊断不符合 各扣各扣0.50.5分分诊断使用不通用的中文与英文简称扣诊断使用不通用的中文与英文简称扣1 1分分 点评点评 诊断需用病名诊断需用病名 不可用症状或体征待查代替，扣不可用症
12、状或体征待查代替，扣2 2分分 若一时诊断未明若一时诊断未明 可书写某症状（体征）可书写某症状（体征）原因（性质）待查原因（性质）待查 其后列出最大可能的其后列出最大可能的3 3个诊断病名个诊断病名 若出院诊断未明仍为待查若出院诊断未明仍为待查 必须经科室疑难病例讨论或探查手术必须经科室疑难病例讨论或探查手术 仍不能确诊者可不扣分仍不能确诊者可不扣分 入院若有多个诊断入院若有多个诊断 应每一个诊断列为一行应每一个诊断列为一行 并加以排序并加以排序 注意注意 正确诊断正确诊断 规范诊断规范诊断 完整诊断完整诊断病程记录病程记录 1 1、首次病程记录（首次病程记录（5 5分）分）病史小结重点不突出
13、，电子病历病史小结重点不突出，电子病历 大块粘贴或内容太大块粘贴或内容太 简单扣简单扣0.5-10.5-1分分 缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊 娠及同病再次入院者可免写）扣娠及同病再次入院者可免写）扣0.5-10.5-1分分 缺具体的辅助检查及治疗内容各扣缺具体的辅助检查及治疗内容各扣0.50.5分分 （内科重要药物、外科手术方案）（内科重要药物、外科手术方案）首程书写内容与入院记录首程书写内容与入院记录 有严重不一致扣有严重不一致扣1 1分分非职业资格医师书写扣非职业资格医师书写扣5 5分分入院入院8 8小时内完成，若无扣小时内完成，若无扣1 1分分 点评点评 由接
14、诊的经管医师在患者入院后由接诊的经管医师在患者入院后 8小时内小时内完成完成 高度概括病情特点，重点突出高度概括病情特点，重点突出 对上述资料作初步分析对上述资料作初步分析 提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据 为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划者病情实际需要作出诊疗计划 诊疗计划是首次录中的诊疗计划是首次录中的一个重要内容一个重要内容 由经管医师完成由经管医师完成 并由主治医师修改、签名并由主治医师修改、签名 在诊断方面在诊断方面 列出需要进行的检查项目列出需要进行的检查项目 名称和大约实施日期名称和
15、大约实施日期 （一般按从常规到特殊（一般按从常规到特殊 从易到难的次序列出）从易到难的次序列出）在治疗方面在治疗方面 制定出治疗（手术）方案制定出治疗（手术）方案 写出重要药名、剂量、用法写出重要药名、剂量、用法 2、病程记录（病程记录（1212分）分）（1 1）、病情记录及病情变化动态记录）、病情记录及病情变化动态记录 扣扣0.5-10.5-1分分 如：血压、血糖如：血压、血糖 发热、皮疹发热、皮疹 腹水、浮肿腹水、浮肿 肺部罗音等肺部罗音等 （2 2）、缺重要辅助检查内容记录分析）、缺重要辅助检查内容记录分析 （包括阳性、阴性结果）扣（包括阳性、阴性结果）扣0.5-10.5-1分分 缺重要
16、治疗内容记录扣缺重要治疗内容记录扣1 1分分 缺病理报告记录扣缺病理报告记录扣1 1分（无报告分（无报告 应说明原因）有记录无分析扣应说明原因）有记录无分析扣0.50.5分分 缺会诊结果记录扣缺会诊结果记录扣0.50.5分会诊单分会诊单 内容不规范扣内容不规范扣1 1分分（3）、）、病程录中缺病情记录及诊断依据分析病程录中缺病情记录及诊断依据分析 扣扣1-21-2分分 、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病 缺症状、体征记录缺症状、体征记录 诊断依据缺分析诊断依据缺分析 、内科主任多次查房分析为胰腺癌内科主任多次查房分析为胰腺癌 出院诊断却为慢性胰腺炎出院诊断却为慢性胰腺
17、炎 病程中缺记录分析病程中缺记录分析 、心内科胸闷原因缺分析心内科胸闷原因缺分析 是否排除心源性胸闷是否排除心源性胸闷 到出院胸闷原因仍不明确到出院胸闷原因仍不明确 缺科室讨论缺科室讨论 、骨科病程记录全部记录骨科病程记录全部记录“化脓性化脓性 关节炎关节炎”但手术中未发现化脓性病灶但手术中未发现化脓性病灶 各种检查也无感染征象各种检查也无感染征象 缺缺“化脓性关节炎化脓性关节炎”的诊断依据的诊断依据 属诊断错误属诊断错误 、心内科仅凭心电图诊断心内科仅凭心电图诊断 为为“肥厚性心肌病肥厚性心肌病”缺临床症状、体征缺临床症状、体征 缺诊断依据缺诊断依据 、神经内科对头晕原因神经内科对头晕原因
18、是椎基底动脉供血不足是椎基底动脉供血不足 还是脑梗塞引起还是脑梗塞引起 缺分析缺分析 、小儿科患儿黄疸入院一周小儿科患儿黄疸入院一周 病因不明确缺分析讨论病因不明确缺分析讨论 、小儿科患儿血小板减少、小儿科患儿血小板减少 （考虑病毒感染）（考虑病毒感染）与同时存在的手足口病与同时存在的手足口病 （病毒感染）（病毒感染）的关系缺分析的关系缺分析 、妇产科对双侧输卵管严重感染妇产科对双侧输卵管严重感染 病程中缺病因分析病程中缺病因分析 缺严重感染缺严重感染 程度的记录程度的记录 、小儿科患儿进行蓝光照射小儿科患儿进行蓝光照射 病程中缺照射治疗的适应症病程中缺照射治疗的适应症 黄疸程度、胆红素浓度的
19、记录黄疸程度、胆红素浓度的记录 点评点评 病情及诊断依据分析病情及诊断依据分析 是病程记录中的精华是病程记录中的精华 体现一个医师的医疗水平体现一个医师的医疗水平 和对患者极端负责的态度和对患者极端负责的态度 （4 4）、）、上级医师查房记录（上级医师查房记录（7 7分）分）缺陷缺陷、查房内容记录不规范、查房内容记录不规范 缺诊断、缺诊断、鉴别诊断内容鉴别诊断内容 或内容不完整扣或内容不完整扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、缺针对患者情况、缺针对患者情况 的治疗指导扣的治疗指导扣0.5-10.5-1分分 如如 药物的选择药物的选择 手术方案制定手术方案制定 及注意事项及注意事项 缺陷缺陷、
20、对疑难、危重、对疑难、危重 诊断不明患者诊断不明患者 缺病情分析缺病情分析 诊断途径诊断途径 及治疗指导扣及治疗指导扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、术后查房、术后查房 缺对诊断、手术方式的评估缺对诊断、手术方式的评估 及术后观察、注意事项及术后观察、注意事项 扣扣0.5-10.5-1分分 缺陷缺陷、缺主治医师、缺主治医师 在患者入院在患者入院4848小时内查房记录小时内查房记录 扣扣1 1分分缺陷缺陷、内科缺每周一次副高以上医师内科缺每周一次副高以上医师 （或科主任）查房（或科主任）查房 （危重者每周二次）扣（危重者每周二次）扣1 1分分 外科缺主任术前、术后（主刀医师外科缺主任术前、术
21、后（主刀医师4848小时内）查房小时内）查房 （急诊术前可免）各扣（急诊术前可免）各扣1 1分分缺陷缺陷、上级医师查房记录未标示或未签名上级医师查房记录未标示或未签名（7272小时内）扣小时内）扣0.50.5分，扣到分，扣到1.51.5分止分止上级医师签名如为他人代签上级医师签名如为他人代签发现一次扣发现一次扣0.50.5分分 （5）、）、术后首次病程记录缺陷术后首次病程记录缺陷 记录不完整记录不完整缺术中病灶（术中所见）缺术中病灶（术中所见）扣扣0.5-10.5-1分分 术后诊断、术后治疗术后诊断、术后治疗 术后患者回病房情况及观察内容术后患者回病房情况及观察内容 不要重复手术过程不要重复手
22、术过程 要求术者或第一助手书写要求术者或第一助手书写 （6）、）、诊疗知情谈话记录（诊疗知情谈话记录（11 11分）分）缺陷缺陷、内科、非手术患者、内科、非手术患者 在入院在入院7272小时内谈话记录小时内谈话记录 缺入院后病情、诊断治疗、可能的危缺入院后病情、诊断治疗、可能的危 险因素及防范措施等告知险因素及防范措施等告知若无谈话扣若无谈话扣5 5分、内容不完整起扣分为分、内容不完整起扣分为1 1分分诊疗知情谈话应注意诊疗知情谈话应注意、特殊检查、治疗同意记录符合规范、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详（适应症、并发症及风险、防范措施详细）为细）为6 6分。缺一
23、项扣分。缺一项扣1.51.5分；有数项检分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣查治疗（包括输血）按单项扣、诊断、治疗修改，病情变化加重、诊断、治疗修改，病情变化加重 特殊用药及出现严重药物毒副反应特殊用药及出现严重药物毒副反应 等情况时等情况时 病危者病危者3 3天后、转科者天后、转科者 无知情同意记录扣无知情同意记录扣3 3分分、7272小时及术前知情同意记录小时及术前知情同意记录用特殊检查、治疗同意记录代替用特殊检查、治疗同意记录代替扣扣3 3分分、用主任查房记录代替知情谈话录、用主任查房记录代替知情谈话录或二者混合书写，作无知情谈话或二者混合书写，作无知情谈话扣扣5 5分分 缺陷缺陷、术
24、前谈话（手术同意书）、术前谈话（手术同意书）表格内容有遗漏表格内容有遗漏 缺简要病情、术前诊断、手术指征缺简要病情、术前诊断、手术指征 手术方式手术方式 、缺手术审批医师签名、缺手术审批医师签名 缺主刀医师签名缺主刀医师签名 缺医师、患者（方）签日期缺医师、患者（方）签日期 每缺一项扣每缺一项扣0.5-10.5-1分分术前准备术前准备 遗漏患者基础疾病的治疗遗漏患者基础疾病的治疗 如降压、降糖、抗心律失常等如降压、降糖、抗心律失常等 各种内置物品种的准备各种内置物品种的准备 不完整扣不完整扣0.50.5分分防范措施内容不完整防范措施内容不完整 从麻醉意外、操作过程从麻醉意外、操作过程 术中意外
25、、手术方式的改变术中意外、手术方式的改变 等方面的措施等方面的措施 扣扣0.5-1分分 缺陷缺陷、术后谈话记录、术后谈话记录 记录不完整记录不完整术中病灶（术中所见）、术中病灶（术中所见）、扣扣0.5-10.5-1分分 术后诊断、术后治疗术后诊断、术后治疗 术后可能的并发症术后可能的并发症 及防范措施及防范措施 要求术者或第一助手书写要求术者或第一助手书写 医师、患者（方）签名医师、患者（方）签名 缺陷缺陷、缺告知书、授权书、缺告知书、授权书 或内容填写不完整或内容填写不完整 缺扣缺扣1 1分、不规范扣分、不规范扣0.50.5分分缺陷缺陷、麻醉同意书麻醉同意书 麻醉方法不明确扣麻醉方法不明确扣
26、1 1分分 点评点评 诊疗知情谈话诊疗知情谈话 是要医师增强自我保护意识是要医师增强自我保护意识 应懂法用法应懂法用法 患者有权知道病情患者有权知道病情 有权提出自己的想法有权提出自己的想法 培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧培养耐心倾听，掌握医患沟通技巧（）、（）、手术和操作记录手术和操作记录缺陷缺陷、手术记录客观正确为分、手术记录客观正确为分缺手术方式缺手术方式缺术中所见、范围与周围组织的关系缺术中所见、范围与周围组织的关系缺手术经过缺手术经过扣扣.-分分缺陷缺陷 、手术记录缺主刀医师签名手术记录缺主刀医师签名包括他人代签名包括他人代签名扣分扣分手术同意书缺主刀医师签名手术同意书缺主刀医师签名
27、扣扣.分分缺陷缺陷 、有创操作、有创操作 应记录操作过程应记录操作过程 及操作者名字无扣分，及操作者名字无扣分，内容不规范扣分内容不规范扣分缺陷缺陷、书写内置物位置不明确、书写内置物位置不明确、术前谈话未记明选择的类型扣分、术前谈话未记明选择的类型扣分、手术记录中缺内置物厂家、类型、手术记录中缺内置物厂家、类型、数量扣分数量扣分、无粘贴合格证、编号标识扣分、无粘贴合格证、编号标识扣分 （8 8）、）、抗生素、药物（抗生素、药物（1313分）分）、选用、更换抗生素缺应用依据、选用、更换抗生素缺应用依据 不符合扣不符合扣2 2分分 、缺抗生素剂量、用法记录扣、缺抗生素剂量、用法记录扣1 1分分 、
28、缺有样必采扣、缺有样必采扣2 2分分 、二、三线抗生素缺相应医师签名、二、三线抗生素缺相应医师签名 扣扣2 2分分 、选用、更换二、三线抗生素不符合选用、更换二、三线抗生素不符合 省规范要求扣省规范要求扣2 2分分 、术前、术前3030分钟缺用抗生素扣分钟缺用抗生素扣1 1分分 、术后抗生素使用、术后抗生素使用223 3天缺理由天缺理由 扣扣2 2分分 、出院带药缺理由扣、出院带药缺理由扣1 1分分、应采取治疗措施未到位、应采取治疗措施未到位 又未说明原因扣又未说明原因扣2 2分分、药物应用不合理扣、药物应用不合理扣3 3分分、重要药物无记录扣、重要药物无记录扣2 2分分 有记录无剂量、用法扣
29、有记录无剂量、用法扣0.50.5分分、治疗效果无记录扣、治疗效果无记录扣1 1分分 不明确扣不明确扣0.50.5分分、缺药物严重不良反应记录、无处理、缺药物严重不良反应记录、无处理 扣扣2 2分分、缺癌症患者综合治疗如是否放疗、缺癌症患者综合治疗如是否放疗 化疗，记录不具体扣化疗，记录不具体扣2 2分分、诊疗检查合理为、诊疗检查合理为2 2分，重复不必要分，重复不必要 检查未说明原因一项扣检查未说明原因一项扣1 1分分 点评点评 病程记录是住院病历中病程记录是住院病历中最重要部分之一最重要部分之一 内容非常丰富内容非常丰富 包括病情变化、诊断依据分析记录，进包括病情变化、诊断依据分析记录，进一
30、步诊疗意见、上级医师查房记录，各一步诊疗意见、上级医师查房记录，各种讨论及操作记录、各种辅检、病理、种讨论及操作记录、各种辅检、病理、会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转会诊记录、各种病情谈话记录、抢救转科出院记录等科出院记录等 （9 9）、）、出院记录出院记录 （4 4分）分）、出院时缺全身、出院时缺全身 和和/或局部情况或局部情况 或记录简单各扣或记录简单各扣1 1分分 、辅检内容记录简单、辅检内容记录简单 缺与住院疾病有关的阴性结果缺与住院疾病有关的阴性结果 缺与住院疾病无关的阳性结果缺与住院疾病无关的阳性结果 缺病理记录缺病理记录 各扣各扣0.50.5分分 、治疗内容简单、治疗内容简单
31、缺重要药物名称记录缺重要药物名称记录 缺抗菌素记录缺抗菌素记录 缺放、化疗内容记录缺放、化疗内容记录 各扣各扣0.50.5分分 、缺首次随访、缺首次随访 日期及内容日期及内容 扣扣0.50.5分分、缺告知出院后的饮食、缺告知出院后的饮食 运动、治疗等注意事项运动、治疗等注意事项 如：何时来院进行化疗、放疗如：何时来院进行化疗、放疗 何时来院看病理报告单等何时来院看病理报告单等 扣扣0.50.5分分 缺缺带药或不带药记录带药或不带药记录 缺带多种药物该如何服用缺带多种药物该如何服用 对副作用大的药物如激素对副作用大的药物如激素 抗结核药等使用的注意事项抗结核药等使用的注意事项 各扣各扣0.50.
32、5分分 点评 出院记录是患者住院诊疗经过的小结 便于以后复诊时参考 要求书写内容完整准确 对出院后的康复进行具体指导 3 3、医嘱医嘱 （1 1）、涂改医嘱）、涂改医嘱 医嘱下达的日期医嘱下达的日期 药名、剂量、用法药名、剂量、用法 （2 2）、医嘱取消缺签名）、医嘱取消缺签名 （3 3）、医嘱书写后缺签名）、医嘱书写后缺签名 （4 4）、铅笔医嘱）、铅笔医嘱 或医嘱留有铅笔痕迹或医嘱留有铅笔痕迹 （5 5）、遗漏医嘱如手术名称）、遗漏医嘱如手术名称 （6 6）、医嘱内容不完整）、医嘱内容不完整 如临时医嘱给患者服用的药物如临时医嘱给患者服用的药物 应写出剂量、用法应写出剂量、用法 及标明及标明“自用自用”上述内容各扣上述内容各扣0.50.5分分书写基本要求（书写基本要求（8分）分）书写字体潦草书写字体潦草 扣扣1-21-2分，潦草看不懂则分，潦草看不懂则 重扣重扣 医师签名潦草扣医师签名潦草扣1 1分分 病历中、医嘱中有粘贴一处扣病历中、医嘱中有粘贴一处扣1 1分分 字体涂改扣字体涂改扣2 2分，重要部位则重扣分，重要部位则重扣1010分分 缺页码、病历排序不规范扣缺页码、病历排序不规范扣0.50.5分分
